妊娠期高血压产妇护理方案

一病一品

妊娠期高血压产妇护理方案

一、妊娠期高血压产妇“一病一品”护理路径

二、妊娠期高血压产妇“一病一品”护理方案

妊娠期高血压疾病(hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy)是妊

娠最常见的并发症，影响全世界5%~10%的孕产妇。妊娠期高血压疾病为多因

素

发病，可存在各种母体基础病理状况，也受妊娠期环境因素的影响。妊娠期间病

情缓急不同，可呈现进展性变化并可迅速恶化，日前妊娠期高血压疾病仍是孕产

妇、胎儿和新生儿患病和死亡的主要原因。妊娠期高血压疾病的孕产妇孕期胎盘

早剥、脑卒中、多器官衰竭、弥散性血管内凝血等症状的发生风险显著升高，同

时也容易出现胎儿的宫内生长受限、早产和胎死宫内的情况，因此做好妊娠期高

血压疾病的孕期及产时、产后管理至关重要。

（一）妊娠期高血压产妇入院时

［热心接］

1.入院介绍

护士在病人入院当天热心接待病人，告知病人以下内容：

（1）工作人员：

护士、护士长、主管医师、病友。

⑵病房环境：

病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间.

等。

（3）设施使用：

呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间等0

⑷规章制度：

探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度C

（5）告知提醒:

包括病人权利及义务,不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病房打电

话，保持安静、妥善保管个人财物。

2.一般评估

（1）评估并记录病人年龄、性别、民族、职业、教育程度等人口学信息，医

疗费用等相关资料，简要病史和诊断，体格检查（血压、脉搏、体温、呼吸、体

等）。

（2）评估内容:护士采用入院护理评估表（附录1）、日常生活能力评定

Barthel指数量表（附录2）、跌倒危险因素评估表（附录3）、励性损伤评估表

（Braden评分表，附录4）进行评估并记录。

护理措施:护士根据ADL评分表结果进行生活护理，跌倒/坠床、励性损伤

危病人悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路病人告知管路滑脱的防范措施。

（3）疼痛评估:护士在入院接诊2h内完成对病人的首次疼痛评估，疼痛评估

内容包括疼痛部位、强度、性质、加重和缓解的因素、目前服用止痛药、药物不

反应;护士于每日14:00前评估病人过去24h的基础疼痛，并录入体温单;病

人出现爆发痛时（疼痛评分24分）应即刻进行评估并记录;机械通气的病人脱机

后2h内首次评估，并录入体温单;对于能自主表达的病人应用疼痛评估工具一一

数字分级评估表进行评估（附录5）。对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可

以观察的病人采用疼痛评估工具一一重症监护疼痛观察工具（criticalcare

painobservationtool,CPOT）进行评估（附录5）。

护理措施:针对病人病情，采取合理的处理措施，同时根据WHO三阶梯镇痛

的五大原则，给予预防性、多模式联合及个体化的镇痛方式,及时评估镇痛效

果，保证病人良好睡眠和休息。住院期间预防性镇痛:①NSAIDs类药物，包括口

服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等）或注射用药［帕瑞昔布、氟比

洛芬酯等）。②根据情况选择病人自控镇痛泵（patientcontrolledanalgesia,

PCA）O③疼痛严重时应调整镇痛药物或加用阿片类药物，包括曲马多、氢考酮、

吗啡。④镇静催眠药物，如氯硝西泮、地西泮、喋毗坦等。⑤对于需要手术

治疗的病人，术中和术后预防性使用镇痛措施，术后定时评估病人疼痛程度，及

时给予镇痛药物，以达到疼痛耐受程度。出院后的镇痛以口服药物为主，主要选

择包括NSAIDs类药物、或联合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。

（4）营养评估

1）评估方法：护士采用营养风险筛查表NRS-2002进行营养风险筛查（附录

6）,内容包括3个方面:营养状况受损评分（0~3分）；疾病严重程度评分（0、

3分）；年龄评分;在以上评分基础上，年龄2>70岁者加1分;总分为07分。总

分23分者，需要营养支持;总分<3分者，每周进行复评。

2）护理措施:在判定全身营养状况和病人胃肠道功能状况基础上制订营养治

疗计划。根据营养干预五阶梯模式:①营养不良者如胃肠道功能尚存则以肠内营

养为主，指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食;②如果饮食与营

养教育不能达到目标需要量，则逐渐增加口服营养剂直至全肠内营养;③若全肠

内营养仍不能满足目标需要量，应该选择肠内营养的基础.上补充性增加肠外营

养;④无胃肠道功能者可选择全胃肠外营养;⑤营养治疗同时应监测营养相关指

标，如血清白蛋白、皮肤弹性、体重等。

3.专科评估

（1）病情评估

1）评估方法：采用妊娠期合并症专科评估表进行评估（附录94）o评估孕产妇生命

体征及一般状况，包括:体温、血压、脉搏、呼吸、体重，注意孕产妇有无水肿、

头痛、眼花、视物模糊、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状。评估相

关检查是否正常，包括血尿常规、尿蛋白定量、凝血功能、肝肾功能、眼底等检

查。评估胎儿状态是否稳定，包括胎心监测、超声检查等，关注胎儿生长发育、

羊水量是否正常。了解孕产妇病史，有无妊娠期高血压疾病病史、慢性高血压、

肾脏疾病、糖尿病、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等与妊娠期高血压疾病相关

的疾病。

2）护理措施:孕产妇入院后，嘱其注意休息，严密监测孕产妇血压水平。行胎心

监护评估胎心、胎动及宫缩情况，发现胎心异常及时通知医师，嘱孕产妇左侧卧

位，协助孕产妇吸氧。当孕产妇出现子痫、胎盘早剥等严重并发症征象时及时通

知医师。

⑵心理评估

1）评估方法:评估孕产妇有无紧张、焦虑、情绪激动等情况。由于妊娠期高血压

疾病可对孕产妇及胎儿产生不利影响，孕产妇得知自身疾病后会产生不同程度的

负性情绪，进而对血压控制和心理应激状态造成一定影响。

2）护理措施：了解并耐心倾听孕产妇入院后的需求，态度和蔼，鼓励和认真

听取孕产妇的叙述和提问，消除孕产妇分娩前的陌生感和紧张感;为妊娠期高血

压疾病的孕产妇提供一个安静、舒适、温馨的病房环境，根据孕产妇意愿选择陪

待产家属;为孕产妇详细讲解疾病相关注意事项，减少孕产妇紧张焦虑的心理。

（二）妊娠期高血压产妇分娩前

［耐心讲］

1.危险因素

危险因素包括:初产妇、多胎妊娠、子痫前期病史、慢性高血压、孕前或妊

娠期糖尿病、易栓症、系统性红斑狼疮、孕前BMI＞30kg/m2、抗磷脂综合征、年

龄235岁、肾脏疾病、辅助生殖、阻塞性睡眠呼吸暂停等。

2.疾病分类

（1）妊娠期高血压：

妊娠20周后首次出现高血压，收缩压2140nlmHg和/或舒张压z90nmiHg,于

产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。收缩压2160nmiHg和/或舒张压2

11OmmHg为重度妊娠期高血压。

（2）子痫前期-子痫：.

子痫前期指妊娠20周后出现收缩压2140mmHg和/或舒张压290mniHg,且伴

有下列任一项:尿蛋白20.3g/24h,或尿蛋白/肌酎比值20.3,或随机尿蛋白2

（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官

或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官,或血液系统、消化系统、神经系统的

异常改变，胎盘、胎儿受到累及等。血压和/或尿蛋白水平持续升高，发生母体器

官功能受损或胎盘、胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。子痫前期产

妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期：

1）血压持续升高：收缩压2160mmHg和/或舒张压21lOmmHg。

2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现。

3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现。

4）肝酶异常:谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）水平升高。

5）肾功能受损:尿蛋白＞2.0g/24h,少尿（24h尿量＜400ml或每小时尿量＜17ml）

或血肌酉千〉106mmol/L＜,

6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液。

7）血液系统异常:血小板计数呈持续性下降并低于100X109/L;微血管内溶血（表

现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（lacticdehydrogenase,LDH）水平升高）。

8）心功能衰竭。

9)肺水肿。

10)胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内，胎盘早剥等。子痫指子痫前期基础上

发生不能用其他原因解释的抽搐。

(3)妊娠合并慢性高血压：

既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压2140nllnHg和/或舒张压，90minHg,

妊娠期无明显加重;或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12

周以后。

(4)慢性高血压并发子痫前期：

慢性高血压孕产妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白20.3g/24h或

随机尿蛋白2(+);或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加;或

出现压进一步升等上述重度子痫前期的任何一项表现。

3.用药指导

建议有子痫前期风险的孕产妇从孕12周开始到孕36~37盾,遵医嘱规律服用

阿司匹林100~150mg/d,预防子痫前期的发生。初次产前检查时，建议钙摄入

量低(<600mg/d)的产妇补充钙剂(15~2g/d,口服)以预防子痫前期。

常用降压药物包括:拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平、酚妥拉明

硝酸甘油、硝普钠等，其中硝普钠仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕产

妇，产前应用时间不宜超过4h。铲妇应严格遵医嘱规律服药。

重度子痫前期预防子痫发作的预防用药硫酸镁。大量研究证实，硫酸镁的使用能

预防重度子痫前期和子痫的发生。硫酸镁可以使骨骼肌松弛，缓解血管痉挛状态，

解除血管痉享、减少血管内皮损伤，另外，还可以提高孕产妇和胎儿.血红蛋白

的亲和力，改善氧代谢。但是硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，因此在硫酸镁

治疗时易出现硫酸镁的毒性反应，中毒现象首先表现为膝腱反射减弱或消失，随

着硫酸镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，产妇在静脉滴注硫酸镁

时可能出现心慌胸闷，头晕头痛，恶心呕吐,潮热，面部潮红，手及肢体震颤等

药物反应。用药期间需严密监测膝腱反射是否存在，呼吸216次/min,尿量

225ml/h(即2600ml/d)。镇静药物应用可缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状，

改善睡眠，预防并控制子痫。常用药物包括:地西泮、苯巴比妥、冬眠合剂等。

4.母婴监测

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，以高血压、蛋白尿为主要特征，对

母婴的生命和健康有-定的影响，若治疗不及时可发展为重度子痫前期，子痫，

易并发胎儿生长受限、脑出血、急性心力衰竭、胎盘早剥等，危及母婴生命，因

峥产妇要严密监测自身及胎）L的状况。

告知孕产妇需要每日监测血压、体重变化，记录出入量及留取尿标本（包括

24h尿蛋白定量），定期评估血小板、肝肾功能、尿蛋白等实验室检查结果，以判

断病情变化。若出现剧烈头痛、视力改变（如视物模糊或闪光）、.上腹疼痛、宫

缩、阴道出血等情况及时通知医护人员。教会孕产妇自数胎动的方法，指导孕产

妇每日监测胎动情况，出现胎动减少及时通知医护人员；定期行超声检查评估胎

儿情况，判断是否存在胎儿生长发育受限或羊水量异常。

5.分娩时机及方式

告知孕产妇需要根据病情程度分析和个体化评估以判断分娩时机及方式。

若妊娠期高血压、病情未达重度子痫前期，可延至孕37周以后。重度子痫前

期孕产妇:妊娠不足26周经治疗病情危重者建议终止妊娠，孕26周至不满28周

孕产妇根据母胎情况及诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕28~34周，如病

情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠;如病情稳定，可以考虑期待治

疗。妊娠＞34周孕产妇，可考虑终止妊娠。发生子痫的孕产妇，控制病情后即可

考虑终止妊娠。

终止妊娠的方式:如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能

短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可放宽剖宫产的指征。一般孕周越小，剖

产的可能性越高，28周之前分娩，剖宫产的可能性为97%,28~32周为65%。

6.饮食活动

将孕产妇安置于安静、舒适、清洁的病室，保持充足的睡眠，必要时遵医嘱

睡前给予地西泮助眠。妊娠期高血压疾病的孕产妇无须严格卧床，在血压稳定的

情况下，鼓励孕产妇适当活动。左侧卧位休息可增加子宫胎盘的血供，指导产

妇避免长时间仰卧位休息。

鼓励孕产妇正常进食，若进入产程后因子宫收缩疼痛剧烈影响进食,指导其

少多次进食高热量易消化食物。不必严格限制盐的摄入，因为长期低盐饮食可

引起低钠血症，易发生产后血液循环衰竭，且低盐饮食可影响食欲，减少蛋白质

的摄入，对母儿均不利。但全身水肿的孕产妇应该限制食盐的摄入，尽量减少食

加工食品，如香肠、罐头、腊肉等。

［细心观］

1.病情监测

(1)血压：

遵医嘱监测血压，若孕产妇血压稳定，可每4h监测血压。若血压

^140/90mmHg,或血压波动大，及时通知医师，遵医嘱严密监测血压，及时使用

降压药物。对于妊娠期高血压疾病尚未确诊的孕产妇，可以通过动态血压监测

(ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)持续监测孕产妇血压，以辅

助诊断妊娠期高血压，预测妊娠结局。动态血压监测避免了对大衣高血压的不

必要治疗，配可用于治疗患有高压和糖尿病或高血压肾病的高风险孕产妇。

⑵化验检查：

监测孕产妇相关化验是否正常，包括眼底、凝血功能、肝肾功能、血脂、血

尿酸、尿蛋白定量和电解质等检查。

⑶自觉症状：

密切关注孕产妇自觉症状，若出现头痛、视物模糊、上腹不适、恶心呕吐等

自觉症状，为严重子痫前期的表现，及时通知医师，遵医嘱给予解痉、镇静、降

压等治疗，完善相关化验。预防子痫的发生。

(4)水肿及体重：

密切关注孕产妇出入量是否平衡，以吸是否出现水肿症状,水肿局限于膝以

下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为〃+++”，全身水肿或伴有腹水为

“++++”，同时密切关注孕产妇体重变化。若出现出入量失衡、水肿症状或体重

波动较大，及时通知医师。

2.用药监测

(1)降压药物：.

降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压

2160mmHg和/或舒张压2110mnHg的高血压孕产妇应进行降压治疗;收缩压.

2140nlmHg和/或舒张压290mmHg的高血孕产妇也可应用降压药。产妇未并

发器官功能损伤，收缩压应控制在130~155mmHg为宜，舒张压应控制在80,

105mmHg;产妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130~139mmHg,舒

张压应控制在80~89mmHg。降压过程力求血压下降平稳，可波动过大，且血

铸可低于130/80mmHg,以保证子宫胎盘血流灌注。对于使用降压药物的产

妇严密监测其血压波动情况，及有无药物不良反应的发生。

⑵硫酸镁：

于硫酸镁有松弛平滑肌的作用，因此可能导致呼吸抑制或心脏骤停，在镁

离子水平达到9mg/dl时，深层肌腱反射消失;镁离子水平达到12mg/dl时，呼吸

受抑制;镁离子水平达到30mg/dI时，会引起心脏骤停。因此应用硫酸镁期间需

要监测深层肌腱反射，避免发生更严重的并发症。另外，硫酸镁几乎完全经尿液

排出，因此在监测呼吸状态利肌腱反射之外还应当监测尿量。用药期间，护士每

2h检测膝腱反射是否存在，呼吸不少于16次/min,尿量每24h不少于600ml或

每小时不少于25mL若肾功能受损，体内镁离子水平会迅速升高，进而导致严重

的并发症的发生，对于肾脏功能不全的孕产妇，应当每4h监测镁离子水平。若

镁离子水平达到了9.6mg/dl,应当停止输注硫酸镁，侮2h监测镁离子水平。血

药浓度下降到8.4mg/dl后，以较慢的速度重新开始输注。出现硫酸镁中毒反应

可以使用10%葡萄糖酸钙10m静脉推注，缓慢静推。

3.胎儿监测

28周之后每日行胎心监护监测胎儿情况，嘱孕产妇自数胎动，关注胎动是否

异常，出现胎心、胎动异常及时通知医师。没有严重症状的妊娠期高血压产妇，

可期待疗法到37周，期间严密监测胎儿及孕产妇状况。母3~4周行超声检查,

评估胎儿生长发育情况，每周评估羊水情况，注意有无胎儿生长受限及羊水量异

常。

［诚心帮］

1.血压监测

妊娠期高血压疾病的孕产妇，临床中准确监测血压至关重要c选择适宜的血

压计，血压袖带过大或过小均会导致测量的偏差，袖带的长度应当是上臂围的

1.5

倍，或者有气囊的袖带部分能包围80%以上的手臂。测量血压前，产妇避免体

力活动，保持安静状态至少IMin,30min内避免烟草及咖啡因的使用。测量血

压时孕产妇尽量保持垂直体位，产妇可以保持坐立位或左侧卧位,使手臂与心脏

保持在同一水平线上。当血压2140/90nimHg,及时通知医师;当血压

2160/1lOmmHg（测量间隔15min）,通知医师尽早应用降压药物。

2.标本留取

帮助孕产妇正确留取24h尿标本:留尿之日早晨7点生动排尿，之不要。7点

以垢至次晨7点，24h内每次的排尿量，要全部保留在干净的容器里。次日7点

也应主动排尿，此次的必须全部留下。将24h的尿收集搅匀，记录总量。将混匀

后的24h尿留取10ml入标本管内，送化验检测。注意事项:在收集尿液期间，饮

食与活动尽量和平时一致;不进行剧烈活动，避免过度劳累或感染;避免进食高蛋

白饮食;收集尿液的桶应放置于阴凉的地方,防止细菌侵入繁殖;送检时应在化验

单上注明留取时间及总量。

3.生活护理

协助孕产妇做好生活护理:更衣、进食、更换体位、活动等.保持病房环境

安静、整洁，为产妇提供良好的环境，保证充足的休息和睡眠。

（三）妊娠期高血压产妇分娩中

第一产程:指从规律宫缩到宫口开全的过程。

［耐心讲］

护士对产妇及胎儿进行综合评估，并根据产妇病情及产程进展情况向产妇讲

解第一产程的注意事项。

L讲饮食

对于剖宫产低风险的产妇，不限制产程中的进食情况，产妇可以根据自己的

需求和喜好选择进食，鼓励少量多次进食高热量易消化食物。产程中确保充足的

水分补充，保证体力。有水肿者应限制钠盐的摄入，尽量减少食用加工食品，如

香肠、罐头、腊肉等。告知产妇记录出入量的重要性,严格记录每日饮食、饮水

情况。

2.讲活动

将产妇安置于安静、舒适，清洁的病室，血压控制良好的产妇，产程中不限.

制活动，鼓励产妇选择舒适的体位，避兔长时间仰卧体位，可能导致仰卧位低血

压或胎心异常。无痛分娩产妇，告知产妇严禁单独下地活动，注意预防跌倒，下

床活动需专人协助。对于合并子痫前期的产妇，尤其是血压控制不佳的产妇，减

少活动（包括卧床休息）可能会改善子宫胎盘血流和预防高血压的恶化。

3.讲卫生

指导产妇定时更换会阴垫，保持外阴清洁干燥，减少感染的发生。胎膜破裂

产妇注意关注羊水性状，出现羊水性状异常及时通知医师。

4.讲排尿

指导产妇定时排尿，每2h排尿-次。避免膀胱充盈影响产程进展和胎先露下

降。遵医嘱记录每次排尿量，评估出入量情况。

5.讲疼痛

分娩过程中产妇的疼痛程度和对疼痛的耐受度因人而异，告知分娩过程可能

产生的疼痛及原因，疼痛出现的时间及持续时间，让产妇有充分的思想准备，增

加自信心和自控感。对疼痛敏感的产妇痛感更强，其体内内源性儿茶酚胺含升

高会影响子宫收缩和子宫的It液供应，进而影响产程进展和胎儿供氧。另外，疼

痛引起产妇精神紧张焦虑，增加子痫发生的可能性。告知产妇一些缓解疼痛的

方法，如拉玛泽呼吸法、按摩、音乐疗法等，帮助产妇选择最适合自己的方式。

详见本节专科护理品牌。尽早实施无痛分娩有利于产程中血压的控制，妊娠期高

血压疾病的产妇临产后可适时进行无痛分娩。

6.讲产程

告知产程的开始、进展和持续时间存在较大个体差异，与宫颈的扩张和胎头

下降有关。第一产程指从规律宫缩到宫颈口开全，其中对于初产妇宫口扩张至

5cm之前为潜伏期，进展相对较慢，5cm之后到宫口开全为活跃期，产程进展较

快。阴道检查后告知产妇产程进展程度，帮助产妇树立分娩信心。

7讲体位

鼓励产妇保持直立体位（跪位、蹲位或站立位），多下地活动促进产程进

展。指导产妇使用分娩球缓解分娩疼痛，纠正胎位。

8.讲配合

第一产程的产妇，特别是初产妇，往往有许多焦虑，针对每位产妇的提问和.

要求，耐心讲解产妇提出的有关分娩和胎儿安危问题，指导产妇认识分娩的生理

过程。对每一个阶段要发生的情况及检查治疗，事先与产妇解释、指导，告知产

妇产程进展，配合医护人员的操作，树立分娩信心，顺利完成分娩。

［细心观］

生产过程中密切观察产妇的生命体征、胎心、宫缩、羊水、产程、血压、出

入量级心理。其中观察胎心、羊水、产程、心理等方面详见第三章第二节相关内

容。其他内容如下：

1.观察体征

密切观察产妇全身情况，有无阴道出血、腹痛等体征，警惕胎盘早剥、子

痫、弥散性血管内凝血(D1C)、心衰、肾衰等并发症的早期征象。及时了解产妇

主诉有无头痛、眼花、胸闷、恶心及呕吐等症状，警惕子痫的发生。若出现严重

征象，及时使用硫酸镁预防子痫的发生。不常规推荐没有严重症状的妊娠期高血

危妇使用硫酸镁。

2.观察宫缩

每2h评估宫缩情况，腹部触诊或使用胎儿监护仪观察宫缩，保持规律宫缩。

尤其是应用硫酸镁静脉滴注控制血压的产妇，硫酸镁的解痉作用往往使产妇对宫

缩的敏感性降低，因此，要严密观察宫缩强度及持续时间。

3.观察血压

没有严重症状的妊娠期高血压疾病或子痫前期在分娩阶段也可能出现病情变

化，因此分娩期间更应当加强疾病的监测。血压控制正常的产妇可每4h监测血

压，压控制不佳者，每2h监测血压，出现血压升高，及时通知医师，遵医嘱用

药，分娩期血压应控制在160/1lOmmHg之内。

4.观察出入量

密切关注产妇24h出入量，注意有无出入失衡。特别是行硫酸镁治疗的产

妇，应监测尿量，警惕硫酸镁中毒。

［诚心帮］

1.帮助病情监测

分娩期间遵医嘱继续使用降压药物治疗，密切监测临床症状，每小时监测血

压变化，持续胎心监护。帮助产妇建立静脉通路,对于需要输注液体的产妇，输

注速度限制在60~80ml/h,避免肺水肿的发生。

2.提供连续性照顾

为产妇提供连续性分娩照护，为产妇提供情感支持、鼓励、健康教育、舒适

措施，指导产妇缓解疼痛的方法，帮助产妇使用分娩球促进产程进展。帮助产妇

正确留取血、尿、分泌物等各项化验标本。

3.帮助生活护理

帮助产妇做好生活护理，协助产妇进食、更换体位、活动等，对于无痛分娩

的产妇协助下地如厕等。

4.帮助消除恐惧

为产妇讲解分娩相关的知识，消除产妇紧张焦虑情绪，帮助产妇及家属树立

自然分娩的信心，进行一对一导乐式全程陪伴分娩。

第二产程:从宫口开全至胎儿娩出

［耐心讲］

L讲体位

告知产妇以最舒适的体位用力，包括直立位、仰卧位、侧卧位等。其中直立

位（例如走动、站、坐、有支撑的跪）时，处于垂直平面，可增加骨盆大小.

及便于获得良好胎位。长时间仰卧位会导致主动脉、腔静脉受压，应避免该体

位，可选择左或右侧卧位，避兔主动脉、腔静脉受压。

2.讲用力

不鼓励产妇过早肋，在胎先露位置较高，或产妇没有强烈肋的意愿时，

只要胎心正常，可以再等2h。

3.讲呼吸

肋时的呼吸方式应该由产妇根据自己的情况选择。可以使用Valsalva方式，

宫缩开始时深吸一口气憋住，在向下用力时尽可能久地屏住呼吸;或者自发用力

式，在用力时根据自己的本能调整呼吸。

［细心观］

1.观产程进展严密监测胎儿情况，建议持续胎心监护评估胎心是否正常,每

小时评估胎头下降程度和胎位。若产程进展不好，必要时可行会阴侧切或产钳助

产，缩短第二产程。

2.观生命体征严密监测产妇血压情况，至少每小时评估产妇血压变化。阴道

分娩者由于子宫收缩时产妇全身处于紧张状态，血管收缩，外周阻力增加，血压

随之上升，此时易发生子痫，应提前做好母儿抢救准备，同时呼叫儿科到场，做

好抢救新生儿的准备。--旦产妇出现头晕、眼花、恶心、呕吐等症状，提示病

情加重,短期内不能分娩（含产钳）立即行剖宫产结束分娩。

3.观察产妇体力情况，嘱产妇可进食高热量食物，必要时间断吸氧，遵医嘱静

脉滴注，增强胎）L宫内对缺氧的耐受能力。

4.注意有无膀胱过度充盈，避免影响胎头下降，避医嘱进行导尿。

［诚心帮］

1.帮助产妇摆好体位,根据产妇意愿选择舒适体位,侧卧位、半坐卧位或直立

位等，指导产妇正确用力的方法和呼吸方式。

2.第二产程帮助产妇会阴热敷/会阴按摩，减轻会阴部的损伤。

3.助产士全程陪伴在旁，给予产妇安慰和支持，帮助产妇增加信心。

4.帮助产妇做好生活护理，协助产妇擦汗、进食、饮水等。

5.帮助产妇保暖，注意保护产妇隐私。

第三产程:从胎儿娩出至胎盘娩出。

［细心观］

对妊娠期高血压的产妇，在胎儿娩出后观察产妇生命体征及宫缩情况，静脉

滴注缩宫素促进子宫收缩，预防产后出血。根据产妇血压情况，遵医嘱给予镇静

剂，禁用麦角新碱及垂体后叶素，因其中含加压素,可致血压升高对产妇不利。

1.观察新生儿的生理状况，进行Apgar评分和身体外观评估。

2.严密观察胎盘剥离征象，及时娩出胎盘。

3.胎盘娩出后观察子宫收缩及阴道出血情况。

4.检查阴道有无裂伤，告知产妇伤口及处理情况。

5.观察产妇对新生儿的第一反应，了解亲子关系，关注产妇心理变化。

［诚心帮］

1.新生1分娩后帮助产妇实施皮肤接触”。

2.告知母亲新生儿准备觅乳的征象:包括寻找、流口水、张大嘴等。

3.帮助母婴充分实施“早接触、早吸吮、早开奶:若母亲和新生儿状态平稳，

则不间断皮肤接触至少90mino

4.指导母亲开始母乳喂养，确保正确的姿势和含接方法。

（四）妊娠期高血压产妇分娩后

［耐心讲］

常规健康教育内容如下：

1.告知产妇产后多饮水，6h内下床排尿，防止产后尿潴留。

2.告知产妇阴道分娩后7~10d内会感到伤口疼痛、肿胀，可以冰敷外阴缓解

伤口疼痛，每次10~20min,保持会阴部清洁干燥，大小便后使用清水冲洗伤

口或坐浴，勤换卫生巾（纸）及内裤，穿棉质、宽松透气的衣物。一般会阴工度裂

伤产后3周左右可以恢复，会阴皿度或IV度裂伤需要4、6周。

3.告知产妇按摩子宫可加强子宫收缩，减少阴道流血，促进子宫复旧。鼓励产

妇尽早下床活动，促进产后恢复。产后不限制产妇饮食，鼓励产妇进食高热量易

消化食物，保持大便通畅，预防便秘。

4.母乳喂养

（1）乳喂养的益处:告知产妇母乳至今为止是新生儿最健康、最经济的营

养来源，母乳喂养对产妇、新生儿和社会均有诸多健康益处，对婴儿能促进智力

发育，降低超重/肥胖、2型糖尿病、咬合不正、感染性疾病、腹泻等的发生率;

对产妇能促进产后恢复，降低乳腺癌、卵巢癌、2型糖尿病的发生率;对家庭社会

卫生、简便，减轻经济负担。

(2)乳喂养的方法:教会产妇正确母乳喂养方法，鼓励产妇尽早开始母乳

喂养。根据新生儿的觅乳信号哺乳能够促进母乳喂养的建立.持续和纯母乳喂

养。一般新生儿出生后有2个小时的清醒状态，这是最佳的开始母乳喂养的时

间。2h之后新生儿会有一个睡眠阶段,进行皮肤接触能促进增加母乳喂养的频率。

新生儿出生第二天开始哺乳频率更高，无须间隔规律的时间哺乳，帮助产妇识别

喂养的信号。一般第一周内就能建立起每24h母乳喂养8~12次的喂养模式。

(3)新生儿需要哺乳的信号

1)早期:扭动、活动胳膊或腿、嘴角反射、舔舌、张大嘴、狂头、寻找等。

2)中期:烦躁、伸展身体、身体活动增加、吃手、间断性的哭泣。

3)晚期:哭泣、开始哺乳前新生儿需要平复。

鼓励在新生儿出现早期/中期信号时开始哺乳，根据哺乳信号判断该次哺乳需

要一侧还是两侧乳房。母乳喂养不仅能为新生儿提供食物和营养，还能起到安抚

作用。

⑷停止哺乳的信号:移除乳头不再有嘴角反射;停止吸吮/吞咽；进入睡眠

状态。大部分新生儿在母乳后就能安静下来，但也有一些情况在哺乳后新生儿仍

有寻找哺乳安抚的行为。

(5)哺乳的频率因新生儿的需求和泌乳速度而异，每次喂养的时间不同，不

鼓励限制哺乳的时间，在母乳喂养的初期由于泌乳速度等原因每次哺乳可能需要

Iho

5.告知产妇母婴皮肤接触的益处，对婴儿能促进觅乳行为，减少哭泣,稳定生

命体征，提高疼痛阈值，促进母乳喂养的启动;对产妇能促进缩宫索的分泌，减

少产后出血，提高皮肤温度，缓解产妇焦虑，增加母婴互动等。鼓励产后尽早实

施母婴皮肤接触，建议母婴皮肤接触时间至少90mino

针对妊娠期高血压产妇特殊的健康宣教如下：

1.母乳喂养无母乳喂养禁忌的产妇，告知其母乳喂养的益处，指导产妇识别

新生儿觅乳征象，指导产妇正确母乳喂养。病情不允许母乳喂养的产妇，指导产

妇正确回奶的方法及新生儿人工喂养的方法。母婴分离的产妇，指导其乳房护理

的方法;母婴同室的产妇协助母乳喂养，使其掌握正确的哺乳方法，建立母乳喂

养信心。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，硝苯地平、依那普利、卡托普

利、托洛尔阿替洛尔（若为早产儿或3个月以内的新生儿考虑其他用药）、拉

贝洛尔（若为产儿考虑使用其他药物）均不影响母乳喂养。

2.母婴皮肤接触病情稳定的产妇告知母婴皮肤接触的益处，鼓励产后尽早实

施母婴皮肤接触，建议母婴皮肤接触时间至少90niin。对于压控制不佳，不母

婴皮肤接触的产妇，可指导家属与新生儿进行皮肤接触。

3.告知产妇子痫前期的一些症状，如高血压、蛋白尿、子痫等也可能首次发生

在产后阶段。子痫前期产妇产后3~6d是产褥期血压高峰期，高压、蛋白尿等

症状仍可能反复出现甚至加重，44%的子痫发生在产后阶段，通常发生在产后

48h,因此产后仍应每天监测血压，目标血压＜140/90minHg。遵医嘱继续使用降

压药物，避免突然停止服药导致血压升高。

［细心观］

1.观察并监测生命体征，尤其是血压的变化。后15min、30min、lh、2h监

测产妇血压、脉搏、心率、呼吸，倾听产妇自觉症状及治疗反应，发现视物不

清、头痛、恶心、胸闷、上腹部疼痛等异常情况及时通知医师，注意有无先兆子

痫、高融压脑病、肺水肿或卒中症状的征象，预防产后子痫发生,并做好子痫抢

救的准备。后3d内，钞每4、6h监测生命体征，包括压、心率、呼吸以及氧

饱和度，直至血压稳定，尿量正常，实验室检查稳定。如产后血压升高

2150/100mmHg应继续给予降压治疗。

2.观察子宫收缩，预防产后出血。妊娠期高血压疾病的产妇产后使用的镇静

剂、子宫收缩抑制药是导致产后出血的原因之一。因此要严格记录阴道出血量，

观察其颜色、性质等。关注产妇子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈情况，关注产

妇主诉，如有肛门坠胀感,应立即通知医师即刻检查,排除阴道血肿,若确诊后

给予及时处理，预防产后出血。

3.观察记录出入量如出现不平衡的情况及时通知医师，遵医嘱给予利尿

药。用药过程中应严密监测产妇的水和电解质平衡情况以及药物的不良反应。

4.观察产妇的用药反应及效果，结合主诉，及时与医师进行沟通，制订下一步

的护理措施，确保母婴安全。

5密切观察新生儿状况

关注体温、心率、呼吸、肤色、反应、排尿排便等情况是否正常，注意有无缺氧、

低血糖等表现,注意新生儿保暖，发现问题及时通知儿科医师。

［诚心帮］

L帮助产妇做好基础护理，保持皮肤清洁干燥。及时擦干褥汗。

2.0.5如的碘伏溶液会阴擦洗，每天2次。促进产妇的舒适，防止生殖系统、泌

尿系统的逆行感染。

3.帮助产妇合理安排活动，劳逸结合，根据产妇的具体情况，合理安排活动时

间，循序渐进，保证产妇安全。

（五）妊娠期高血压产妇出院时

［温馨送］

1.讲解出院带药的用法、用量、不良反应，瞩产妇止确服用口服药，切总擅自

增减药量或停药。

2.告知产妇生活规律,保证充足的休息和睡眠，出院后循序渐进地进行产后锻

炼，做产后体操有利于身体的尽快复原。

3.叮嘱产妇院外饮食、环境、卫生等注意事项。建议产妇戒烟、保持健康的体

重、定期锻炼和健康饮食，养成良好的生活习惯，如规律体育锻炼、控制酒精和

食盐摄入、戒烟等。鼓励超重产妇控制体重（BMI18.5~25kg/m2,腹围

<80cm）,以减少再次妊娠时发病风险并利于长期健康。

4.告知产妇产后复查的时间等相关事宜,如出现阴道大量出血、发热等异常情

况随时就医。

5.讲解院外新生儿的护理及预防保健，未极时接种疫苗的补种事宜,办好新生

儿出生证明。

6.发放出院指导，逐条讲解出院指导内容，协助办理出院手续，清点出院物

品，告知办理出院流程，发放病历复印委托书及办理出生医学证明委托书。

（六）妊娠期高血压产妇出院后

［爱心访］

1.伤口随访

出院后2~3周助产士对产妇进行电话随访，询问产妇会阴伤口恢复情况，解

答产妇疑问，对于存在伤口开裂、肿胀，流脓等愈合不良症状者，通知产妇及时

就诊。

2.母乳喂养

出院后3d护士对产妇进行电话随访，内容包括产妇一般情况、乳房情况、新

生儿情况等，并解答产妇的疑难问题。如有问题电话中未解决者，将在产后7d左

右进行第二次随访。亲对于母乳喂养姿势及含接姿势多次纠正不正确者，优先

考虑预约产后母乳喂养咨询门诊。

3.疾病随访

在妊娠期并发高血压疾病后，产妇日后再发妊娠期高血压和子痫前期的风险

增加，且第一次怀孕期间高血压发病越早，随后的妊娠复发高血压的风险就越

高。同时长期心血管疾病、脑卒中、糖尿病、静脉血栓栓塞性疾病和慢性肾脏疾

病的风险增加。产后6周随访，评估产后恢复情况及血压是否正常，否需要进一

步就诊。产后3个月复查血压、尿液和其他实验室检查是否正常，若持续性异常

需要进一步就诊，判断是否继发持续性严重高血压或伴有持续性蛋白尿的肾脏疾

病。对有子痫前期或抗磷脂抗体病史的产妇应提供高血压和肾脏疾病的筛查，评

估心血管疾病的风险，鼓励每年检查血压、血脂利血糖情况。建议超重或肥胖的

产妇下次怀孕前减重，改变生活方式，避免后续妊娠并发症，降低母体未来心血

管风险。

三、妊娠期高血压产妇“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌:子痫的预防与处理

L意义

子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高