2024年医疗质量管理制度（三篇）

第3页共3页2024年医疗质量管理制度1、医疗质量构成了医院管理的核心要素和持久关注点，医院必须首要关注医疗质量的保障。质量管理是一个不断优化和持续改进的过程，需渗透到医院的各项活动中。2、医院需构建完善的医疗质量保证体系，设立院级和科室级的质量管理结构，明确各自职责，并配置专职或兼职的质量管理人员，以执行质量管理任务。(1)医院设立的质量管理与改进机构（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会等）应与医院的职能任务相匹配，人员构成合理，职责和权限明确，定期召开会议，为质量管理决策提供支持。(2)院长作为医疗质量管理的第一责任人，需切实履行质量管理与改进的领导和决策职责。其他医院领导应积极参与质量管理与改进的制定和监控过程。(3)医疗、护理、医技等职能管理部门承担指导、检查、考核、评估和监督的职能。(4)临床和医技科室主任全面负责本科室的医疗质量管理工作。(5)各级责任人需明确自身的职责和岗位要求，并具备相应的质量管理与分析能力。3、院级和科室级的质量管理结构应根据上级要求和自身医疗工作的实际情况，制定切实可行的质量管理方案。(1)质量管理与持续改进方案应是全面、系统的书面计划，能监督各部门，特别是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与危机管理。(2)方案主要内容包括设定质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，强化医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4、完善医院规章制度和人员岗位责任制度，严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、查对制度等。(2)对病历质量管理，应重点加强运行病历的实时监控与管理。5、强化全员质量和安全教育，培养质量和安全意识，提升全体员工的质量管理与改进意识和参与能力，严格遵守医疗技术操作规范和常规。确保医务人员的“基础理论、基本知识、基本技能”达到标准。6、质量管理活动应有书面记录，并由质量管理机构形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价和反馈，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室和员工的绩效评估。7、建立医疗质量管理的责任追究制度，形成质量可追溯和危机预警的管理机制。8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，运用诊疗常规指导患者诊疗工作，条件允许的医院应逐步采用临床路径规范诊疗行为。9、逐步建立以持续改进为目标的不良事件报告系统，将发现的缺陷用于医疗质量管理制度、运行机制和程序的改进。10、在现有质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步构建结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。2024年医疗质量管理制度（二）一、安全意识与质量管理1.增强安全意识：务必提升全员在质量管理与持续改进方面的意识与参与度，确保严格遵循医疗技术操作规范及常规流程。2.全员培训强化：针对医务人员，确保“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）达到全员达标水平，通过系统培训予以实现。二、病历书写管理1.规范再学习：组织《病历书写规范》的再学习与深入领会，并对《住院病历质量检查评分表》进行详细讲解与学习。2.书写要求：强调病历书写的及时性与完整性，确保字迹清晰可辨。同时，注重体检的全面性与准确性。3.查房与记录：上级医生需及时查房，并确保记录内容的规范性。日常病程记录亦需保持及时性与完整性，涵盖上级医生指示、疑难危重病例讨论、抢救记录、重要化验与检查结果分析、会诊记录、死亡记录及讨论等关键信息。4.知情同意：规范治疗知情同意记录，包括住院病人入院后规定时间内的知情同意谈话，特殊检查、治疗及医保自费项目的知情同意记录。5.治疗合理性：确保治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用均需有详细记录，并对药物不良反应进行报告与记录。同时，提升处方（含精神、麻醉处方）的合格率。6.病历归档：加强病历归档管理，确保及时上交且项目完整。三、护理与医院感染管理1.职责落实：明确各班次护理职责，确保落实到位。2.护理质量：提升基础护理符合率，降低并发症发生率，并保障专科护理的到位性。3.病房环境：维护病房的安静、整洁、舒适与安全。4.文书书写：规范护理文书的书写，确保信息的准确与完整。5.急救管理：加强急救药品、器械的管理，提升应急处理能力。6.感染控制：强化医院感染管理，包括应急处理能力、散发病例报告、清洁消毒灭菌执行、手卫生与自身防护、抗菌药物合理使用、一次性无菌物品规范使用、多重耐药菌防控、医疗废物管理等各方面工作。四、改进措施1.依法依规：严格遵守医疗卫生管理相关法律法规、规章及诊疗操作规范，加强对科室的质量管理、检查、评价与监督。2.全程质量管理：实施科室全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量监控，确保终末质量。树立全员质量与安全意识，特别是针对疑难危重病人管理、药物不良反应管理、病历书写管理、治疗知情同意记录管理、医院感染管理及治疗合理性等关键环节。3.核心制度执行：严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价与反馈机制。实行住院医师、副主任医师、科主任三级质控体系，定期进行质量检查与分析评估，并及时通报检查结果。4.培训与考核：定期开展“三基”培训及技能操作考核，提升医护人员专业素养。5.病历书写规范：加强《病历书写规范》与《医疗事故处理办法》的学习与领会，确保医疗文书的及时、准确、完整书写。明确科主任为科室医疗质量第一责任人，并负责病历归档前的三级质量检查。6.业务学习：提升科室业务学习的质量与数量，确保每月至少一次业务学习及随时进行的疑难病例讨论。五、年度工作计划住院部质量与安全管理小组工作计划1.抗生素使用管理：加强抗生素使用的监督与管理，确保合理用药。2.住院医师培训：推进住院医师规范化培训工作，提升医师队伍整体素质。3.工作总结与规划：年终进行工作总结并制定下一年度工作计划。年度住院部质量控制计划为落实医疗核心制度，提升我科医疗质量与安全水平，确保病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，特制定本年度医疗质量与安全工作计划。主要包括强化思想认识、明确科室医疗工作指标并努力实现、加强培训与考核、完善病历书写规范及执行等方面内容。2024年医疗质量管理制度（三）安全意识需得以增强，务必提升全员在质量管理与改进方面的认知与参与能力，确保医疗技术操作规范及常规得以严格执行。（二）病历书写1.重新学习与深入理解《病历书写规范》，并对《住院病历质量检查评分表》进行详细讲解与学习。2.强调病历书写的及时性与完整性，同时要求字迹清晰可辨。3.确保体检的全面性与准确性，无遗漏。4.上级医生需按时查房，并记录内容需符合规范。5.严格管理日常病程记录，包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录与分析、会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等，均需及时且完整地记录。6.规范治疗知情同意记录，如住院病人在规定时间内完成知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，以及医保患者自费药品和器械的知情同意谈话记录等。7.确保治疗的合理性，特别关注抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用是否有记录，药物的不良反应是否有报告与记录。同时，需提高处方（包括精神、麻醉处方）的合格率。8.病历归档需及时，且项目需完整无缺。（三）护理及医院感染管理1.严格落实各班职责。2.提高基础护理符合率，降低并发症发生率。3.确保专科护理到位，无疏漏。4.病房管理需达到安静、整洁、舒适、安全的标准。5.护理文书书写需符合规范，无错误。6.严格管理急救药品、器械，确保随时可用。7.提升医院感染应急处理能力，以应对突发情况。8.落实医院感染散发病历报告制度，无遗漏。9.严格执行清洁、消毒、灭菌流程，确保无菌环境。10.强调手卫生与自身防护的重要性，确保医护人员安全。11.合理使用抗菌药物，避免滥用。12.确保一次性无菌物品按规范使用，无浪费。13.加强多重耐药菌的预防与控制工作，降低感染风险。14.严格管理医疗废物，确保无害化处理。15.全面加强医院感染预防与控制的各项工作，确保医疗安全。二、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的相关法律法规、规章制度、诊疗操作规范及常规。加强对科室的质量管理、检查、评价及监督工作，确保医疗质量与安全。2.实施全程质量管理策略，重视基础质量建设，加强环节质量监控，保证终末质量达标。树立全员质量与安全意识，加强对医疗质量关键环节的管理与监督，包括疑难危重抢救病人的管理、严重药物不良反应的管理、病历书写的及时性与完整性管理、治疗知情同意记录的规范性管理等。3.严格执行医疗质量与医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价及反馈机制。每本病历均需经过住院医师、副主任医师、科主任三级质控把关。每周科室医疗质量管理小组需进行质量检查一次，每月则需进行全面分析、评估及通报检查结果。4.定期举行“三基”培训及技能操作考核，以提升医护人员的基本素质与技能水平。5.加强《病历书写规范》及《医疗事故处理办法》的学习与领会工作，确保医疗文书的书写及时、准确且完整。科主任作为科室医疗质量的第一责任人需确保住院医师、副主任医师、科主任对科室病历归档前进行三级质量检查，及时发现并纠正缺陷。6.提高科室业务学习的质量与数量，每月需进行业务学习一次并随时进行疑难病例讨论。通过不断学习与实践提升科室的整体医疗水平。____年住院部质量与安全