城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法

第第页城镇职工基本医疗保险个人账户管理方法服务大众，情系民生！青岛市人力资源和社会保障局文件青人社发〔20**〕26号关于印发青岛市人力资源和社会保障L城镇职工基本医疗保险个人账户管理方法的通知各区市人力资源社会保障局，各定点医疗机构、定点零售药店，各有关单位:为进一步加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理，依据《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》（青岛市人民政府令第176号），结合我市实际，研究订立了《青岛市人力资源和社会保障局城镇职工基本医疗保险个人账户管理方法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。青岛市人力资源和社会保障局20**年7月8日青岛市人力资源和社会保障局城镇职工基本医疗保险个人账户管理方法第一条为加强城镇职工基本医疗保险个人账户的管理，依据《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》，订立本方法。第二条基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）是社会保险经办机构为参保职工设立的医疗保险专用账户，用于记录、存储个人账户资金，并按规定定向用于医疗消费。第三条个人账户用于支出本人在定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗费中的个人自负部分以及定点药店购药的费用。医疗保险定点药店只能对下列医疗用品供应医疗保险个人账户刷卡消费服务:（一）药准字类药品。（二）中药饮片。（三）计划生育用品（包含药品和避孕工具）。（四）卫消字类用品。（五）一次性医用料子和医用器械（包含管械准字、器监准字、医械准字）。（六）国食健字类保健食品。第四条个人账户资金归个人全部，滚存积累，超支不补。参保人员死亡，个人账户予以注销，有余额的可按规定继承。第五条个人账户记入额按《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》及相关规定执行。第六条社会保险经办机构应按规定标准为参保人员逐月记入个人账户资金；欠缴基本医疗保险费时个人账户短时间停止记入，待单位和个人补缴后个人账户本金予以补记。第七条参保人员调离青岛市行政区域时，个人账户金随同社会保险关系一并转移；无法转移的，可将个人账户金结存余额转入其本人具有结算功能的银行账户，同时注销基本医疗保险个人账户。第八条参保人员因重复缴费等原因须办理社会保险费退收的，医疗保险退收期间已划入个人账户的金额应予以冲减，因停止保险关系等原因无法在个人账户进行冲减的，参保人员须到社会保险经办机构退回应冲减金额。第九条异地布置退休人员和长期驻外工作人员的医疗保险个人账户金，由本人提出申请，经社会保险经办机构审核确认后，按规定将其医疗保险个人账户余额划入参保人员本人指定的个人银行结算（借记）账户。第十条参保人员按规定缴纳的医疗保险大额救助金，由社会保险经办机构每月从参保人员的医疗保险个人账户中代扣代缴。第十一条在我市参加职工医疗保险的行业统筹单位，每年1月应统一对本单位退休人员享受医疗保险待遇资格进行确认，确认情况须及时报送社会保险经办机构。退休人员养老待遇调整后，可持由负责调整养老待遇部门确认的养老待遇明细，到参保所在区、市社会保险经办机构调整医疗保险个人账户计入金额。第十二条在职参保人员、离休人员（含中华人民共和国成立前老工人）、退休（职）人员死亡或转出统筹地区的，用人单位或管理单位应及时向所在区、市的社保经办机构申报，逾期造成医疗保险个人账户金损失的，由用人单位或管理单位承当。第十三条社会保险经办机构对个人账户金按以下标准计息:当年记入部分，按结息日银行活期存款利率计息；上年结转的账户金本息（当年个人账户日均余额必需大于或等于该账户上年结转的账户余额本息），按结息日银行3个月整存整取存款利率计息。医疗保险个人账户结息日为每年12月31日。第十四条职工基本医疗保险个人账户使用青岛市劳动和社会保障卡（以下简称社保卡）管理。社保卡由社会保险经办机构统一制作和发放。用人单位应当在参加职工基本医疗保险的同时为职工申办社保卡，新增职工应于参加职工基本医疗保险的同时，由用人单位向社会保险经办机构供应有关资料，并提出办卡申请。参加职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他快捷就业人员的社保卡，在参保缴费次月，凭本人有效身份证件和《个体及自由职业者社会保险费代扣代缴委托书》，到参保所在地的社会保险经办机构申请办理。第十五条参保人员应当妥当保管社保卡，社保卡发生损坏或消磁的，持卡人可持有效身份证件到社会保险经办机构申请换卡；社会保险经办机构应于受理补换卡申请后7个工作日内为其办理新卡。第十六条社保卡丢失的，持卡人应及时拨打12333民生服务电话进行口头挂失，或到就近的社会保险经办机构办理正式挂失和补卡手续。社会保险经办机构受理社保卡挂失申请并确认后，应即时封存该卡个人账户。在社会保险经办机构受理确认社保卡挂失并封存个人账户前造成的损失，由参保人员本人承当。第十七条取得基本医疗保险定点资格的医疗机构和零售药店（以下简称定点单位），应依照人力资源和社会保障部门规定的要求配备刷卡设备（即POS机）和专职管理人员。每台社保卡刷卡POS机应配备两名以上具有收银员上岗资格的操作人员（以下简称操作员），并依法参加社会保险。操作员须经POS机专业培训合格后，方可上岗。第十八条社会保险经办机构依法开展对定点单位的监督检查，核验定点单位的登记、备案信息，以及操作员和专职管理人员资格等有关情况。定点单位登记、备案信息发生更改的，应于15日内到社会保险经办机构办理更改、备案手续。操作员和专职管理人员发生更改的，应于上岗前到社会保险经办机构办理更改手续。第十九条定点单位应无偿向社保卡持卡人供应卡金查询服务，不得无故拒绝持卡人合理的刷卡要求，不得以打折、积分、赠送等方式变相销售社保卡刷卡范围以外的商品；严禁为持卡人兑换现金或变相提取现金；严禁以会员卡、积分卡等形式转移、套取个人账户金。第二十条持卡人在定点药店和定点门诊一次性刷卡消费药准字类药品超出200元（含200元）的，刷卡消费药准字以外的其他医疗用品超出50元（含50元）的，定点单位应认真查验持卡人的身份证件并登记相关信息。身份证件难以确定为持卡人本人的，定点单位应同时登记持卡人的有效联系方式。第二十一条定点单位应建立社保卡刷卡专用登记簿（单页无效），并按次序使用，保管5年。登记内容应包含:序号、登记日期及时间、持卡人信息和刷卡信息等。其中，持卡人信息须登记姓名、性别、有效身份证号码等。定点单位不得编造、窜改、漏登、错登持卡人身份信息，不得以任何方式拆分刷卡消费，规避登记。第二十二条定点单位应在销货票据或处方上认真注明药品名称全称（不能用）、单价、数量、金额和日期、时间等内容，其中，中药饮片应有处方或明细。机打和人工填写的销货票据都应有标准的票据流水号，并定时间次序排序，作废的销货小票应与已正常使用的销货小票一并留存备查。POS机操作员刷卡消费后，持卡人应在刷卡交易凭证和销货小票上签字确认，操作员应在交易凭证上登记持卡人社保卡流水号，严禁持卡人自行登记社保卡流水号。第二十三条定点单位刷卡销货后，应现场将每笔刷卡消费的销货票据或处方存根与刷卡交易凭证存根粘贴在一起（严禁事后粘贴），留存三年备查。三个月以内的刷卡交易凭证必需留在刷卡所在地存放，不得异地保管。超出三个月的刷卡交易凭证，需异地保管的，应于异地保管前书面向社会保险经办机构备案。第二十四条持卡人在定点药店刷卡消费的，每日刷卡次数限定为两次（含两次）。超出规定次数的，通过定点药店将当日消费做退货处理后可连续刷卡。持卡人要求对刷卡次数不设限定的，可申请社保经办机构调整刷卡限制。第二十五条社会保险经办机构每月15日前（如遇节假日顺延）将上月刷卡消费的个人账户消费资金拨付给各定点单位。定点单位应于每日22时以前进行日结束算。日结束算后至第二天5时前可连续刷卡消费，但不得办理结算和退货业务。定点单位卡金对账不平的，应于每月月末前持对账单到社会保险经办机构进行卡金对账。第二十六条社会保险经办机构对定点单位的登记备案信息应进行认真审核，对医疗保险个人账户金刷卡交易行为进行严格监管。对违反规定或不搭配监督检查的定点单位，应短时间停止刷卡业务和卡金拨付，并责令其限期整改。因违规刷卡给持卡人造成损失的定点单位，应承当相应的赔偿责任；情节严重的，由人力资源社会保障行政部门依法予以行政惩罚。第二十七条本方法自20**年9月1日起施行，有效期至20**年8月31日。原《青岛市城镇职工基本医疗保险个人账户管理使用方法》（青劳社〔20**〕248号）同时废止。青岛市人力资源和社会保障局办公室20**年7月8日印发篇2:深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理方法深圳市社会保险基金管理局深圳市卫生局关于印发《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理方法》的通知（20**年7月16日）深社保发〔20**〕82号为规范我市城镇职工社会医疗保险参保人的就医行为，依据《深圳市城镇职工社会医疗保险方法》（市政府令第125号），我们订立了《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理方法》，现予印发，请遵奉执行。深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理方法第一条为规范我市城镇职工社会医疗保险参保人（以下简称参保人）的就医行为，防止医疗保险基金流失，依据《深圳市城镇职工社会医疗保险方法》（市政府令第125号，以下简称《方法》），订立本方法。第二条我市参保人就医管理工作适用本方法。第三条参保人凭《深圳市职工社会保险证》就医，并作为参保人就医记帐、报销的凭证。《深圳市职工社会保险证》由市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）统一制发。第四条参保人在缴纳社会医疗保险费的下月一日起享受《方法》规定的基本医疗保险待遇、地方增补医疗保险待遇和生育医疗保险待遇。参保人或其单位停止缴交社会医疗保险费的，自停止缴交月的下月一日起，参保人停止享受社会医疗保险待遇；其个人帐户有余额的，可连续使用直至用完为止。第五条参保人在市内更改工作单位时，由原用人单位向市社会保险机构办理该职工的注销手续，由现用人单位办理新增参保手续，连续缴交社会医疗保险费，其《深圳市职工社会保险证》可连续使用，个人帐户金额可累计，社会医疗保险待遇连续计算。第六条参保人凭《深圳市职工社会保险证》可到本市任何一家定点医疗机构住院治疗，参保人或其委托人应持住院通知书、《深圳市职工社会保险证》、门诊病历记录办理医疗保险住院登记手续。第七条参保人凭《深圳市职工社会保险证》在定点医疗机构就医或在定点零售药店配药，享受相应的社会医疗保险待遇，按规定由个人帐户、基本医疗保险统筹基金、地方增补医疗保险基金、生育医疗保险基金和现金支出。第八条个人帐户积累额实现2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超出部分可用于支出在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方增补医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方增补医疗保险药品目录范围内的非处方药品。第九条就医时发现《深圳市职工社会保险证》损坏、定点医疗机构停电或电脑系统出故障时所发生的急诊、门诊医疗费，参保人可按有关规定到市社会保险机构核准报销。第十条市社会保险机构通过日常管理、电脑监测和接受举报对参保人的就医行为进行监督管理。第十一条参保人就医有以下情形之一的，市社会保险机构可以进行调查：（一）月普通门诊就诊次数累计15次以上；（二）连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上；（三）月普通门诊医疗费用累计6000元以上；（四）同一医疗保险年度内普通门诊医疗费用累计20000元以上；（五）个人帐户用完进入“自费段”和需使用基本医疗保险统筹基金及地方增补医疗保险基金；（六）经举报有违反《方法》规定行为的。第十二条调查期间的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但门诊就医时，停止社会医疗保险记帐，改为现金结算。参保人可在停止社会医疗保险记帐之日起15个工作日内，携带《深圳市职工社会保险证》、身份证以及门诊病历、医疗费用收费收据等资料，到市社会保险机构说明情况。市社会保险机构应当在停止社会医疗保险记帐的同时，书面通知参保人。市社会保险机构应当在停止社会医疗保险记帐起90日内完成核实工作。第十三条调审核实后，市社会保险机构将针对不同情形进行相应处理：（一）未违*医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记帐。（二）有违*医疗保险规定的，市社会保险机构按规定进行处理。（三）参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当依法移送公安司法机关处理。第十四条参保人停止社会医疗保险记帐后，参保人现金支出的门诊医疗费用由参保人凭其《深圳市职工社会保险证》、身份证以及门诊病历、医疗费用收费收据等有关资料，到市社会保险机构按规定审核报销。第十五条参保人因工作调动、身份更改、死亡和《深圳市职工社会保险证》遗失、损坏等原因，需更换、补发、注销《深圳市职工社会保险证》的，由参保单位或参保人供应有效证明，并及时到市社会保险机构办理。参保人发现本人的《深圳市职工社会保险证》遗失或被窃时，应及时到市社会保险机构挂失；在未挂失期间造成的个人帐户或社会医疗保险统筹基金的损失，由本人负责。第十六条本方法自印发之日起实行篇3:无锡市区职工基本医疗保险定点零售药店管理方法无锡市区职工基本医疗保险定点零售药店管理方法市人力资源和社会保障局（20**年月）第一条为进一步加强市区医疗保险定点零售药店管理，确保医疗保险制度健康运行，依据《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行方法》（劳社部发〔1999〕16号）、《江苏省贯彻实施细则》（苏劳医〔1999〕16号）和《关于进一步加强医疗保险定点零售药店管理的通知》（苏劳社医〔20**〕3号），以及药品管理相关的规定，订立本方法。第二条本方法所称的定点零售药店（以下简称定点药店），是指具有药品经营资格，经工商行政部门注册登记，取得人力资源和社会保障行政部门确认的定点资格，经公开招标定点并与社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）签订医疗保险服务协议，为市区参加职工基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）供应购药服务的零售药店。第三条零售药店定点原则是合理布局、总量掌控、本身乐意申报、择优定点。合理布局：指在居民集中居住区、集贸市场、街道（镇）所在地和其他便民地方设立定点药店。同一法人代表或同一连锁公司在同一街道（镇）定点药店的数量不能超出该街道（镇）定点总数的1/2.总量掌控：以街道（镇）为单位，每1.2万户籍人口设家点药店，原则上市区总量掌控在200家左右，并依据行政区划更改、居住人口的加添等实际情况，适时加添定点数量，满足保人员购药需求。本身乐意申报：零售药店本身乐意为参保人员供应购药服务，并遵守疗保险管理规定和执行定点零售药店管理方法的，可申请定点格并报送相关申请料子。择优定点：符合定点准入条件的药店，取得定点资格后，以置布局、经营面积、资金规模、药品品种数量、药品价格、管和服务质量等内容作为择优定点条件，以评分高者为优，依据定点指标，从高分到低分确定定点。第四条零售药店申请医疗保险定点必需同时具备以下条：（一）符合定点药店区域规划布局设置的要求；（二）取得《药品经营许可证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格，并正常经营满年的。（三）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全，保证服务质量，并取得《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP证书）。（四）药店经营仅限于《药品经营许可证》经营范围中的项目和批准文号为卫消字、卫杀准字的消毒用品及常用医疗器械。（五）必需具有24小时供应基本医疗保险药品目录所列相关品种（不少于800种，不含中药饮片）的本领。（六）应配备名以上药师（包含药监部门认可的执业药师、从业药师及药师（含）以上职称，下同），并保证在营业时间内有至少名药师在岗；其他药品从业人员须经市食品药品监督部门培训合格，持证上岗。（七）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；（八）建立健全符合财政部门要求的有关帐薄设置、核算和记账方法等财务制度。医疗保险药品销售单独立账，财务会计管理与药品购销存管理相符。（九）药品进销存实行计算机信息管理，按规定进行数据录入及传送，并接入监管部门远程管理系统。（十）注册资金（个体工商户为资金数额）30万元以上；在市区内环高架以内的药店实际营业面积不得小于100平方米，其它地区的药店实际营业面积不得小于60平方米。第五条具备本方法第四条第（二）至（十）项规定条件，乐意供应基本医疗保险服务，并遵守医疗保险政策规定的零售药店，可向市人力资源和社会保障行政部门提出定点资格申请。申请时需供应以下资料：（一）无锡市区职工基本医疗保险定点药店申请表；（二）《药品经营许可证》和《营业执照》副本原件及复印件；（三）《药品质量经营管理规范》（GSP）认证证书原件及复印件；（四）《社会保险登记证》《税务登记证》原件及复印件，从业人员参保缴费凭证；（五）营业员及专业技术人员名册、上岗证、半年内的健康证明原件及复印件，专业技术人员执业资格证、注册证原件及复印件；（六）药品经营品种及价格清单、上一年度业务收支情况及有资质的会计师事务所出具的年度财务审计报告；（七）食品药品监督部门和物价部门监督检查合格的证明料子；（八）药店所处街道（镇）证明、零售药店营业用房房屋产权证（或可经营年以上的房屋租赁协议）；（九）药店内部各项规章制度。第六条人力资源和社会保障行政部门依据零售药店的申请及供应的各项料子，对零售药店的定点资格进行审核确认。第七条具有定点资格的零售药店，依据布局规划和择优定点条件，本着公开、公平、公正的原则，由人力资源和社会保障行政部门会市社会保险基金管理中心以政府购买医疗服务的方式，公开招标确定医保定点，有效期为年。布局规划和择优定点条件由人力资源和社会保障行政部门会同食品药品监督管理、财政、社保经办机构等部门确定。首次招标在本方法实施前已取得定点资格并经年审合格的零售药店中进行。第八条社保经办机构负责定点药店医疗保险服务协议管理。应对招标确定的定点药店进行医保政策、业务操作的培训。培训合格的，签订包含医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、服务规范、费用结算、违规处理、违约责任以及费用审核与掌控管理等内容的服务协议，明确双方的权利、义务和责任。协议有效期一般为年，定点资格年审合格后方能续签。任何一方违反服务协议，对方均有权解除或停止协议，但须于30天前通知对方，并报市人力资源和社会保障行政部门及食品药品监督管理部门备案。第九条定点药店应当明确专人负责医保管理工作，及时定期向社保经办机构报送有关资料和数据，与社保经办机构共同做好各项管理工作。第十条药品购、售管理（一）参保人员可凭本人社会保障卡到各定点药店使用个人帐户配购药品。（二）参保人员在定点药店配购药品时，每天不得超出次或费用不超出200元；每月不得超出次或费用不超出800元。超出规定的，医保基金不予结算。（三）定点药店向参保人员供应药品配售服务时，应认真核对本人社会保障卡，对因行动不方便等原因由他人代为购药的，应做好代购人身份证等相关信息的登记工作，以备后查。同时，药师应认真询问病情并引导用药，一般药品不得超出日用量；急诊用药一般不得超出日用量；对于某些需长期服药的慢性病（如结核病、高血压病、糖尿病等）可适当延长。对于外配处方要按有关规定进行管理，并保管两年以上备查。（四）定点药店对所配售的药品应实行明码标价，不得拒绝参保人员小额购药要求，医保划卡购药（同品规）价格不得高于现金售价，费用结算应使用医疗保险专用发票，并单列记帐。第十一条社保经办机构应加强对定点药店的检查和费用审核，要依照基本医疗保险有关政策规定和医疗保险服务协议，结付参保人员在定点药店发生的应当由医疗保险个人帐户支出的费用。定点药店有义务供应与费用结算、检查监督等相关的资料和账目清单。第十二条定点药店更改或歇业核准备案。定点药店需要更改机构名称、法定代表人、负责人或经营者、全部制形式、经营住址等内容或歇业的，应在《药品经营许可证》和《营业执照》更改或批准歇业后15个工作日内，报市人力资源和社会保障行政部门审核，符合定点条件的，办理定点更改或歇业备案手续，并送社保经办机构备案。对于营业住址需要更改至其他街道（镇）的（按定点规划要求尚能定点的），应在《药品经营许可证》和《营业执照》更改前，书面向人力资源和社会保障行政部门申请住址更改备案。备案四个月后尚未办理定点更改手续的，原医保定点（包含医疗服务协议）自动停止。第十三条市人力资源和社会保障行政部门要会同食品药品监督管理、物价和社保经办机构等有关部门，加强对定点药店的检查和年度考核。