临床复律、导管消融等治疗阶段抗凝管理

临床复律、导管消融等治疗阶段抗凝管理复律、导管消融期间抗凝房颤（AF）是引发血栓栓塞、缺血性卒中的主要风险因素，未进行有效抗凝治疗的AF患者，其发生血栓栓塞事件的风险将增加5倍。复律、导管消融期间的抗凝1、电复律（ECV）或药物复律前、后复律前，应对AF患者进行≥3周的口服抗凝剂（OAC）治疗，常用OAC包括直接口服抗凝剂（DOACs）和维生素K拮抗剂（VKAs）。若AF患者经食管超声心动图（TOE）发现血栓，其抗凝疗程≥4周，并应在抗凝疗程充足后复查TOE。复律后，多数患者需要短期（4周）的抗凝治疗；但部分患者因血栓栓塞风险高（通常认为CHA2DS2-VA≥2分），则需要长期抗凝治疗。2、导管消融拟进行导管消融术的AF患者，应在术前服用≥3周OAC，并通过TOE评估血栓情况。临床上，AF患者通常在导管消融期间常使用肝素抗凝，并在术后服用OAC≥2个月。存在合并症的AF1、合并急性冠脉综合征（ACS）的AF当AF患者并发ACS时，若其血栓形成风险较低、出血风险较高者，推荐接受无并发症的经皮冠状动脉介入（PCI）术的患者早期（1周内）停用阿司匹林，给予P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷）和OAC（优先选择NOACs）联合治疗12个月，以降低出血事件的发生率。反之，若合并ACS的AF患者，其血栓形成风险较高、出血风险较低时，应考虑阿司匹林+氯吡格雷+OAC联合治疗＞1周，总疗程（通常≤1个月）需权衡血栓形成、出血风险等因素后再确定。2、并发ACS的AF患者，已接受PCI术治疗若并发ACS的AF患者，在经历无并发症PCI后的血栓栓塞风险较低，建议早期（≤1周）停用阿司匹林，应继续DOACs和P2Y12受体拮抗剂（优先选择氯吡格雷）联合治疗6个月，以避免大出血。反之，若PCI术后冠脉支架内血栓形成风险超过出血风险时，应考虑阿司匹林+氯吡格雷+OAC联合治疗＞1周，总疗程（通常≤1个月）经权衡血栓形成、出血风险等因素再确定。3、对合并慢性冠状动脉或血管疾病的AF患者为减少血栓栓塞事件、并降低出血风险，对接受OAC治疗的慢性冠状动脉或血管疾病稳定者，建议抗血小板疗程≤12个月。4、若AF患者合并心脏淀粉样变性、风湿性心脏病或肥厚性心肌病（HCM）时，其发生血栓栓塞风险较高，应进行抗凝治疗。抗凝治疗AF抗凝常用的OAC包括DOACs和VKAs两个类别，不建议将抗血小板药物（阿司匹林、氯吡给雷等）作为抗凝治疗的替代方案。不常规推荐AF患者联合使用OAC与抗血小板药物，因该方案可增加出血风险；但伴有ACS的AF患者除外。为提高AF患者抗凝治疗的安全性，抗凝前需干预其出血风险因素（见图1），且抗凝期间需加强监护，警惕发生出血事件。常用抗凝药物的临床应用1、VKAs华法林是经典的抗凝药，其起效慢、个体差异大，用药期间需规律随访INR值。若AF患者选择华法林抗凝，需确保其TTR＞70%、理想INR范围在2.0～3.0，以获得满意抗凝疗效、并降低患者出血风险。目前，华法林主要用于伴有机械性瓣膜或中/重度二尖瓣狭窄的AF。此外，对年龄≥75岁、长期使用VKAs的AF患者，若抗凝疗效满意，且无出血事件发生，可考虑维持VKAs治疗。2、DOACsDOACs（阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班）在预防AF血栓栓塞事件的疗效不劣于华法林，且DOACs可减少患者50%的颅内出血（ICH）事件；DOACs通常比VKAs更加安全。因此，除伴有机械性瓣膜或中/重度二尖瓣狭窄的AF外，AF的抗凝应首选DOACs。AF患者应遵循药品说明书使用DOACs，无理由随意减少服药剂量。若DOACs用量不足，将削弱抗凝效果，可能增加血栓栓塞事件的发生率。但是，对于高龄或伴有肾功不全的AF患者，其DOACs用量需适当减少。更换抗凝药物AF患者需调整VKAs为DOACs的情况①ICH风险较高或INR水平控制不理想的AF；②

服用VKAs期间，其TTR＜70%者；

2、减少用药风险，重视药物间相互作用

由于VKAs或DOACs与其他药物存在不同程度的相互作用，可能影响抗凝疗效，临床应予以重视，避免不适宜的联合用药。

处置出血事件若AF患者服用VKAs期间发生重要脏器出血或危及生命的出血事件时，应及时输入新鲜冷冻血浆（FFP）、凝血酶原复合物浓缩物（PCC），以快速恢复凝血功能。与此同时，补充维生素K有止血效果。若使用DOACs治疗的患者发生大出血事件，若距离末次DOACs给药时间为2～4h，可给予活性炭和/或洗胃，以减少DOACs被人体吸收。对服用达比加群所致的大出血，可给予依达赛珠单抗，通常在2～4h可有效止