081.发热诊断与急诊处理

发热诊断与治疗演讲人2024-08-09目录01.发热的概念03.发热的病因、临床表现、常见热型05.发热的问诊要点02.发热的发生机制04.发热的伴随症状06.发热的急诊处理发热的概念01发烧是机体自身免疫系统对抗感染的方式，是对侵袭的病原作战的一种保护性反应。首先我们需要知道正常人体的体温为什么会保持在37℃左右呢？正常的体温是人体进行新陈代谢和生命活动的必要条件。体温调节主要受中枢下丘脑调控，设定正常体温调节点，保证调节机体产热和散热的生理平衡活动，比如血管收缩，出汗、骨骼肌运动等，以保持体温相对恒定的状态。体温调节中枢控制神经、体液因素产热和散热动态平衡发热（fever）是指机体在致热原（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。9正常体温（temperature）腋测法：36-37℃口测法；36.3-37.2℃肛测法：36.5-37.7℃影响因素：早晚、运动、进餐正常变异：老人、幼儿、女性

正常体温10正常人体温为36~37℃左右，正常情况下体温波动范围不超过1℃，一般波动在36.3～37.2℃之间。在一天之内下午体温较早晨稍高。剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高。妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。老年人代谢率偏低，体温相对低于青壮年。在高温环境下体温也可稍升高。发热发生机制021.致热原性发热（1）外源性致热原：①各种微生物病原体及其产物；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮;⑤多糖体成分及多核甘酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热原多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核－巨噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热原，通过下述机制引起发热。一、发生机制1.致热原性发热（2）内源性致热原：又称白细胞致热原,如白介素(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点,使调定点上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩（临床表现为寒战），使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。一、发生机制2.非致热原性发热（1）体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等。（2）引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。（3）引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病变、心力衰竭等。一种疾病发热的机理大多不是单一的，而是几种因素的综合。例如脑炎患者，可由致热原与非致热原因素引起发热。一、发生机制发热的病因、临床表现、常见热型031.感染性发热（infectivefever）（最常见）各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染。2.非感染性发热（noninfectivefever）（1）血液病：如白血病（2）结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮（3）变态反应性疾病：如风湿热（4）内分泌代谢疾病：如甲状腺功能亢进症（5）血栓及栓塞疾病：如心肌梗死二、病因与分类2.非感染性发热（noninfectivefever）二、病因与分类（6）颅内疾病：如脑出血（7）皮肤病变：如广泛性皮炎（8）恶性肿瘤（9）物理及化学性损害：如中暑（10）自主神经功能紊乱病例李某，女，4.23出现发热Tmax37.9度，伴周身红色斑丘疹，遍及面部、手掌、足底，躯干散在分布较其它部位少，不痒；04.24急诊查血常规白细胞计数正常，心肌酶谱AST70u/L,体温38.3度，未同意住院；04.25体温39.3度入院，精神欠佳。患者发病前10天上山采茶，04.13发现左下肢内侧先焦痂处为红色丘疹，后形态变化未观察。体格检查：精神萎；球结膜充血，左侧甚；咽充血，上颚散在丘疹；周身散在分布红色斑丘疹，左下肢内侧近腹股沟处痂疹一枚（约5*7mm附图），不痛；右腹股沟可及花生米大小无痛淋巴结；肝脾肋下未及。辅助检查：血常规白细胞正常，血小板下降（120降至90）临床诊断：恙虫病可能2.非感染性发热（noninfectivefever）

原发性低热：由自主神经功能紊乱所致体温调解障碍或体质异常，热型规则，体温波动范围小。感染后低热：体温调节中枢功能未恢复正常夏季低热：多为幼儿，体温调节中枢功能不完善。生理性低热：月经前及妊娠初期。精神紧张、剧烈运动二、病因与分类自主神经功能紊乱——多为低热1.发热的分度以口腔温度为标准，可将发热分为：（1）低热：37.3～38℃（2）中等度热：38.1～39℃（3）高热：39.1～41℃（4）超高热：41℃以上三、临床表现2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期（常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战）骤升型：体温在几小时内达39~40℃或以上，见于疟疾、大叶性肺炎。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，见于伤寒、结核病、布氏杆菌病。（2）高热期（皮肤发红，出汗增多，呼吸深快）（3）体温下降期骤降：体温在数小时内迅速下降至正常，见于疟疾、大叶性肺炎等。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，见于伤寒、风湿热等。三、临床表现实际上，以上各个不同的发热阶段中，由于产热和散热之间不断的调节和变化，体温可以有显著的波动，而不是单纯的划分三个阶段。每个阶段的持续时间和转变速度，不仅取决于致病因素或致热原的性质，更重要的是取决于人体的反应性、免疫水平及药物的治疗，这些对体温的变化都有一定的影响。24热型－发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接成体温曲线，该曲线的不同形态，称为热型（fevertype）。临床意义不同发热疾病各具有相应的热型，根据不同的热型有助于病因的诊断及鉴别诊断。由于抗生素的广泛应用及解热镇痛药或糖皮质激素的应用，可使热型不典型。热型与个体反应性的强弱有关，如老年人反应较差。四、热型及临床意义1.稽留热指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃（如图）。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。稽留热四、热型及临床意义弛张热2.弛张热又称败血症热型。指体温在39℃以上，24小时内体温波动范围超过2℃（如图），但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。四、热型及临床意义间歇热3.间歇热指体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。四、热型及临床意义波状热4.波状热体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病（如图）。四、热型及临床意义回归热5.回归热指体温骤升达39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律的交替一次。见于回归热、霍奇金淋巴瘤等。四、热型及临床意义不规则热6.不规则热发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等四、热型及临床意义在疾病过程中，可有二种或二种以上热型合并存在的。如大叶性肺炎引起脓胸及败血症等并发症时，热型可由稽留热变为弛张热。热型还与个体反应的强弱有关。如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。药物的应用也可使热型发生改变。如抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型。发热的伴随症状041.寒战大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等。2.结膜充血麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。3.单纯疱疹大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。4.淋巴结肿大传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核等。5.肝脾肿大传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病等。五、伴随症状6.出血流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。7.关节肿痛败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热等。8.皮疹麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。9.昏迷先发热后昏迷者见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。五、伴随症状36发热伴淋巴结肿大淋巴结肿大全身性局限性异形淋巴细胞白血病细胞自身抗体抗HIV抗体LDH高值检查无异常淋巴结压痛或有感染灶原发肿瘤多发性关节炎自身抗体无上述所见传染性单核细胞增多症急性白血病系统性红斑狼疮艾滋病观察2周观察6周感染性肿大转移癌类风湿性关节炎

系统性红斑狼疮观察6周不减轻减轻活检结核淋巴瘤转移癌进行性活检淋巴瘤非进行性再观察4周不减轻活检减轻坏死性淋巴结炎发热的问诊要点0538问诊要点起病时间、季节、缓急，病程长短，热度、频度，诱因伴随症状—畏寒、寒战、大汗、盗汗各系统伴随症状－－主要症状(咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛腹泻、尿频尿急、尿痛、皮疹、出血、头痛、关节疼痛)诊治经过—抗生素、退热药、糖皮质激素、抗结核药等一般情况—精神状态、食欲、体重、睡眠、大小便病史—传染病接触史、疫水接触史、职业史、用药史、手术史、流产分娩史39病例男性，30岁，外地经商人员。一周前淋雨后出现发热，最高体温40.1℃，伴寒战。此后每天傍晚升至40℃左右，清晨可降至37.5℃左右。近3天出现咳嗽、咳黄脓痰。伴有胸痛、呼吸困难，左上臂疼痛。门诊查WBC18.6×109/L，应用青霉素640万U/天静滴效果不明显。既往史：10年前曾患左上肢骨髓炎，在当地治疗后“痊愈”。无其他病史。无疫区接触史。体格检查：T39.6℃，P110次/分，R28次/分。BP110/70mmHg，颜面潮红，多汗，结膜无黄染及充血，浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊清音，可闻及湿性罗音。心率110次/分，律齐，未闻杂音。腹软，无压痛，脾脏肋下可及边缘，质软，无触痛。肝脏肋下未触及。左上肢有压痛，活动不受限，皮肤无改变。脑膜刺激征阴性。问题：1.发热特点及热型；2.伴随症状；3.可能诊断

答案：1.发热特点及热型:该患者于淋雨后发热，最高体温40.1℃，伴寒战，每天傍晚升至40℃左右，清晨可降至37.5℃左右。最高体温在39℃以上，24小时内体温波动范围超过2℃，因此热型为弛张热，又称败血症热型。2.伴随症状：发热伴寒战，咳嗽，咳黄脓痰，胸痛、呼吸困难，左上臂疼痛3.可能诊断：1.败血症；2.慢性骨髓炎急性发作；3.肺部感染。诊断依据：①该患者一周前于淋雨后出现发热（弛张热）、咳嗽，咳黄脓痰，胸痛、呼吸困难及左上臂疼痛；②查体：有肺部感染体征（咳嗽，咳黄脓痰，胸痛、呼吸困难，）及上臂疼痛；③门诊WBC18.6×109/L，应用青霉素640万U/天静滴效果不明显。④既往有过左上肢骨髓炎病史。

[病例介绍]中年男性，38岁，因“发热2日”来院就诊。病人2日前打球淋雨受凉后出现发热不适。作为接诊医生，你会怎样进行问诊?[问诊要点]1.起病时间、起病情况(缓急)、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。3.应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛:腹痛、恶心、呕吐、腹泻尿频、尿急、尿痛:皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等4.患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况5.诊治经过(药物、剂量、疗效)。6.传染病接触史、疫水接触史、手术史、服药史、职业特点等发热的急诊处理06一、评估患者是否需要抢救及专科评估1.评估生命体征、神志、尿量及一般情况合并多种情况的患者，要考虑感染性休克筛查：一般情况差，意识改变血压低于正常值或较基础血压明显降低心率、呼吸频率明显增高，伴血氧饱和度下降少尿或无尿感染性休克的筛查评分有qSOFA、SOFA、NEWS等。对于高度怀疑感染性休克的患者，尽早使用液体复苏、升压药及升级抗生素（1h内）。另外，感染性休克与CRS临床表现相似，鉴别诊断有难度，但治疗并不冲突，就算高度怀疑CRS的患者也应给予足够的抗感染治疗。一、评估患者是否需要抢救及专科评估2.重点的体格检查伴头痛、喷射性呕吐和/或脑膜刺激征的患者，需要考虑急性脑膜炎的诊断。急腹症，尤其腹膜刺激征阳性的患者，尽早完善床边B超等检查，评估手术指征