2024年医院处方管理实施细则（二篇）

第11页共11页2024年医院处方管理实施细则在向患者提供用药指导时，应详尽阐述每种药品的正确使用方法、剂量以及必要的注意事项，确保患者用药安全有效。第三十三条：药学专业技术人员承担着重要职责，需严谨细致地审核处方的各项内容，包括前记、正文及后记的清晰度和完整性，并确认其合法性，以保障医疗质量与安全。第三十四条：药学专业技术人员应深入审核处方的用药适宜性，确保涉及皮试的药物已明确标注试验结果；处方用药需与临床诊断紧密相关；同时，还需仔细核查剂量、用法、剂型及给药途径的合理性，防范重复给药及潜在的药物相互作用风险。第三十五条：在调配处方时，药学专业技术人员需严格遵循“四查十对”原则，即查处方信息、核对患者基本信息；查药品详情、确保药名、规格、数量及标签无误；查配伍禁忌、评估药品性状及用法用量；查用药合理性、与临床诊断相印证。第三十六条：若药师在审核处方后发现用药不适宜之处，应及时与处方医师沟通，请求其确认或重新开具处方，以确保患者用药的安全性与有效性。第三十七条：药师拥有监督医师合理用药的权力，对于违反规定乱开药、滥用药品的行为，药师有权拒绝调配，以维护医疗秩序与患者利益。第三十八条：药剂科应建立健全错误处方登记制度，对不规范、不适宜及超常处方进行详尽记录，并定期向处方点评小组和医务科汇报，以促进处方质量的持续改进。第三十九条：在中药饮片调剂过程中，相关人员需严格遵循《医院中药饮片管理规范》及调剂规程等要求，对存在安全风险的处方进行特别处理，如“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌等情形需经处方医生确认后方可调配。同时，调配含有毒性中药饮片的处方时，应严格控制剂量并遵循炮制规范。调配完成后，还需经复核无误后方可发出。中药饮片煎煮服务也需符合相关卫生及安全要求。第六章处方的保管第四十条：处方应按药品类别分别装订并妥善保存，以便于管理与查阅。第四十一条：对于特殊药品的处方保存期限有明确规定，需严格按照规定执行以确保用药追溯与监管。第四十二条：处方保存到期后，需经药剂科主任、主管院长批准，并在保卫科监督下进行销毁处理。第七章监督管理第四十三条：为加强处方、调剂和保管的管理，应建立处方点评制度并实施三级质控管理。各级监控组织需切实履行职责，对处方质量进行动态监测与评估，及时干预不合理用药行为。第四十四条至第四十六条：对于违反处方管理规定的医师将视情节轻重给予相应处罚，包括警告、暂停执业活动直至取消处方权等。同时，对药师未按规定调剂处方药品的行为也将予以严肃处理。第四十八条：本细则自指定日期起正式施行，各相关人员需严格遵守执行。2024年医院处方管理实施细则（二）(二)评价标准依据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范(试行)》以及药品说明书的相关规定进行评估。(三)点评结果1.处方点评结果分为合理处方与不合理处方。2.不合理处方涵盖不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。(1)不规范处方的范畴处方的前记、正文、后记缺失，书写不规范或难以辨认的；医师签名、签章不合规或与预留样本不符的；药师未对处方进行适宜性审核(如无审核调配药师及核对发药药师签名，或单人值班未执行双签名规定)；新生儿、婴幼儿处方未注明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；药品的剂量、规格、数量、单位书写不规范或模糊的；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等模糊字句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或诊断书写不全的；单张门急诊处方超过五种药品的；无特殊情况下，门诊处方超过规定日用量，急诊处方超过规定日用量，未注明理由的；开具特殊管理药品处方未执行国家相关规定；抗菌药物处方开具不符合抗菌药物临床应用管理规定的；中药饮片处方未按“君、臣、佐、使”顺序排列，或未标注特殊要求的。(2)用药不适宜处方的范围适应症不适宜的；药品选择不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由未首选国家基本药物的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或不良相互作用的；其他用药不适宜情况的。(3)超常处方的范围无适应症用药的；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者开具多种药理作用相同药物的。四、点评结果的应用与持续改进(一)为全面了解医院处方质量，医务科每年度可进行一次大规模的处方点评。处方点评小组年终汇总全年点评结果，药剂科应与医务科共同审核点评结果。根据这两项点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题进行汇总和综合分析，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告。发现可能对患者造成损害的情况，应及时采取措施，防止损害发生。(二)医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会应根据药剂科和医务科提交的质量改进建议，制定针对性的临床用药质量和药事管理改进措施，并确保相关部门和科室落实改进措施，提高合理用药水平，保障患者用药安全。(三)医院将年度处方点评汇总结果纳入相关科室及工作人员的绩效考核和年度考核指标。按汇总结果排名后三名的科室，依次扣除科室奖金的具体金额。(四)药剂科在主管领导和部门的支持下，每年至少组织一次全院医务人员的药事法规和合理用药知识培训。五、监督管理(一)对开具不合理处方的医师，医院将采取教育培训、批评等措施；对开具超常处方的医师，按照《处方管理办法》的规定处理；一个考核周期内多次开具不合理处方的医师，应认定为医师定期考核不合格，需离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应按医院相关规定给予