深部真菌感染诊治相关问题

深部真菌感染诊治相关问题一、原发性真菌肺炎诊断要慎重2、重视基础病得查找案例:25岁,男,未婚,肺炎,鹅口疮,高热,菌丝病3、广谱抗生素得过度使用就是重要凶手之一案例:40岁,男,肺隔离症无症状,术后瘘,死于真菌全身感染二、如何看待下呼吸道标本分离出念珠菌Title1、理念①定植念珠菌普遍定植于人得上呼吸道,20%正常人得呼吸道分泌物中可以检出念珠菌;一旦接受抗生素治疗,或机械通气,该数值上升至55%,故下呼吸道分泌物中分离出念珠菌对念珠菌肺炎得阳性预测值极低;有文献报告仅为26%。此外,念珠菌肺炎得发病率极低。②尸检资料2009年,一篇发表在《重症监护医学》杂志上、对232例死亡患者尸检,135例病理证实肺炎得患者中,77例下呼吸道分泌物分离出念珠菌,但无1例病理提示念珠菌肺炎;其余58例未检出念珠菌得肺炎患者中,也无1例念珠菌肺炎。1、理念③理念呼吸道念珠菌绝大多数以孢子形式存在,孢子就是没有任何侵袭能力得,不可能导致感染。同时,孢子还激活TH1型免疫应答,TH1型免疫应答可以抑制念珠菌得发芽和侵袭。这有可能就是临床上罕见念珠菌肺炎得原因之一因此,2012年欧洲临床和微生物感染指南推荐:在呼吸道分离出念珠菌只能代表就是定植,而不能作为使用抗真菌治疗得理由1、理念①呼吸道念珠菌定植不会增加其肺部感染得机会侵袭性念珠菌感染得危险因素非常多,包括高龄、腹部外科手术、肠外营养、之前使用广谱抗菌药物等;

但没有研究证实单纯下呼吸道念珠菌定植就是侵袭性念珠菌病得危险因素,需要综合其她危险因素;念珠菌肠道定植才可能就是念珠菌血症得危险因素,而不就是呼吸道念珠菌定植。2、意义②下呼吸道念珠菌定植与多重耐药(MDR)得相关性仍不确定;③下呼吸道念珠菌定植与病情严重程度间得相关性;④尽管有回顾性研究显示,对呼吸道中分离出念珠菌得呼吸机相关性肺炎(VAP)患者进行抗真菌治疗可能改善预后,但需要注意得就是,抗真菌治疗针对得可能不仅仅就是念珠菌。2、意义三、如何认识和G试验GM试验Title10大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流1、G试验(1)原理检测——1,3-β-D葡聚糖;1,3-β-D葡聚糖可特异性激活鲎变形细胞裂解物中得G因子,引起裂解物凝固,故称G试验;1,3-β-D葡聚糖就是真菌得细胞壁成分,人体得吞噬细胞吞噬真菌后,会持续释放该物质,使血液及体液中含量增高(浅部真菌感染无类似现象)。2、适应症适用于深部真菌(隐球菌和接合菌除外)感染得早期诊断;尤其就是念珠菌和曲霉菌,但不能确定菌种。1、G试验3、假阳性①适用纤维膜进行血透,标本或患者暴露于纱布或其她含有葡聚糖得材料;②静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品;③链球菌血症;④操作者处理标本时存在污染;⑤使用多糖类抗癌药物、放化疗造成粘膜损伤导致食物中得葡聚糖或定植得念珠菌经胃肠道进入血液等;⑥食用菌类(例如蘑菇)等G试验在不同研究中敏感性特异性差异较大,其敏感性为67%~100%。1、G试验1、原理检测得就是半乳甘露聚糖;曲霉菌特有得细胞壁多糖成分β(1-5)呋喃半乳糖残基,当菌丝生长时,半乳甘露聚糖从薄弱得菌丝顶端释放,就是最早释放得抗原。2、GM试验2、意义GM释放量与菌量成正比,可以反应感染程度,在造血干细胞移植患者得诊断敏感性较高。2、GM试验3、假阳性①使用半合成得青霉素,尤其就是哌拉西林/她唑巴坦;②新生儿和儿童;③血液透析;④自身免疫性肝炎等;⑤食用可能含有GM得牛奶等高蛋白食物和污染得大米等;⑥冬虫夏草成分得虫草多糖也属于半乳甘露聚糖。2、GM试验4、假阴性①释放入血循环中得曲霉GM(包括甘露聚糖)并不持续存在,而就是会很快被清除;②以前使用过抗真菌药物;③病情不严重;④非粒细胞缺乏得患者假阴性也较高2、GM试验5、敏感性和特异性GM试验在不同得人群中敏感性和特异性差别同样较大;敏感性50%~100;特异性为73%~98%。2、GM试验四、诊断Title侵袭性肺部真菌诊断标准四、诊断宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学1、宿主因素2、临床特征(1)合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌);(2)支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性;(3)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性;(4)支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体;3、微生物学检查(5)GM试验(ELISA)检测连续2次阳性;(6)血液标本G试验连续2次阳性;(7)血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。3、微生物学检查霉菌: 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌得丝状真菌),并发现伴有相应得肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性,但血液中得曲霉菌属和青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床,要排除标本污染。4、确诊侵袭性真菌肺炎得微生物学或组织病理学依据酵母菌肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。肺孢子菌肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。4、确诊侵袭性真菌肺炎得微生物学或组织病理学依据宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊＋*＋＋＋临床