多重耐药菌预防与控制

多重耐药菌感染预防与控制主讲人：***2019-**-**多重耐药菌的基本概念A细菌的耐药机制B多重耐药菌感染流行病学C多重耐药菌预防与控制D预防控制关键措施E目录常见的多重耐药菌治疗F一、多重耐药菌的基本概念对所有常用抗菌药物都耐药的细菌。全耐药（PDR）除1—2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感。主要是指对常用抗菌药物主要分类的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药（MDR）广泛耐药（XDR）医院感染防控中的多重耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等二、细菌的耐药机制三、多重耐药菌感染流行病学传(感)染源传播途径宿主患者医务人员患者医务人员空气、飞沫、接触×易感人群多重耐药菌感染流行三环节感染源多重耐药菌感染的感染源：多重耐药菌感染患者多重耐药菌定植患者被多重耐药菌污染的医疗器械、器具及物品污染的环境、设备工作人员的手等等易感人群1、机体免疫机能严重受损者2、婴幼儿及老年人3、接受各种免疫抑制剂治疗者4、长期使用广谱抗菌药物者5、接受各种侵袭性操作的患者6、住院时间长者7、手术时间长者8、营养不良者多重耐药菌感染人群的特点1、有危险因素的患者易发生多重耐药菌感染

行气管插管、中心静脉插管、泌尿道插管的患者，手术时间长。2、婴幼儿和老年人易发生多重耐药菌感染

主要与婴幼儿和老年人抵抗力低有关3、多重耐药菌感染与基础疾病有关

血液和造血系统疾病患者、恶性肿瘤、内分泌、营养代谢、免疫疾病类患者4、多重耐药菌感染多数与性别无关四、多重耐药菌预防与控制01020304多重耐药菌预防与控制一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施严格执行手卫生医务人员：严格按照WHO五大洗手指征(接触患者前，无菌操作前，接触血液体液后，接触患者后，接触患者环境后)进行手卫生。保洁人员、工勤人员：进行面对面现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。患者及家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。严格遵守无菌操作规程特别是实施如下操作：中心静脉置管气管切开气管插管留置导尿管放置引流管严格实施隔离措施何时开始隔离？发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。主管医生在接到通知后，开具“接触隔离”医嘱，护士采取接触隔离防控措施，并在《多重耐药菌监测记录》上予以记录。通过各种形式的隔离标识，早交班通报等信息发布形式，告知全科医务人员注意，做好个人防护及各项隔离预防措施！病历夹、患者床旁、监护室上设立醒目的蓝色隔离标识，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。病房外、床头/床尾放置快速手消毒剂。放置防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣、快速手消毒剂）专柜，病房内门口放置医疗废物桶。患者床旁放置小型医疗废物桶。

尽量限制患者、减少其他人员出入房间，如VRE应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。进入病房应戴帽子、口罩、手套或隔离衣等，当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和护目镜。离开房间前先摘掉手套，再脱去隔离衣、口罩等丢至黄色医疗废物桶，再使用速干手消进行手卫生。听诊器专人专用减少或避免设备共用输液架血压计体温计非专人专用，每一位患者使用前后消毒

被服管理患者使用后的被服应放置于黑色塑料袋内规范封扎，封扎后在封口处粘贴“感染性被服”标签，由洗衣房人员收集，并注意交接提示。

医疗废物管理：利器置入利器盒，其余医疗废物均放置在黄色废物袋中，VRSE、VRE的感染患者医疗废物必须放入双层废物袋中，置入医疗废物周转桶中，由总务科专职人员统一回收。何时解除隔离？患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续2次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。五、预防控制关键措施——合理用药抗感染治疗的临床困惑感染问题是我们每天都要面对的问题，但一张细菌培养单在手，对培养出的细菌尤其是耐药菌，是否都要抗？是污染，定植还是感染？定植与感染区分方法是什么？部位患者微生物随访部位正常无菌的体腔中（血液/脑脊液/胸腹水等）分离到的病原体，考虑责任病原体。非无菌部位（皮肤/黏膜/创面）分离的病原体，同时结合有无临床、影像、生化以及组织病理依据，多倾向于定植。但如果脓液培养，或反复为同一结果，或菌落计数道道一定量倾向于感染。慢性创面，如果创面干净，有新鲜肉芽，边缘易出血，周围组织正常，考虑定植，相反考虑感染化疗或严重药物反应时，正常定植菌可转变为致病菌。患者长期使用多种抗菌药物，但没有相应感染征象，或存在其他可解释的疾病，考虑定植对长期使用抗菌药物后出现的念珠菌，感染可能大。微生物有些微生物难以被常用消毒剂清除，如凝固酶阴性葡萄球菌、非结核分枝杆菌多考虑定植体内存在异物，反复分离到凝固酶阴性葡萄球菌，吸烟或COPD反复分离到NTM考虑感染尿中分离到念珠菌，定植感染都有可能，有症状、白细胞减低、肾移植、有尿路手术史，需要治疗血培养念珠菌一次阳性就足以诊断在众多部位出现念珠菌定植时，存在感染高危因素，如G实验或APACHEII评分高，需要治疗有些病原体只要分离到即认定为感染，如：结核、流感、副流感、军团菌、隐球菌、肺囊虫、粪便中分离出沙门菌等。如果针对分离的病原菌进行治疗，但持续存在，无相应症状，考虑定植随访患者临床症状改善，但持续分离到某菌，考虑定植。当病原学证据与临床不符时，疗效是金标准。

合理用药“超级细菌”的出现是滥用抗生素最直接的恶果优化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌及多重耐药菌的产生和筛选。切实落实抗菌药物分级管理，禁止越级用药。提高治疗性抗菌药物使用的微生物送检率严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定术前0.5-2h内使用抗菌药物六、常见的多重耐药菌治疗MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA是重要的院内感染菌，发生率高耐药药物：所有的β-内酰胺类药物敏感药物：万古霉素、利奈唑胺、达福普丁/奎奴普丁及达托霉素等新药；其他实际敏感药物易传递，医院内感染的主要细菌产生该酶的主要细菌为：大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、伤寒沙门菌属可选药物：

头霉素、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂产ESBLs革兰阴性菌XDR肠杆菌感染的治疗方案推荐两药联合三药联合替加环素为基础的联合：替加环素+氨基糖苷类替加环素+碳青霉烯类替加环素+多粘菌素替加环素+磷霉素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+碳青霉烯类多粘菌素+替加环素多粘菌素+磷霉素其他联合：磷霉素+氨基糖苷类氨曲南+氨基糖苷类头孢他啶或头孢吡肟+阿莫西林克拉维酸多粘菌素+替加环素+碳青霉烯类XDR铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐两药联合三药联合抗PAβ-内酰胺类为基础的联合：抗PAβ-内酰胺类+氨基糖苷类抗PAβ-内酰胺类+环丙沙星抗PAβ-内酰胺类+磷霉素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+抗PAβ-内酰胺类多粘菌素+环丙沙星多粘菌素+磷霉素环丙沙星为基础的联合：环丙沙星+氨基糖苷类环丙沙星+抗PAβ-内酰胺类双β-内酰胺类为基础的联合：头孢他啶+哌拉西林他唑巴坦头孢他啶+头孢哌酮舒巴坦头孢他啶+氨曲南氨曲南+哌拉西林他唑巴坦多粘菌素+抗PAβ-内酰胺类+环丙沙星多粘菌素+抗PAβ-内酰胺类+磷霉素多粘菌素静滴+碳青霉烯类+多粘菌素雾化ICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70%

工作人员的手污染率为23%，交叉感染的重要媒介

消毒不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、呼吸机及滞留导管等鲍曼不动杆菌XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐两药联合三药联合舒巴坦或其合剂为基础的联合：（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西