医学教材 肠易激综合征

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IBS定义、流行病学、病因、发病机制及临床表现IBS的诊断、鉴别诊断及流程IBS的治疗及预后肠易激综合征的中国定义肠易激综合征（irritablebowelsyndrome,IBS）是一种功能性肠病，以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，排便后症状多改善，常伴有排便习惯（频率和/或性状）的改变，缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变。中华消化杂志2016.中国肠易激综合征专家共识意见（2015年，上海）中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组中华医学会消化病学分会胃肠动力学组IBS是世界范围内的常见疾病IBS在世界各国的发病分布LovellRM,FordAC.ClinGastroenterolHepatol.2012Jul;10(7):712-721全球IBS发生率约为11%，欧美国家成人患病率为10%-20%，中国为10%左右。中国人群IBS的发病概况中国人群IBS患病率为1.0%-16.0%总患病率为6.5%发病高峰年龄为30~59岁;女/男=2:1中国人群患IBS的危险因素女性饮酒食物过敏抑郁焦虑肠道感染史张璐,段丽萍等.中华内科杂志.2014,53(12;969-975.IBS的病因及发病机制多种因素和多种发病机制共同作用的结果。胃肠动力学异常：内脏感觉异常肠道感染治愈后胃肠道激素精神心理障碍7大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流全科医生认为引起IBS的常见病因一项在欧洲11个国家的针对全科医师的18个问题的调查问卷研究表明，医生认为引起IBS的最常见的病因是精神因素，内脏高度过敏，肠道动力改变，人格特质等MujagicZ,JonkersDMAE,

et

al.

EurJGastroenterolHepatol.2017Jun;29(6):651-656.

IBS的病理生理MauraCorsettietal.ExpertRevGastroenterolHepatol,2016:1-9.IBS临床表现（clinicalmanifestation）起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响；精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重；最主要的临床表现是腹痛或腹部不适、排便习惯和粪便性状的改变；几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛或腹部不适，部位不定，以下腹和左下腹多见，排便或排气后缓解，极少有睡眠中痛醒者；部分患者同时有消化不良症状和失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状；一般无明显体征，可相应部位轻压痛，部分可触及腊肠样肠管；直肠指检可感觉到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。目录CONTENT

IBS定义、流行病学、病因、发病机制及临床表现IBS的诊断、鉴别诊断及流程IBS的治疗及预后肠易激综合征的诊断IBS的诊断应基于以下四个主要方面进行临床病史体格检查最少限度的实验室检查结肠镜检查或其他适当检查（有临床指征时）鉴别诊断炎症性肠病（IBD）、乳糜泻、乳糖不耐受和显微镜下结肠炎--需要通过有限的化验检查来准确鉴别这些疾病常规实验室检查全血细胞计数，CRP：几乎所有患者都应检测。甲状腺功能乳糜泻血清学检查：经验性治疗无效的IBS-D亚型和IBS-M亚型患者均应行乳糜泻血清学检查。粪便分析（细菌、寄生虫及虫卵）：对以腹泻为主要症状的患者有一定意义，特别是在感染性腹泻流行的发展中国家。粪钙卫蛋白检测：有助于鉴别IBS与炎症过程（主要为小于50岁的非IBS-C患者）。结肠镜检查有报警症状或征象无报警症状或征象

所有50岁以上患者（非洲裔美国人为45岁以上）；结直肠癌家族史（依据个人风险：患者年龄、症状类型、特殊遗传背景等）；慢性水样腹泻；每日排便大于6-10次；对经验性治疗无效的持续性腹泻肠易激综合征（Irritablebowelsyndrome,IBS）是一种功能性肠病（functionalgastrointestinaldisorders）。反复发作的腹痛（abdominalpain），最近3个月内发作至少1日/周，伴有以下2项或2项以上：①与排便（defecation）相关；②伴有排便频率（frequency）的改变；③伴有粪便性状（外观）改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。IBS的罗马IV诊断标准使用“25%原则”对IBS进行亚型分类IBS便秘型（IBS-C）：>25%坚硬/块状，<25%松散/水样；IBS腹泻型（IBS-D）：>25%松散/水样，<25%坚硬/块状；IBS混合型（IBS-M）：>25%坚硬/块状，>25%松散/水样；IBS不定型（IBS-U）：<25%坚硬/块状，<25%松散/水样。诊断须根据至少14天的患者报告；根据有症状大便的比例，计算主要排便习惯依据至少出现1次异常排便的天数，近3个月内平均发作至少1日/周。1型为分离的硬团2型为团块状3型为干裂的香肠状4型为柔软的香肠状5型为软的团块6型为泥浆状7型为水样便Bristol粪便性状量表（TheBristolStoolFormScale，BSFS）罗马IV标准中IBS各个亚组的定义IBS的亚组各亚组定义IBS-便秘型(IBS-C)硬粪或干球粪(Bristol1型或2型)>25%、糊状或水样粪(Bristol6型或7型)<25%IBS-腹泻型(IBS-D)糊状粪或水样粪(Bristol6型或7型)>25%，硬粪或干球粪(Bristol1型或2型)<25%IBS-混合型(IBS-M)糊状或水样粪(Bristol6型或7型)>25%、硬粪或干球粪(Bristol1型或2型)>25%IBS-不定型(IBS-U)糊状粪或水样粪(Bristol6型或7型)><25%、硬粪或干球粪(Bristol1型或2型)<25%LacyBE,MearinF,etal.Gastroenterology2016;150:1393–14070255075100糊状粪或水样粪%0255075100硬粪或干球粪%IBS-CIBS-UIBS-DIBS-MBristol1型和2型Bristol1型和6型Bristol6型和7型25%的粪便是分类的阈值FordAC,LacyBE,etal.NEnglJMed.2017Jun29;376(26):2566-2578.IBS的诊断流程目录CONTENTIBS的定义、流行病学、病因、发病机制及临床表现IBS的诊断、鉴别诊断及流程IBS的治疗及预后IBS的诊治目的和原则IBS症状IBS的治疗策略罗马IV：功能性胃肠病.第二卷：原书第4版/(美)德罗斯曼主编；方秀才等译，北京：科学出版社，2016.饮食（Diet）MauraCorsettietal.Novelpharmacologicaltherapiesforirritablebowelsyndrome.ExpertRevGastroenterolHepatol.2016,Mar18:1-9.不良的饮食习惯和膳食结构可加剧IBS症状FODMAP(fermentableoligosaccharides,disaccharides,monosaccharidesandpolyols)

可酵解的低聚糖、双糖、单糖及多元醇①低聚糖：主要包括果聚糖、低聚半乳糖。常见含低聚糖的食物：芦笋、西兰花、甘蓝、茴香、大蒜、大葱、洋葱、小麦、豆类、苹果、桃、柿、开心果和果聚糖类食品添加剂等。②双糖：常见双糖为乳糖。常见含乳糖的食物有牛奶、酸奶、冰淇淋等。乳糖不耐受极为常见。③单糖：常见单糖为果糖。常见果糖含量超过葡萄糖的食物：苹果、樱桃、芒果、梨、西瓜、芦笋、蜜蜂、高果糖玉米浆等。④多元醇：吸收缓慢，仅1/3摄入量被吸收。常见含多元醇的食物：苹果、杏、樱桃、梨、油桃、桃、李子、西瓜、花菜、蘑菇、豌豆、人造调味剂、甘露醇、麦芽糖醇、木糖醇等。高FODMAP饮食可加重IBS症状

高FODMAP饮食是指一次进食中任一成分含量超过以下剂量：4g乳糖、0.3g甘露醇、0.3g山梨醇、0.3gGOS、0.3g果聚糖或果糖超过葡萄糖的含量大于0.2g。低FODMAP饮食可改善IBS症状目前的研究方法学有争议，且长期低FODMAP饮食的安全性问题尚不明确。StaudacherHMetal.JHumNutrDiet.2011;24(5):487-495.低FODMAP饮食改善IBS症状低FODMAP饮食有效缓解IBS腹胀/腹痛症状Halmosetal.Gastroenterology2014;146:67-75胃肠动力（Motility）MauraCorsettietal.Novelpharmacologicaltherapiesforirritablebowelsyndrome.ExpertRevGastroenterolHepatol.2016,Mar18:1-9.一、解痉剂类药物（Antispasmodics）解痉剂包括抗胆碱能制剂及钙通道阻断剂，通过松弛肠道平滑肌而改善IBS症状2011Cochrane结果表明：相比安慰剂，解痉剂可显著改善IBS患者的腹痛及总体症状。一些IBS患者的胃肠反流可能由胆碱能介导，因此胆碱能药物更适合这类餐后腹部痉挛及大便稀软的IBS患者。JAMAMarch3,2015Volume313,Number9.Ruepert,etal.Bulkingagents,antispasmodicsandantidepressantsforthetreatmentofirritablebowelsyndrome.CochraneDatabaseSystRev.2011;(8):CD003460,71解痉剂类药物抗胆碱能制剂/抗毒覃碱双环胺东莨菪碱西托溴胺奥替溴胺直接平滑肌松弛剂美贝维林薄荷油钙通道阻断剂奥替溴胺匹维溴胺速激肽拮抗剂奥替溴胺解痉剂治疗IBS荟萃分析AlimentPharmacolTher2001;15:355-361.阿洛司琼（Alosetron）人体内95%的5羟色胺（5HT）分布于胃肠道，广泛参与胃肠运动及内脏敏感性调节；

阿洛司琼是5-HT3受体拮抗剂，2000年获批用于IBS-D的治疗(治疗剂量1mg)，可缓解IBS患者的腹痛、腹部不适症状，后因缺血性结肠炎广受争议；2002年重新获批用于中重度IBS获其他药物治疗无效的IBS患者（剂量0.5mg），上市后再评估（28084列患者），缺血性结肠炎发生率仅为1.03/1000病人.年；未出现致死病例。二、5-HT受体拮抗剂阿洛司琼治疗IBS-D的疗效三、用于治疗IBS新型的胃肠动力药治疗IBS-C利那洛肽（linaclotide）-腺苷酸环化酶C激动剂鲁比前列酮（lubiprostone）-2型氯离子通道激活剂Plecanatide（研发中）-腺苷酸环化酶C激动剂Elobixibat（研发中）-回肠胆汁酸转运抑制剂普芦卡必利（Prucalopride）-5TH4受体激动剂治疗IBS-D阿洛司琼（Alosetron）-5TH3受体拮抗剂昂丹司琼（Ondansetron）-5TH3受体拮抗剂雷莫司琼（Ramosetron）-选择性5TH3受体拮抗剂洛哌丁胺（Loperamide）-阿片受体阻滞剂阿片受体药物利那洛肽（Linaclotide）利那洛肽是一种鸟苷酸环化酶C激动剂，可刺激胃肠分泌及传送，在动物实验中，还具有调节内脏敏感性的作用。利那洛肽被FDA及EMA批准用于IBS-C的治疗。缓泻剂(laxative)：IBS-CSpecificMedications鲁比前列酮（Lubiprostone）DrossmanDA,etal.Clinicaltrial:Lubiprostoneinpatientswithconstipation–associatedirritablebowelsyndrome–resultsoftworandomized,placebo-controlledstudies.AlimentPharmacolTher.2009Feb1;29(3):329-41.鲁比前列酮是一种2型氯离子通道激活剂，可促进胃肠道氯离子分泌；可通过前列腺E1受体促进平滑肌收缩，促进胃肠动力；通过促进胃肠分泌和平滑肌运动，加快肠内容物的传送，缓解便秘症状。吸附止泻剂（adsorptionanti-diarrhealagent），如蒙脱石（montmorillonite/smectite）、药用炭（Charcol）等，用于轻症腹泻患者；胆汁酸螯合剂（bileacidsequestrants/binders)）---消胆胺（cholestyramine），考来替泊（colestipol）等，用于胆囊切除术后腹泻患者；洛哌丁胺（易蒙停，modium），

复方苯乙哌啶片（止泻宁，lomotil），用于重症腹泻患者。止泻药(anti-diarrhealmedications)：IBS-DSpecificMedications肠道微生物（gutmicrobiome）益生菌（probiotics）/抗生素制剂治疗IBS疗效美常安治疗IBS肖琦凡,等,中华消化杂志.2013;33(12):857-61.枯草杆菌-R0179(Bacillussubtilis-R0179)顽强的生存力；产生抗菌物质，对致病菌或内源性感染的条件致病菌有明显的抑制作用；迅速消耗环境中的游离氧，促进有益厌氧菌生长；提高免疫球蛋白和抗体水平，增强细胞和体液免疫功能，提高机体免疫力；自身合成

-淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶、纤维素酶等；能合成多种B族维生素，提高体内干扰素和巨噬细胞活性。屎肠球菌R-0026(EnterococcusfaeciumR-026)是人类消化道微生物自然存在的菌种，适宜生长温度10-45摄氏度，耐酸碱，对于奶酪的成熟和香气的形成有很大的帮助。肠球菌株（主要是粪肠球菌和屎肠球菌）生产的细菌素能够抑制李斯特菌、金黄色葡萄球菌、肉毒梭菌、产气夹馍梭菌和霍乱弧菌。屎肠球菌与枯草杆菌—协同增效功能对胃酸、胆盐以及温度具有良好的耐受性；定植力强，繁殖迅速；修正抗生素的肠道危害；杰出的稳定性。利福昔明（Rifaximin）广谱抗生素，靶向肠道，无系统吸收；治疗2周后，可显著改善IBS的各种症状（尤其是腹胀），停药后疗效仍可持续数周；安全性高，不良反应与安慰剂相当；2015获FDA批准，用于治疗IBS-D，治疗剂量：400mgbid-550mgtid。PimentelMetal.TargetStudyGroup.Rifaximintherapyforpatientswithirritablebowelsyndromewithoutconstipation.NEngJMed,2011Jan6;364(1):22-32.炎症与免疫（InflammatoryandImmunity）美沙拉嗪（Mesalazin）降低IBS的炎症级别酮替芬（ketotifen）肥大细胞稳定剂，改善内脏高敏感性及缓解IBS腹痛ketotifen精神与心理（psychologicalandMental）MauraCorsettietal.Novelpharmacologicaltherapiesforirritablebowelsyndrome.ExpertRevGastroenterolHepatol.2016,Mar18:1-9.抗抑郁制剂（Antidepressants）FordAC,QuigleyEM,LacyBE,etal.Effectofantidepressan