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文档简介

留守老人伤亡赔偿协议书范文

甲方（赔偿方）：_____________________

地址：_____________________________

电话：_____________________________

身份证号码/统一社会信用代码：__________________________

乙方（受偿方）：_____________________

地址：_____________________________

电话：_____________________________

身份证号码/统一社会信用代码：__________________________

鉴于：

1.甲方因_____________________________（事件描述）导致乙方的近亲属______________（姓名）遭受伤害/死亡。

2.甲方对上述事件负有责任，并愿意对乙方进行经济赔偿。

3.乙方作为受害方的近亲属，有权接受赔偿。

现甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就上述事件的赔偿事宜达成如下协议：

第一条赔偿金额及支付方式

1.甲方同意向乙方支付一次性赔偿金人民币______________元（大写：______________元整）。

2.甲方应在本协议签订之日起______________日内，将上述赔偿金通过银行转账方式支付至乙方指定的银行账户。

3.乙方指定的银行账户信息如下：

开户行：________________

户名：________________

账号：________________

第二条赔偿范围

本协议所涉及的赔偿金包括但不限于以下费用：

1.医疗费：________________

2.丧葬费：________________

3.死亡赔偿金：________________

4.精神损害抚慰金：________________

5.其他相关费用：________________

第三条赔偿金的确认与接受

1.乙方确认在收到甲方支付的赔偿金后，即视为甲方已履行完毕本协议约定的赔偿义务。

2.乙方收到赔偿金后，应向甲方出具收据，并保证不再就此事向甲方提出任何形式的赔偿要求。

第四条保密条款

甲乙双方应对本协议内容及赔偿事宜保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第五条违约责任

如甲方未按本协议约定支付赔偿金，应向乙方支付违约金，违约金的数额为未支付赔偿金的______________%。

第六条争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：____________________

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