知觉功能评定-失用症评定（康复评定技术）

什么是失用症1定义2特征3分类1

定义定义：在无运动瘫痪、感觉丧失及共济失调的情况下，患者不能完成以前所能完成的有目的的技巧动作，又称运动不能。特别强调的是日常生活习得的运动障碍。举例：如患者手的运动、感觉、反射均无异常，让他表演刷牙动作时却不能，但晨起能自动地刷牙。1

定义

失用的具体内涵——对言语性刺激不能产生正确的有效动作；不能正确的模仿检查者的动作；对所看到的物品不能产生正确的应答性动作；在实际使用物品时存在障碍。失用是实施运动的高层次的障碍，患者在言语指令或视觉指令的要求下，其所做的习得性技巧动作有缺陷或不彻底。2

特征特征：自动性--随意性分离排除：麻痹、不随意运动、失调、肌紧张异常所致的运动障碍鉴别：感觉障碍、失语、失认等2特征描述性标准失用症是一种获得性障碍，专指脑损害者不能做已习得的有目的或熟练的技巧性动作。这种障碍虽然可见于日常生活情景中，但更常见于检查情境下，不能完成要求患者执行的简单或复杂的、有意义或无意义的，在自发性动作中可能完成，但检查时不能完成的动作。2特征排除性标准由于肌力减退、感觉缺失、震颤、肌张力障碍、舞蹈样动作、投掷样动作及痛性痉挛等所致的运动障碍；不理解及记住指令，不能合作及参加评定所表现出来的不符合要求的运动形式（障碍）；患者无明显的意识障碍及严重的痴呆。2特征运动功能的解剖生理基础运用功能是一种运动功能，较初级运动功能高一层次，只有在初级运动功能完善的基础上，才能实施运用层次的运动，形成有效动作。初级运动功能的障碍必然有实现运用功能的障碍，但并不视为失用，仅当初级运动功能正常，而较高层次的运动编程(programm)或计划性(planning)有障碍时才称之为失用。

2特征运动功能的解剖生理基础大脑皮质对自发性运动的控制起着关键性的作用。初级运动皮质受损时，导致运动实施结果的障碍。初级运动皮质在解剖与生理功能上与周围神经及其控制的肌肉运动相联系，其受损时引起临床上所谓的上运动神经元性瘫；高级运动皮质与周围神经及其支配的肌肉并无直接联系，与特殊运动形式的时间、空间的编程与计划性有关。3分类双侧性失用一侧性或分节性失用观念运动失用肢体运动失用观念失用构成失用穿着失用口、舌、脸失用一侧肢体失用交感性失用胼胝体失用步行失用Hecaen(1978)3疼痛评定方法病变部位非优势半球的顶叶：多见结构失用与穿衣失用优势半球顶叶缘上回：多为观念运动性失用和观念性失用。失用症评估方法1概念2临床未被识别原因3检查的动作类型45检查举例动作检查顺序1

概念失用症：由于脑损害导致习得性熟练动作与姿势障碍，故而失用症的检查主要是用手势检查来完成的；即要求被检查者用手势来回答问题而非用言语来回答，也用下肢、躯干及口面部的运动姿势或动作来回答问题以实现检查。有时患者并未觉察到自身的障碍，或低估了障碍的严重性，而事实上失用症可以是致残性的障碍。2临床中失用症未被识别的原因（1）脑卒中所导致的肢体失用常伴有惯用手的肌力减退，患者使用非惯用手去执行技巧性动作，导致将运用功能障碍简单地归因为非惯用手的先天不足，而非失用症表现;（2）即便使用惯用手做技巧性动作，也可由于患者的病觉失认，而对失用症表现出漠视，而致技巧性动作的缺陷未被患者及家属做为一种障碍诉说出来;（3）临床神经科大夫的知识与经验不足，从而不认为技巧性动作的障碍与错误是失用症的表现，并简单地归因为其他障碍。3失用症检查的动作类型不及物动作:检查患者肢体活动的各项动作，为不涉及外界物品的技巧性动作与手势。包括:①口面部，如闭眼、张口、伸舌、露齿、鼓腮;头部前俯、后仰、左旋、右旋、上肢的握拳、伸指、屈指；躯干前俯、后仰、左右侧斜;下肢伸腿、屈腿、伸趾、屈趾、小腿画圈等。刘胎德等称为基本动作。②表情动作。③象征性动作:如行军礼、挥手告别、拍手欢呼，以指划颊羞别人。但deRenz;认为，指鼻等动作属于及物动作。④描述性动作，用手描绘一个三角形、圆形及螺旋形阶梯。3失用症检查的动作类型及物性动作：令患者佯做使用物品与工具或真实使用物品与工具，观察动作是否正确:①表演性的及物动作：依言语与视觉性指令要求，患者假装梳头、刷牙、钉钉子、拧螺丝钉、封信封、倒水、开启挂锁;②实际操作性的及物动作：与上述表演性及物动作相同，只是患者可实际使用物品与工具。3肢体运动性失用无意义运用:只能依据视觉指令做模仿动作，如单手握拳，握拳后手指掌面朝下，示指与小指竖起，或拇指与示指做圆圈动作；再如双手各指在掌面或手背相交，或双手拇指、示指做成环相扣。失用症检查的动作类型4动作检查顺序检查患者的口面、肢体单一性动作及复杂性连续动作，基本步骤为:（1）先依言语指令要求被检查者执行动作；（2）如不能执行或有错，则由检查者示范动作作为视觉指令，要求患者模仿；（3）如仍不能执行或有错，则给予患者实物进行操作，并观察现实生活中的相关能力。4动作检查顺序VRS观察有关动作和行为：1）使用运动部位的身体2）让患者握拳，用手指做各种手势，伸舌等无意义动作3）让患者表演笑、怒、悲和表情有关的动作4）做行礼、拍手等习惯性动作5）做具体动作如投球、锤钉、吸饮料等6）连续动作：叼着烟，划火柴，点燃烟，抽烟7）画几何图形和绘画，用火柴棒和积木搭东西4动作检查顺序VRS4动作检查顺序VRS检查状况：1）日常生活动作和行为能主动自然进行，检查时却不能完成2）做口头指示动作3）做模仿动作4）指示拿取物品的动作，包括拿事物和空手拿动作4动作检查顺序VRS动作和行为分析：1）无应答反应或动作健忘2）动作迟缓而笨拙3）动作过程中反复同一类型的动作4）不能完成连续动作5）动作简单化而不完全6）出现其他动作（错误行为和行动）7）用道具代替部分身体（部分身体的客观化）5失用症检查举例VRS观念运动失用：

言语指示做动作（如敬礼、再见、过来、剪刀石头布等）做模仿动作（如用拇指和示指作成圈、用手指做狐）观念失用：

演示日常用品的使用操作（打电话、点烟、梳头、刷牙）5失用症检查举例VRS构成失用：描图、画图（时钟、房子、花、立体图形）用手指做对称动作穿衣失用：穿上衣、裤子肢体运动失用：旋内、旋外、按安钮口舌面失用：口头指示露牙、尖嘴、伸舌步行失用：脚离地困难，上下台阶可，平地行走不能失用症评估方法1穿着失用2构成失用3口、舌、脸运动性失用45步行失用6其他肢体运动性失用项1穿着失用定义：日常穿衣能力丧失，衣服上下、左右、表里与自己身体的空间关系把握障碍是以视觉空间失认为基础的一种失认。注意：一侧空间忽视及一侧身体忽视者伴有一侧穿衣忽视不称为失用，必须是双侧穿衣障碍病变部位：右顶叶，支配血管为大脑中动脉。评估方法：给娃娃穿衣或自己穿衣试验。2构成失用定义：将物体构件组合成一定形状的能力障碍，是以空间失认为基础的一种症状。类型：

1）物体构成障碍（描画、搭积木等）

2）身体构成障碍（模仿动作等）病变部位：非优势侧顶、枕叶交界处，支配血管为大脑中动脉。评估方法：画空心十字试验、火柴棒拼图试验、砌积木试验、拼图案试验、几何图形临摹试验。2构成失用3口、舌、脸运动性失用定义：言语或模仿命令的口舌脸部的习惯性动作无法实行。若发生在舌肌，患者会张口但不能伸舌。评估方法：口头指示或示意模仿伸舌、鼓腮、张口等动作4肢体运动性失用定义：指原先熟练的动作呈笨拙化表现为不能洗脸、刷牙、梳头、划火柴、倒茶、用钥匙开门及与人打招呼等，有时并非完全不能，而是动作的笨拙。类型：

1）动力性失用：单个动作组合成连续动作能力障碍

2）触感知失用：触觉、被动位置觉、震动觉、痛觉正常，如手指运动时主动位置觉障碍，进而伴有触点定位、两点辨别位、立体位觉障碍病变部位：非优势侧顶、枕叶交界处。支配血管为大脑中动脉。评估方法：扣纽扣、系鞋带、穿引针线等精细动作。5步行失用患者不能发动迈步步行动作，但能越过障碍或上楼梯。如在患者前方置一障碍物（如砖头），他就会迈出第一步，并向前走，不易拐弯。病变部位：运动皮质回的下肢区。支配血管为大脑前动脉。评估方法：设置障碍试验。前方放一把椅子6其他VRS其他类型胼胝体失用：左前大动脉栓塞引起左手失用交感性失用：左半球损伤患者右手失用，且左手运动笨拙6其他VRS失用类型失用动作类型障碍特征出现部位肢体运动失用所有动作动作不灵活单侧观念运动失用言语提示的习惯性动作运动的表现障碍单双侧颜面观念失用物体的认知与动作不符双侧性日常用品使用形态模仿空间关系再现障碍单双侧性身体部位与衣服部位的组合障碍双侧性穿衣构成失用穿衣失用6其他VRSLiepmann经典理论Liepmann认为，正确地实施一个动作或姿势首先需要运动编程以实现动作的空间安排与时间顺序。编程过程主要取决于个体意识到的视觉描述的顺序，并需全部大脑皮质的协同以建构编程过程，左侧半球在此过程起着主导作用。而编程方式的障碍导致观念性失用。其次，要运行所编制的程序，需将该程序转化为恰当的神经支配并存贮于感觉运动中枢(sensomotorium，该中枢指中央前、后回，及额上、中、下回的后部)，并激起相应的运动表象。所编程序由于脑损害导致不能到达感觉运动中枢，而引起观念运动性失用。6其他VRSLiepmann经典理论当感觉运动中枢受损时，不能激起相应的运动表象而导致肢体动力性失用。而左侧半球控制左侧肢体的运动是将信息经胼胝体传送到右侧半球，左侧半球也经饼服体从右侧半球获得左侧肢体的感觉信息，当胼胝体受损时，所编程序不能到达右侧半球而导致左侧肢体的观念