事故事件管理培训

事故事件管理知识培训系列HSE知识培训2022/1/141主要内容加强事故事件管理的要求4公司在事故事件方面优秀做法5生产安全事故责任追究有关规定3

事故事件案例分享2

事故事件管理相关制度释义12022/1/142一、事故事件管理相关制度释义2022/1/143（一）、事故管理相关制度释义共11章44条总则事故分类与分级事故报告事故抢险与救援事故调查事故处理事故汇报事故统计与建档事故资源共享事故措施落实及跟踪附则生产安全事故管理办法共22条，包括：事件分类事件分级事件报告事件处理等生产安全事件管理办法1.制度结构2022/1/144（一）、事故管理相关制度释义2.事故分类及定义分类定义人员伤亡事故在生产经营过程中由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善及领导指派到企业外从事与本企业有关的活动所发生的人身伤害、急性中毒事故。交通事故企业机动车、船舶在道路上或者江河湖海中由于违反交通法规、航运规则、机械设备故障及意外等各种原因造成车辆（船舶）损坏、财产损失或人员伤亡的事故。生产事故由于违反操作规程、违章指挥及管理原因造成停(减)产、跑料、串料、油气泄漏、化学危险品泄漏，但没有人员伤亡的事故。2022/1/145（一）、事故管理相关制度释义2.事故分类及定义分类定义火灾事故在生产过程中，由于各种原因发生的失去控制的燃烧(包括由于爆炸物品、易燃可燃液体、可燃气体、蒸汽、粉尘以及其它化学易燃易爆物品爆炸引起的燃烧)造成财产损失但未造成人员伤亡的事故。设备事故由于违反操作规程、违章指挥及管理原因造成停(减)产、跑料、串料、油气泄漏、化学危险品泄漏，但没有人员伤亡的事故。2022/1/146（一）、事故管理相关制度释义3.事故分级特别重大事故重大事故较大事故一般事故

≥30人死亡，或≥100人重伤，或者≥１亿元直接经济损失。10～29人死亡，或者50人～99人重伤，或者

0.5亿元以上1亿元以下直接经济损失。

3～9人死亡，或者10～49人重伤，或者1000 万元以上5000万元以下直接经济损失。

1～2死亡，或者<10人重伤，或者<1000万元直接经济损失。根据人员伤亡或直接经济损失指标划分事故等级：2022/1/147（一）、事故管理相关制度释义特别重大事故重大事故较大事故一般事故3.事故分级一般事故A级一般事故B级一般事故C级100万元以上1000万元以下直接经济损失。1～2人重伤，或者3～9人轻伤，或者10万元以上100万元以下直接经济损失。3人以下轻伤，或者10万元以下10000元以上直接经济损失。2022/1/148（一）、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序4.事故报告一般C级一般B级一般A级较大及以上事故火灾或民爆物品丢失交通事故报告时限1小时1小时30分钟应在第一时间报告部门安全部门安全部门办公室安全部门生产运行部、安全部门公司接收部门/传递部门安全环保节能处安全环保节能处办公室和其他业务部门安全环保节能处、生产协调处值班室和其他业务部门生产协调处和安全环保节能处公司领导接收分管安全副总经理分管安全副总经理分管安全副总经理、总经理2022/1/149（一）、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序4.事故报告报告事故事故发生单位概况事故发生的时间、地点以及事故现场情况事故的简要经过事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失已经采取的措施一般事故A级及以上事故报告加盖事故单位公章、一般事故B级、C级事故报告加盖事故单位安全生产管理部门公章其它应当报告的情况2022/1/1410（一）、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序5.事故应急救援一般事故C级，公司所属二级单位业务相关部门应派人赶赴事故现场较大及以上事故，公司主要领导、业务分管领导、相关部门负责人和二级单位主要领导及相关部门应赶赴事故现场。一般事故B级，二级单位分管领导（或安全总监）及相关部门派人赶赴现场，协调、指挥救援工作。如涉及两个及其以上单位，事故的主体暂不清楚时，派出人员由公司决定。三、2012年HSE信息系统应用重点工作一般事故A级，公司业务分管领导（或安全总监）、相关部门负责人和二级单位主要领导及相关部门负责人应赶赴事故现场。2022/1/1411（一）、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序5.事故应急救援一般A级及以上事故

善后处理组工会、劳资、人事、安全等部门人员

生产恢复组由生产、工程、装备等部门人员

事故调查组

工程、设备、安全、生产、监察等部门人员2022/1/1412（一）、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序5.事故应急救援当发生较大及以上事故后，或事故还在继续，可能造成次生事故，以及需要抢修抢险时，事故单位应成立信息综合组（涉及两个及以上单位时，应联合成立）及时将事故有关信息直报公司办公室。由公司办公室按新闻发言人制度，处理事故信息披露等相关工作、2022/1/1413（一）、事故管理相关制度释义6.事故调查

较大及以上公司及事故单位应积极配合政府和其授权或委托有关部门组织的事故调查组进行事故调查。

一般事故A级公司及事故单位应积极配合集团公司和其授权或委托有关部门组织的事故调查组进行事故调查。

一般事故B级由公司组织或授权二级单位进行事故调查。

一般事故C级由所属二级单位组织事故调查。由公司或所属二级单位负责组织调查的，应于事故发生后10个工作日内形成正式书面调查报告。2022/1/1414（一）、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序6.事故调查询问相关人员技术鉴定勘查事故现场成立事故

调查组进行事故分析提出防范措施编制调查报告资料归档2022/1/1415（一）、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序6.事故调查成立事故调查组

接收和及时传递事故信息；

初步判定事故级别及影响，组建事故调查组；

调查组长确定调查组成员及任务分工；

做好事故调查前各项准备工作；

赶赴事故现场，组织召开会议，听取事故情况介绍，明确事故调查的要求、工作程序、时间安排、工作纪律等。2022/1/1416（一）、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序6.事故调查勘查事故现场

勘查事故现场是事故调查工作的重要环节，某些现场勘查不具有重复勘查性，为取得充分的第一手材料，事故现场勘查应尽量取得满足事故分析的所有材料。现场勘查应形成勘查记录或勘查报告。现场勘查笔录是对发生事故的现场客观事实的真实记载，必要时可根据现场笔录内容恢复现场原貌，是分析事故原因，验证人员询问材料真实性的重要的、客观的依据。现场照片和事故图也是勘查记录的重要组成部分。事故现场勘验工作中应收集的内容一般包括：现场物证材料；事故单位及相关人员详细材料；事故发生时的证实性材料；现场照片、影像资料及现场图等。2022/1/1417(一)、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序6.事故调查事故现场应急处置结束后，调查组可开展有关人员的询问工作。要根据事故情况确定询问对象，询问对象主要包括现场操作人员、当事人、目击者、知情人、管理人员，以及事故涉及的建设单位、总承包商、施工、设计、采购、安装、监督、监理等单位的相关人员，询问对象可根据要询问的情况进行调整。询问前，应通过事故单位的管理人员或群众了解询问对象的基本情况，例如，家庭状况、工作状况、事故中身体和心理受影响状况、目前身体健康状况等等，根据询问对象的不同特点，研究确定相应的询问方式、方法询问事故相关人员2022/1/1418（一）、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序6.事故调查当现场调查不能完全确定事故原因，需要深入进行技术分析来判定事故发生条件及原因的，可对现场痕迹和物品进行技术鉴定。事故调查组应当提出对哪些物件、材料、介质、相关产品等进行鉴定，以及鉴定的相关技术要求，应委托有资质单位进行物理性能、化学性能实验分析或质量性能鉴定，必要时，也可委托开展模拟试验。开展技术鉴定2022/1/1419（一）、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序6.事故调查在勘查现场、人员询问、技术鉴定的基础上，对事故发生的过程进行逻辑分析，还原事故发生的真实过程和步骤，挖掘事故发生的每一步骤的各事故因素链，通过人的不安全行为、物的不安全状态、环境因素、管理因素等等找寻其中的逻辑关系，从而确定事故发生的直接原因、间接原因和管理原因。根据集团公司事故分析的习惯做法，统一把事故原因分为3种，即直接原因，间接原因，管理原因。分析事故的原因，一般采用顺藤摸瓜、由果索因的方法，通常采用逻辑方法进行事故分析进行事故分析2022/1/1420（一）、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序6.事故调查防范措施同事故原因之间是一一对应的，分析事故原因时，我们从人、物、环境和管理四个方面分析，那么防范措施也不外乎这四个方面的内容。一项针对性强的、技术含量高的生产安全事故防范措施对于事故企业防止类似事故再次发生往往起到非常积极的作用，而且安全投入也应该不会很高，相反，一些事故报告中的泛泛的措施不但很难起到应有的防范作用，而且会让事故企业觉得技术含量低或无所适从。因此，防范措施不能大而空，无技术含量或无法实施。提出防范措施2022/1/1421（一）、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序6.事故调查编写事故报告事故调查报告事故简要概述事故单位及其他相关单位概况事故相关生产工艺流程、主要设备设施及生产运行状况事故发生经过和事故救援情况人员伤亡和直接经济损失事故原因分析及性质认定事故防范和整改措施建议责任认定，处理建议调查报告附件与事故直接相关的痕迹和物件的照片。事故现场示意图、工艺流程图、技术鉴定结论、直接经济损失统计表。与事故调查报告有关的其他重要材料。2022/1/1422（一）、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序8.事故汇报事故单位主要领导一般事故A级及以上事故单位分管领导公司分管领导、主管部门一般事故B级事故单位分管领导一般事故C级公司

主要领导公司主管部门2022/1/1423（一）、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序9.事故统计和建档事故统计一般事故A级及以上，在事故发生后2个工作日内完整录入HSE信息系统一般事故A级以下，在事故发生当月的5个工作日内完整录入HSE信息系统2022/1/1424（一）、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序9.事故统计和建档事故档案事故登记表事故调查报告现场调查记录、图纸、照片技术鉴定和试验报告人证、物证材料直接、间接经济损失计算资料事故责任者自述材料医疗部门对伤亡人员的诊断书发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料处分决定和受处分者的检查材料有关该事故的通报、简报及文件调查组人员名单（姓名、职务、单位、专业特长等）2022/1/1425（一）、事故管理相关制度释义4.报告时限和程序10.事故分享一般A级及以上事故公司主要领导或分管领导（安全总监）组织召开事故分析会，将事故制作视频、动漫等下发给各单位，各单位组织员工学习，深刻吸取事故教训一般事故B级各单位主要领导或分管领导（安全总监）组织事故分析会，将事故制作成视频、动漫等下发基层单位，组织员工学习，深刻吸取事故教训一般事故C级各单位将事故制作事故案例或多媒体等下发基层单位，组织员工学习，吸取事故教训2022/1/1426（二）、事件管理相关制度释义4.报告时限和程序1.事件分类分类定义工业生产安全事件在生产场所内从事生产经营活动中发生的造成人员轻伤。以下或直接经济损失小于1000元的情况。道路交通事件企业车辆在道路上因过错或者意外造成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况。火灾事件在企业生产、办公以及生产辅助场所发生的意外燃烧或燃爆事件，造成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况其他事件上述三类事件以外的，造成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况2022/1/1427（二）、事件管理相关制度释义4.报告时限和程序2.事件分级限工事件人员受伤后仍能工作，不能整班次完成岗位全部工作，或转岗后能在整个班次完成全部工作的情况。人员受伤需要专业医护人员进行治疗，且不影响下一班次工作的情况。人员受伤仅需一般性处理，不需要专业医护人员进行治疗，且不影响下一班次工作的情况。人员受伤仅需一般性处理，不需要专业医护人员进行治疗，且不影响下一班次工作的情况。已发生但没造成人员伤害或直接经济损失的情况。医疗事件急救箱事件经济损失事件未遂事件2022/1/1428（二）、事件管理相关制度释义4.报告时限和程序3.事件管理流程基本内容1.启动应急处理程序2.向现场负责人报告填写报告单

3.制定防范措施并告知员工4.发现规律预测分析5.整改措施监督和跟踪6.经验分享资源共享7.事件录入HSE信息系统2022/1/1429（二）、事件管理相关制度释义4.报告时限和程序3.事件管理相关要求事件发生后，现场有关人员应当视现场实际情况按规定启动应急处理程序，防止事件进一步扩大。事件当事人应当向现场负责人进行报告，并填写《生产安全事件报告分析单》原因分析可参考《生产安全事件原因综合分析表》；事件发现者也可以向现场负责人进行报告。事件发生基层单位应当及时组织对《生产安全事件报告分析单》进行分析、制定防范措施并告知员工。2022/1/1430（二）、事件管理相关制度释义3.事件管理相关要求应当定期对上报的生产安全事件进行综合分析，发现规律并进行风险评估，形成预测分析报告，制定切实可行的整改措施，消除可能造成事故的危害因素。各级组织应当积极将典型的生产安全事件作为安全经验分享的重要资源，以各种的方式进行共享，汲取经验教训。2022/1/1431（二）、事件管理相关制度释义4.报告时限和程序3.事件管理相关要求事件发生在国内的，应当在事件发生后5个工作日内完成分析工作，并按照生产安全事件分类分级录入HSE信息系统；事件发生在国外的，应当在事件发生后10个工作日内完成分析工作，并按照生产安全事件分类分级录入HSE信息系统。需后续整改的问题应当在整改工作完成后及时在系统中补充完善。应当建立事件报告奖励制度，鼓励、发动员工发现和积极报告各类事件信息，对发现、报告各类事件信息的人员，进行奖励。2022/1/1432二、事故事件案例分享2022/1/14331.事件经过油建公司“6.3”医疗事件6月3日早上8点零3分，某输土建作业队挖掘机操作手在监护人的监护下，B集气站一消防管线穿越道路的挖掘作业时，另一边管架JN-0215121-JN0215126下已挖好的管沟内***、***、***在进行清沟铺砂作业，和挖机挖沟处大约相距20多米。检查现场时，发现有公路下扁铁是以前埋在地下的设备接地线管架下的扁铁是相连的，当挖掘机挖到公路下的扁铁时拉动了管架下的扁铁，造成扁铁拉直弹起碰到了沟下作业的***、***的小腿，***让开了。事件发生后，作业队未按要求上报。2022/1/14342022/1/14352022/1/14362.事件原因直接原因：

1、作业现场没有设置警示标志；

2、挖机监护人未认真履行监护人的职责；管理原因：

1、作业人员风险识别不到位；

2、对分包管理不到位，存在“以包代管”的现象。

3、管理不到位，安全意识淡薄，侥幸思想严重，对事故和事件上报程序理解不够，认为此事医生已诊断没有任何伤害，不属事故就不上报。油建公司“6.3”医疗事件2022/1/14373.防范措施1、召开了专题会，举一反三分析事件原因，查找管理上的问题，并针对此事件制定相应措施。2、对所有挖掘机操作手集中培训，要求挖掘作业时应首先探明作业现场下是否有隐蔽物，应先采用人工挖掘，发现问题后应做好保护措施，如作业点无隐蔽物时再采用机械开挖，确保施工安全。3、强化培训员工，特别是对风险控制“六个工具”的学习，增强对风险识别的能力。4、强化事故事件的上报程序，要求一切事故事件必须及时上报。油建公司“6.3”医疗事件2022/1/1438三、生产安全事故责任追究有关规定2022/1/1439三、生产安全事故责任追究有关规定1.事故、事件有关责任人员的责任分为直接责任、主要责任、主要领导责任、重要领导责任。直接责任，是指在其职责范围内，不履行或者不正确履行自己的职责，对事故、事件的发生起决定性作用的责任。主要责任，是指在其职责范围内，不履行或者不正确履行自己的职责，对事故、事件的发生起主要作用的责任。主要领导责任，是指在其职责范围内，对直接主管的工作不履行或者不正确履行职责，对事故、事件的发生负直接领导责任。重要领导责任，是指在其职责范围内，对应管的工作（包括对下属单位监管）或者参与决定的工作，不履行或者不正确履行职责，对事故、事件的发生负次要领导责任。2022/1/1440三、生产安全事故责任追究有关规定2.发生事故、事件，有下列行为之一的，应追究责任单位相关部门主要负责人、业务分管负责人以及有关管理人员和技术人员的责任：（一）项目未通过环境影响评价而批准立项或下令开工建设，未通过安全评价而批准初步设计或下令开工建设；（二）对新建、改建、扩建和技术改造等项目的建设过程管理不善、监督不力；（三）设计上存在错误或缺陷；（四）对发包或委托的项目，提供的作业场所和设备不符合安全生产、环境保护条件；2022/1/1441三、生产安全事故责任追究有关规定（五）未及时组织制定、修订安全生产、环境保护规章制度和操作规程；（六）停工措施不当、超负荷生产，不具备生产条件仍组织开工生产，事故、事件发生后不及时组织开展应急救援工作；（七）制定的环保措施不当或未落实指令，导致环境污染和影响扩大；（八）未按规定组织对机械设备、安全装置、环保设施进行检验、检修，设备有缺陷、无有效防护设施或超期限运行；（九）在制造、安装、施工、检修及验收工作中出现错误或缺陷；（十）质量把关不严，或出具与事实不符的虚假材料；2022/1/1442三、生产安全事故责任追究有关规定（十一）购买不符合标准或设计要求的原材料、设备、装置、防护用品、器材、安全环保检测仪器；（十二）未按规定制定员工安全环保培训计划，相关岗位人员未按规定取得相应资质上岗；（十三）在集团公司、公司安全环保专项或安全生产费用规模内，对隐患治理项目未予立项或未组织整改；（十四）未按规定开展安全环保监督工作；（十五）其他不履行或不正确履行安全生产、环境保护管理职责的。2022/1/1443三、生产安全事故责任追究有关规定3.追究有关管理人员和技术人员的责任，应根据事故、事件的性质、情节及责任轻重，按照下列规定分别给予行政处分：（一）对发生特别重大事故、事件负有直接责任者，给予留用察看、开除处分；负有主要责任者，给予撤职、留用察看、开除处分；负有主要领导责任者，给予降级、降职、撤职处分；负有重要领导责任者，给予记大过、降级、降职、撤职处分。（二）对发生重大事故、事件负有直接责任者，给予撤职、留用察看、开除处分；负有主要责任者，给予降职、撤职、留用察看处分；负有主要领导责任者，给予记大过、降级、降职、撤职处分；负有重要领导责任者，给予记过、记大过、降级、降职、撤职处分。2022/1/1444三、生产安全事故责任追究有关规定（三）对发生较大事故、事件负有直接责任者，给予降职、撤职、留用察看、开除处分；负有主要责任者，给予降级、降职、撤职、留用察看处分；负有主要领导责任者，给予记大过、降级、降职、撤职处分；负有重要领导责任者，给予记过、记大过、降级、降职、撤职处分。（四）对发生一般事故A级、一般环境事件负有直接责任者，给予降级、降职、撤职、留用察看、开除处分；负有主要责任者，给予记大过、降级、降职、撤职、留用察看处分；负有主要领导责任者，给予记过、记大过、降级、降职处分；负有重要领导责任者，给予警告、记过、记大过、降级处分。2022/1/1445三、生产安全事故责任追究有关规定（五）对发生一般事故B级、C级负有直接责任者，给予警告、记过、记大过、降级、降职处分；负有主要责任者，给予警告、记过、记大过、降级处分；负有主要领导责任者，给予警告、记过、记大过处分；负有重要领导责任者，给予警告、记过处分。其中，情节严重或造成重大社会影响、政治影响的，按照一般事故A级给予处分。对直接负责与事故、事件直接关联的生产管理工作的责任人员，应从重处理，按应受处分档次中的后两档给予处分。2022/1/1446三、生产安全事故责任追究有关规定4.对承包商发生事故、事件负有管理监督责任的相关人员，应根据事故、事件的性质、情节及其责任轻重，参照给予相应处分。5.在同一生产年度内发生两起及以上，或三年内每年都发生一般事故A级、一般环境事件及以上责任事故、事件，对同一责任人员应当加重处理。数起事故、事件责任分别处理的，对后发事故、事件责任按应当受到的处分加重一档给予处分；合并处理的，按应当受到的最高处分加重一档给予处分。6.违反事故、事件报告和调查规定，对发生的事故、事件迟报、谎报、瞒报或故意破坏事故现场、伪造或毁灭证据、阻挠事故调查处理的，根据情节给予责任单位负责人和直接责任人记过、记大过、降级、降职、撤职、留用察看处分。2022/1/1447三、生产安全事故责任追究有关规定7.受到处分的员工在受处分期间，不得评选先进，不得列为后备干部，不得晋升职务（含技术职称），不得提高级别和工资档次。其中受处分的期间为：警告，6个月；记过，12个月；记大过，18个月；降级、降职、撤职，24个月。对受到撤职以上处分的人员，自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。对受到开除处分的人员，用人单位应当解除其劳动合同，五年内不得重新录用。8.因事故、事件受到行政处分的，也可根据有关规定给予组织处理、经济处罚。2022/1/1448四、加强事故事件管理的要求2022/1/1449四、加强事故事件管理的要求1.员工在工作时间和工作场所内因工作受到事故伤害的、因暴力受到意外伤害的、突发疾病死亡或者48小时之内经