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文档简介

病历全程质量监控评价与反馈制度第一章总则为保障医疗质量，提高病历书写的规范性和完整性，促进医务人员之间的信息共享与沟通，确保患者安全和医疗服务的持续改进，特制定本制度。病历是医疗活动的重要记录，承载着患者就诊信息、诊断和治疗方案，是医疗质量评价的重要依据。通过建立病历全程质量监控评价与反馈制度，旨在为医疗机构提供一个科学、系统的病历管理框架。第二章制度目标1.提高病历书写水平，确保病历的准确性、完整性和及时性。2.通过监控评价机制，及时发现和纠正病历书写中的问题，减少医疗风险。3.促进医务人员的持续学习与改进，通过反馈机制提升整体医疗服务质量。4.符合国家及行业相关法律法规，确保医疗机构的合规性。第三章适用范围本制度适用于医院内所有医疗人员，包括医生、护士及其他相关医疗管理人员。所有涉及病历书写、管理、评价及反馈的活动均应遵循本制度。第四章法规依据本制度依据以下法律法规及行业标准制定：1.《中华人民共和国医疗卫生机构管理条例》2.《病历书写基本规范（GB15810-2011）》3.《医院管理标准化评审指南》4.其他相关法律法规及行业标准第五章管理规范1.病历书写规范-医务人员在书写病历时，必须遵循国家和行业的相关规范，确保内容真实、准确、完整。-病历书写应及时，原则上应在患者离院前完成。2.病历审核制度-医院应成立病历审核小组，定期对病历进行抽查和审核，发现问题及时反馈。-各科室应指定专人负责病历的审核工作，确保审核的全面性和及时性。3.病历管理责任-医务人员需对所书写的病历负有法律责任，确保病历信息的真实和准确。-科室主任应对本科室病历质量负主要责任，定期汇总病历书写情况并向医院管理层报告。第六章操作流程1.病历书写流程-医务人员根据患者情况，填写病历，包括入院记录、病程记录、出院记录等，遵循书写规范。-病历书写完成后，须由部门负责人进行初步审核。2.病历审核及评价-每月定期抽查病历，审核小组根据抽查结果，对病历进行评分，并形成书面报告。-对存在问题的病历，需注明具体问题及改正意见，反馈至相关医务人员。3.反馈机制-医务人员需根据审核反馈进行改正，制定个人改进计划，并在下次审核中进行跟踪。-定期召开病历质量分析会，分享优秀案例和存在的问题，促进经验交流。第七章监督机制1.监督检查-医院管理层应定期对病历质量监控评价工作进行监督检查，确保制度的执行情况。-应建立病历质量监控评价的统计分析制度，定期发布病历质量报告。2.奖惩制度-对病历书写规范、质量高的科室和个人，给予表彰和奖励。-对病历书写存在严重问题的科室和个人，应进行通报批评，并视情节给予相应的处罚。第八章附则1.本制度由医院质量管理部负责解释，监督实施。2.本制度自发布之日起生效，实施过程中如需修订，应按照医院相关制度进行。3.本制度根据实际情况，每年进行评估和调整，确保其适用性和有效性。总结通过本制度的实施，旨在建立一套完整的病历全程质量监控评价与反馈机制，以确保病历书写的质量，提高医疗服务的整体水平。这

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