一文总结哮喘药物治疗和患者教育（多图表）

一文总结哮喘药物治疗和患者教育（多图表）据世界卫生组织（WHO）估计，全世界约有2.35亿人口患有哮喘；在《中国支气管哮喘防治指南》[1]2016年版中指出，全球至少有3亿哮喘患者，而中国哮喘患者约3000万。随着经济的快速增长和工业化进程的加速，环境和生活方式的改变导致哮喘发病率快速上升，哮喘俨然已成为全球范围内最常见的慢性疾病之一。过去人们深知哮喘的可怕，曾谈“哮”色变。有调查显示[2]，我国14岁以上人群哮喘患病率为1.24%，亚洲的成人哮喘患病率在0.7%~11.9%。而哮喘患者不乏我们熟知的名人，像著名音乐家贝多芬生前饱受哮喘的困扰；著名女歌手邓丽君也是因支气管哮喘急性发作于泰国清迈逝世。哮喘其实并不可怕，现代科学告诉我们，只要正确认识哮喘并接受合理治疗，哮喘是可防可控的。01哮喘的定义和发病机制支气管哮喘（简称哮喘），是由多种细胞（包括气道的炎性细胞和结构细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病。哮喘发病的危险因素包括宿主因素(遗传因素)和环境因素2个方面。哮喘发病机制：某些环境因素作用于易感个体（宿主），通过T细胞调控的免疫介质释放机制，释放细胞因子、炎症介质等，作用于气道产生炎症，引起气道高反应性；同时气道结构细胞特别是气道上皮细胞与上皮下基质及免疫细胞的相互作用，以及气道神经调节的异常，均加重了气道高反应性，也直接或间接加重了气道炎症，在环境因素的进一步作用下，使炎症加重、气道平滑肌收缩，从而出现症状性哮喘（图1）。02哮喘的药物治疗2.1平喘药哮喘的治疗药即平喘药。临床上常用的平喘药物包括糖皮质激素、白三烯调节剂、β2受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂、抗胆碱药等（表1）。我们对平喘药物的代表药物、临床应用以及不良反应等做了进一步的总结，整理如表2所示。2.2平喘药物分类通常根据临床表现哮喘可以分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。在不同时期使用的药物也不尽相同，但总体上分为哮喘控制药物和缓解药物（图2）。2.3制订用药方案一旦哮喘诊断确立，应尽早开始规律的控制治疗，这对于取得最佳疗效至关重要。出于安全考虑，2019年版《全球哮喘防治创议》（GINA2019）[3]不再推荐只使用SABA来治疗成人和青少年哮喘。①GINA2019推荐所有成人和青少年哮喘患者应该接受含ICS的控制性治疗，不管是按需使用（针对轻度哮喘）还是每日使用，以降低发生严重急性加重的风险和控制症状（图3）。②对于6～11岁儿童，第3级的治疗方案包括中等剂量ICS，低剂量ICS联合LABA，按需使用SABA用于维持治疗（图4）。③5岁及以下儿童哮喘治疗阶梯给药方案见图5。GINA2019建议对所有哮喘患者：·提供吸入装置技能培训，这对药物起效非常关键。然而患者经常使用不正确，即使症状不经常出现，也要鼓励患者坚持使用控制性药物。·提供哮喘患者自我管理的培训，如症状自我监测和/或呼气流量峰值（PEF）、哮喘书面行动计划、定期医疗随访等，以控制症状并最大限度减少加重风险和医疗资源的使用。03哮喘患者教育和管理虽然哮喘尚不能根治，但通过有效的治疗和管理，大多数患者可以达到并维持哮喘的临床控制。目前，我国哮喘控制防治事业取得巨大进步，但哮喘控制率仍有待提高，一项评估我国城区哮喘控制水平的调查，于2015年~2016年间共纳入3875例来自30个省市门诊患者，71.5%的患者未能达到哮喘控制[2]。对患者进行正确的宣教和管理，有益于哮喘患者的症状控制。3.1建立医患间的伙伴关系建立医患间的伙伴关系是实现有效哮喘管理的首要措施。目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划。实现并达到维持哮喘临床控制的治疗目标。3.2用药依从性和正确使用吸入装置的指导患者依从性差是导致哮喘不能很好控制的主要原因之一。文献报道患者依从性良好比例在19%～63%，多数低于50%[4]。患者依从性差的原因主要有两方面，一种是药物因素，包括吸入装置的使用困难、治疗方案复杂、药物不良反应和费用高等；另一种是非药物因素，有患者主观上忽视或自满或对疾病治疗信心不足，医护对患者缺少监督、培训或随访差，未能给予患者足够的信心和用药指导等。所以改善患者依从性，加强医护对患者的用药教育，可以通过培训哮喘管理知识、提高与患者的沟通技巧、做好患者以及家属的教育工作、增强患者的信心和技能、增加患者依从性和自我管理能力。国外有研究发现70%～80%的患者不能正确使用吸入装置，一方面是因为吸入装置种类繁多，另一方面许多医生不能正确指导患者使用吸入装置。因此吸入装置的培训非常重要。常用吸入装置有吸入性气雾剂、吸入性干粉剂和雾化器等，如表3所示。由于吸入给药有药物能直接到达靶器官、起效快、用药量少、不良反应小的优点。所以普及吸入给药及正确使用吸入装置，能够提高患者用药依从性和维持哮喘临床控制。我们整理了哮喘患者常用的3种吸入装置的使用方法，如图6~8所示。3.3定期评估和自我监测定期评估主要包括2个方面：①医务人员定期对患者进行随访，包括电话和上门随访。②患者主动按医嘱定期到门诊随访。定期评估有利于患者症状控制及早发现和控制风险因素，提高吸入技术和依从性以及药物的不良反应。病情自我监测：包括正确使用峰流速仪和准确记录哮喘日记，可以有效地预防和减少哮喘发作的次数。有助于医生及患者对哮喘严重程度、控制水平及其反应进行正确的评估，可以总结和分析哮喘发作与