091.心悸的诊断与治疗

心悸的诊断与治疗演讲人2024-08-09目录01.概念03.临床表现05.问诊要点02.病因与发生机制04.伴随症状06.急诊诊治07.常见的心律失常的处理概念01Introduction

心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。不仅存在于心血管疾病，还可存在于其他系统疾病病因的进展和发作、病人自身的注意力、某些医源性因素心率加快时心率缓慢时心脏跳动不适心脏搏动有力心悸时心率：可快、可慢、可正常心律：可齐、可不齐一、概念病因01心悸生理性心脏搏动增强剧烈运动、精神过度紧张饮酒、浓茶、咖啡之后应用某些作用于传出神经系统的药物之后妊娠病理性二、病因病理性心悸更年期综合征心脏搏动增强accordingtoyourneedtodrawthetextboxsizeβ-受体亢进综合症心脏神经官能症accordingtoyourneedtodrawthetextboxsize心律失常accordingtoyourneedtodrawthetextboxsize心力衰竭accordingtoyourneedtodrawthetextboxsize二、病因心脏搏动增强心律失常心力衰竭心脏神经官能症β-受体亢进综合症更年期综合征其他心室肥大其他疾病病理性高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、室间隔缺损(增加心肌负荷)缺乏维生素B1（小动脉扩张，外周阻力减小，回心血量增多，心脏工作量增加）01020304甲状腺功能亢进（基础代谢率升高、交感神经兴奋）贫血（血液携氧减少，加快心率提高心排量代偿）发热（基础代谢率升高，心率加快，心排量增加）低血糖症、嗜铬细胞瘤（肾上腺素释放增多）二、病因心脏搏动增强心律失常心力衰竭心脏神经官能症β-受体亢进综合症更年期综合征其他心动过速心动过缓其他病理性窦性心动过速、阵发性室上性心动过速等心率缓慢，心室充分充盈，搏动强而有力高度房室传导阻滞、窦性心动过缓等心跳不规则或有间歇期前收缩、心房扑动或颤动二、病因心脏搏动增强心律失常心力衰竭心脏神经官能症β-受体亢进综合症更年期综合征其他各种原因引起的心力衰竭均可出现心悸病理性二、病因心脏搏动增强心律失常心力衰竭心脏神经官能症β-受体亢进综合症更年期综合征其他由于自主神经功能紊乱引起多见于青年女性焦虑、情绪激动等情况下更易发生心脏不发生器质性病变病理性二、病因心脏搏动增强心律失常心力衰竭心脏神经官能症β-受体亢进综合症更年期综合征其他由于自主神经功能紊乱引起情绪激动等情况下更易发生发作时可探测到心电图改变心脏改变为功能性，应用普洛萘尔后心电图改变可恢复病理性二、病因心脏搏动增强心律失常心力衰竭心脏神经官能症β-受体亢进综合症更年期综合征其他女性绝经期前后出现的一系列内分泌与自主神经功能紊乱症状病理性二、病因心脏搏动增强心律失常心力衰竭心脏神经官能症β-受体亢进综合症更年期综合征其他大量胸腔积液（影响心脏搏动）高原病（缺氧，心排量增加代偿）胆心综合征（胆心反射）病理性二、病因发生机制03心脏活动过度是心悸发生基础与心率、心律、心肌收缩力、心搏出量密切相关心动过速：心室肌与心瓣膜紧张度突然增加心动过缓：心室充盈增加，心肌收缩力增强期前收缩：一个较长的间歇后心室强有力的收缩1.心室肥大——心肌收缩力增强——心脏搏动增强2.代谢增强或交感神经兴奋——心率加快——心率加快无器质性病变，由自主神经功能紊乱引起。焦虑，紧张，情绪激动，注意力集中时易诱发1.心力衰竭——交感神经兴奋——去甲肾上腺素分泌增多——心率加快2.心力衰竭——心排量降低——肾血流量减少——肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活——心肌收缩力增强血流动力学改变心律失常神经体液调节神经精神因素二、发病机制伴随症状04伴心前区痛冠心病、心肌炎、心包炎伴贫血急性失血伴呼吸困难急性心肌梗死、心力衰竭、重症贫血伴消瘦及出汗甲状腺功能亢进症伴晕厥或抽搐窦性停搏。高度房室传导阻滞、阵发性室性心动过速伴发热急性传染病、风湿热、感染性心内膜炎四、伴随症状问诊要点05问诊要点发作诱因、时间、频率、病程有无相关症状：心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑有无相关病史：心脏病、内分泌系统疾病（甲亢、嗜铬细胞瘤）、呼吸系统疾病（肺气肿）、血液系统疾病（贫血）、神经症有无使用相关药物：肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺素、氨茶碱有无相关生活因素：嗜好浓茶、咖啡、烟酒，有无精神刺激史1.心悸发作的诱因劳累、进食（包括饮酒）、睡眠、药物服用和情绪等。2.心悸发作的特点发作持续时间，发作时的心率、心律、伴随症状。3.心悸发作的缓解方式心悸发作起止方式有助于对心悸病因的判断。4.和心悸相关的既往病史心悸发作的病程及相关病因的询问。急诊诊治06六、急诊诊治体格检查：一般生命体征检查听诊心率、心律、心音及有无杂音听诊肺部呼吸音、有无干湿性啰音有无面部潮红、皮肤苍白、突眼、甲状腺肿大等评估系统性疾病。六、急诊诊治辅助检查：常规心电图——最重要、最便捷的检查方法，可发现有无心律失常及其性质；若静息时心电图无异常，可嘱患者适当运动，或行24h动态心电图。超声心动图——评估是否有器质性心脏病及其严重程度。X线胸片——有助于排除气胸、肺气肿、肺梗死、胸腔积液等原因。实验室检查——怀疑系统性疾病或药物原因引起的心悸，可行血常规、电解质、血糖、甲状腺功能、肾功能、血地高辛浓度等协助诊治。精神科评定量表——怀疑精神心理性原因，可进行精神状态评价。其他——如运动负荷试验、冠脉CT、冠脉造影、心脏电生理检查等。六、急诊诊治诊断流程图：六、急诊诊治诊断思维图：六、急诊诊治治疗原则：1.明确病因，积极治疗原发病。2.心律失常者，则根据其类型作相应处置。3.非心律失常者，对症治疗，镇静、吸氧、休息等。常见的心律失常的处理07阵发性室上性心动过速(PSVT)其多数由房室旁路折返传导所形成。心电图表现：起始突然，通常由一个房早所触发，频率150～250次/min，QRS波群形态与时限均正常，P波常埋藏在前一激动的QRS-T波群内（多数为逆行P）。阵发性室上性心动过速(PSVT)临床上多采用以下方法以终止其发作：（1）兴奋迷走神经深吸气后屏气，再用力做呼气动作；按摩颈动脉窦；压迫眼球；冷水面部浸浴，等。（2）应用升压药适当升高血压。（3）药物治疗：

异搏定（维拉帕米）：5mg溶于20～40ml液体中缓慢静脉推注，若无效10分钟后可以重复，24小时总量不超过15mg。

胺碘酮（可达龙）：是目前纠正各种快速型心律失常的常用的广谱抗心律失常药。150mg溶于20～40ml液体中缓慢静脉推注，时间大于10分钟，10～15分钟可重复一次，然后以1～1.5mg/min静点6小时，以后据病情减量至0.5mg/min，24小时最大量为2000mg。

普罗帕酮（心律平）：70mg溶于20ml液体中缓慢静注，若无效10～15分钟后重复，24小时总量不得超过210mg。阵发性室上性心动过速(PSVT)上述药物均有负性肌力作用，且可抑制心脏传导系统，故心功能不全、病窦及传导阻滞者慎用或禁用。此外，去乙酰毛花苷（西地兰）、ATP、腺苷、以及射频消融术、食道调搏、直流电同步电复律等在一定的条件下也可以选择。

心房颤动(AF)心电图特征为P波消失，代之以大小不等、形态各异的锯齿样波形(F波)，R-R间距绝对不等。治疗原则：（1）减慢心室率、恢复满意的血流动力学状态；（2）转复或维持窦性心律、减少房颤发生；（3）用药物或电复律难以恢复窦律或房颤复律后易复发的高危患者、以及永久性房颤，则应以控制心室率、抗血小板、抗凝防止血栓和栓塞事件发生为原则；（4）消除或治疗原发病及诱发因素。心房颤动(AF)快速性房颤、或房颤合并心功能不全者，宜首选西地兰0.4mg稀释后缓慢静脉注射，若无效，2小时后重复，其次可选胺碘酮。如果心室律控制不满意，可加用β受体阻滞剂。冠心病、心肌梗死后、CABG术后及心功能不全者，宜选用胺碘酮治疗，150mg稀释后缓慢静脉推注，无效时10～15分钟后可重复注射一次，转复后改为口服（150mg/天）维持。直流电电击复律：采用直流电电击作用于心脏，使大部分心肌同时除极，使窦房结重新取得对心脏的控制，从而恢复窦性心律。但是，目前临床上已很少应用，仅适用于除发房颤（发作不足24小时）、且心房内无血栓形成者。频繁发作的阵发性房颤患者，可考虑行射频消融术根治之。预激综合征（W-P-W综合征）logo指激动经正常房室传导系统尚未到达心室肌之前，从预激旁路下传者已使部分心肌提前激动，导致正常激动的同步性受到干扰而形成的心律失常。心电图特征为P-R间期缩短（小于0.12秒），QRS波群宽大畸形、起始部钝挫形成Δ波。预激综合征（W-P-W综合征）治疗：（1）药物治疗：普罗帕酮、胺碘酮可有效终止其发作，禁用洋地黄类药物（加快旁路传导）、钙拮抗剂和腺苷（阻碍房室结前传），尽量避免使用β受体阻滞剂（阻碍房室结前传）。（2）W-P-W伴房颤或房扑有低血压时，应立即行电转复。（3）W-P-W伴AF、W-P-W伴心动过速，尽早施行射频消融术。室性心动过速(VT)心电图特征：3个或3个以上的室性期前收缩连续出现；QRS波群宽大畸形，时限大于0.12秒，T波倒置；心室率通常为100～250次/min，心律规则或略不规则；房室分离，偶有心室夺获；通常发作突然开始；室性融合波；可分为单形性室速和多形性室速，偶见尖端扭转形室速。室性心动过速(VT)A.药物治疗：a.胺碘酮唯一具有正性肌力作用、并能够抗心肌缺血的广谱抗心律失常药，尤其适用于器质性心脏病合并心功能不全的患者。静脉用药同前。静脉给药同时口服给药，0.2g,q8h,以后逐渐减量至0.2g,qd维持。b.利多卡因50～100mg稀释后静脉注射，10分钟后可重复,转复后以1～4mg/min静点维持。 c.β受体阻滞剂 口服用药能够显著减少心肌梗塞及心力衰竭患者的猝死率、降低总死亡率，预防恶性室性心律失常的发生。d.普罗帕酮可用于无器质性心脏病和心功能良好的VT患者，1～2mg/kg，稀释后静注，20分钟后可重复，转复后以0.3mg/min静脉维持。室性心动过速(VT)B.电复律（电除颤）室性心动过速如经药物治疗不能很快纠正，或伴有严重低血压、急性肺水肿、意识障碍等，应立即采用同步电复律，能量100～200J。其他如心房食道调搏术、射频消融术、外科手术治疗及ICD也可以作为选择。心室扑动(VP)与心室颤动(VF)心电图特点：VP呈正弦图形，波幅大而规则，频率150～300/min有时难以同室速鉴别；VF之波形、振幅及频率都极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。抢救：在迅速给以开通气道、人工呼吸或呼吸机辅助呼吸、胸外按压及药物治疗（肾上腺素是CPR的首选药物）的同时，应立即进行电除颤。采用双向波电除颤能量选择150～200J；选择单向波电除颤应为360J。可重复除颤及进行CPR。窦性心动过缓、窦性停搏和窦房传导阻滞单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。窦性心动过缓、窦性停搏和窦房传导阻滞窦缓之窦性频率低于60次/min，且常常伴有窦性心律不齐，心电图表现为P-P间距差异大于0.12秒窦性心动过缓、窦性停搏和窦房传导阻滞窦性停搏心电图则表现为P波间歇或连续停止发生，出现长P-P间期，可伴有逸搏或逸搏心律（交界性或室性）窦性心动过缓、窦性停搏和窦房传导阻滞窦房阻滞之Ⅰ型表现为PP间期进行性缩短