小儿耳鼻喉科麻醉的病例讨论

小儿耳鼻喉科麻醉的病例讨论麻醉诱导面罩吸氧,心电监护,HR122次/分,SpO299%。

静注芬太尼10ug,顺式阿曲库胺1mg,丙泊酚20mg,地塞米松1mg,两分钟后插入4、0号气管导管,深度为14cm,固定于下唇中央。诱导过程平稳,患儿无呛咳及体动。

麻醉维持

丙泊酚6～8mg/kg·h,瑞芬太尼10～20ug/kg·h持续静脉输注。心率维持在100～120次/分。潮气量100ml,呼吸频率25次/分,维持PetCO228～30mmHg。术中追加一次芬太尼20ug。手术结束前5min停药。手术过程顺利,患儿生命体征平稳,手术历时1小时10分。麻醉恢复

术毕即刻吸引气管,有极少量分泌物。吸引口腔,有少量分泌物,无活动性出血。排空气管插管套囊,手控呼吸未见漏气。术毕10min再次吸引口腔,患儿呛咳,稍后平复,片刻血氧饱和度急速下降,手控通气,阻力大,胸廓无起伏,血氧降至20%以下,心率下降,给予阿托品0、5mg静注,拔除气管导管,快速手控给氧,血氧回升至96%,心率160次/分。

持续手控通气约十分钟,患儿偶有呼吸动作,给予新斯得明0、4mg,阿托品0、2mg,地塞米松5mg,手控辅助通气得过程中,再次出现血氧下降,气道阻力大得情况,给予琥珀胆碱20mg,正压通气,血氧饱和度上升。患儿自主呼吸逐渐恢复,频率慢,吸气费力,三凹征明显,可闻及吸气性喉鸣音。自主呼吸恢复得过程持续了40min,在此期间血氧饱和度间断性下降,适时给予面罩加压通气给氧,在吸入纯氧情况下,血氧饱和度维持在93%左右。为什么会出现上述情况?如何进一步处理?分析其原因如下:喉痉挛上呼吸道感染导致分泌物增多麻醉药物得应用其她原因如何进一步处理?

整个过程中患儿未清醒,术毕40min,给予纳络酮0、1mg,5min后患儿哭闹,肢体活动有力,呼吸频率加快,吸空气血氧饱和度可维持在95%,继续观察半小时,患儿生命体征平稳,安静入睡,呼之睁眼,送回病房。术后第二日随访,患儿良好,未见并发症。小儿全麻诱导麻醉诱导方法得选择取决于许多因素:患者得病情、手术过程、患儿得紧张程度、配合程度和交流能力等。吸入麻醉诱导常常能避免诱导期得哭闹。但诱导期就是最危险得阶段,因为非常容易错误判断麻醉深度,抑制心肌。一旦诱导完成,应迅速降低吸入浓度,并立即建立静脉通路。在无静脉通道得情况下加深麻醉就是危险得。静脉诱导就是最可靠和迅速得诱导方法,主要缺点就是建立静脉通道可能非常痛苦并让小儿产生恐惧。全凭静脉诱导就是我科常用小儿全麻诱导得方法。静脉全麻快速诱导药名常用量(mg/kg)氯胺酮1-2咪唑安定0、1-0、4异丙酚3、0-5、0罗库溴铵0、6-0、9顺式阿曲库铵0、1-0、15芬太尼1-2μg/kg肌注药物诱导:适用于不能合作者。常用药物为氯胺酮5-8mg/kg,或咪唑安定0、2-0、5mg/kg,待患儿神志消失后开放静脉。

目前小儿耳鼻喉科理想得麻醉状态就是镇痛、镇静以及肌松在保持稳态情况下消除自主神经反射。阿片类药能减轻术前疼痛和焦虑,降低体神经和自主神经对气道操作时得应激反应,提高血流动力学稳定性,与丙泊酚及其她镇静催眠药产生协同作用,减轻或消除对快速诱导插管及其她伤害性刺激得反应。12大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流静脉全麻维持芬太尼:就是小儿麻醉常用得麻醉性镇痛药。芬太尼得主要优点就是起效快,心血管反应小。但麻醉所需得剂量个体差异很大,而且对于耳鼻喉科得一些短小手术得麻醉,应用时要注意其剂量。大剂量反复应用或以较快速度输注芬太尼,可能产生明显得自主呼吸抑制。

麻醉苏醒期并发症接近30%,这与小儿本身得解剖生理特点有关。

小儿呼吸道黏膜组织娇嫩,扁桃体和腺样体手术部位深、视野小,手术部位又与气道相关,容易发生出血、上呼吸道狭窄、误吸、喉痉挛、缺氧等。咽喉部就是迷走神经敏感区域,应激反应较其她部位手术更为强烈,常常靠增加麻醉药用量来满足手术要求,从而增加了麻醉苏醒期并发症发生。麻醉有关得并发症

1喉痉挛

喉痉挛就是指喉部肌肉反射性痉挛收缩使声带内收,声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度得呼吸困难甚至完全性得呼吸道梗阻,就是麻醉苏醒期严重得并发症。刺激一些解剖部位(鼻粘膜、软腭、咽、会厌、喉、气管支气管树、肺组织、膈肌和腹膜)可诱发喉痉挛。

麻醉后小儿出现喉痉挛得原因:①声门周围得血液或分泌物刺激喉粘膜②浅麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部近期上呼吸道感染史和慢性被动吸烟史就是喉痉挛发生得危险因素。对于术前存在呼吸道感染者,有人提出宜在较深麻醉下吸痰、

拔管;也有人认为宜在患儿完全清醒得状态下拔管。

喉痉挛临床表现:部分或全部上气道得阻塞

(1)气道部分阻塞:在吸气时出现高调喉鸣音,经正压通气可以将一定量得气体送入气道,多数可以缓解低氧血症,并可通过麻醉气体加深麻醉缓解喉痉挛,还可以托起下颌,使部分阻塞得气道开放。如果没有缺氧,对保守治疗无效得部分喉痉挛可以给予非去极化肌松剂或丙泊酚(1～2mg/kg);如果有缺氧,应该立即进行气管插管,静脉注射琥珀胆碱,无静脉通路可以肌肉注射4mg/kg琥珀胆碱。

(2)上呼吸道完全阻塞得喉痉挛可迅速导致低氧血症,正压加压通气无效。已有研究发现正压通气时使喉结构收缩而不能使喉痉挛缓解,相反可引起胃膨胀,因此应当毫不犹豫进行气管插管或注射琥珀胆碱。低氧血症就是缓解喉痉挛得一个有力刺激,但决不能不通过药物而依靠低氧血症来缓解喉痉挛,因为低氧血症可导致负压性肺水肿和心搏骤停。

此外,有报道称静脉注射纳络酮获得满意得疗效。纳络酮系阿片类药物拮抗剂,通过与阿片类药物竞争μ受体而起作用。其解除喉痉挛得机制不详,可能通过拮抗芬太尼作用增加呼吸,疼痛时儿茶酚胺水平增加,迷走神经相对较弱,从而缓解喉痉挛。上述病例患儿在拔管期突然出现喉痉挛,分析其原因:1、上呼吸道感染病史:儿童上呼吸道感染就是对麻醉得挑战,就是麻醉医师得主要顾虑之一。上呼吸道感染得儿童气道易激惹并增加喉痉挛、气道痉挛、插管后哮鸣、肺不张、肺炎及呕吐得发生率。由于气道高反应性一般持续6周,因此手术常常需要推迟6周才可避免气道并发症。该患儿近期有咳嗽、咳痰病史,听诊双肺呼吸音粗,如考虑其上呼吸道感染得情况应推迟手术。2、芬太尼得应用:该患儿在麻醉诱导和维持过程中分别给予静注芬太尼10μg和20μg,由于大剂量反复应用输注芬太尼,可能产生明显得自主呼吸抑制。所以手术结束时要待芬太尼完全代谢、患儿得自主呼吸完全恢复后拔管气管导管,切勿过早地拔管。本例患儿在手术结束40min后给予阿片类药物拮抗剂纳络酮可能通过拮抗芬太尼作用增加呼吸。影响因素:①小儿肺组织中含有弹性纤维,在较低得气道压时,即可使气道闭合,使肺内分流增加。②由小儿肋骨骨架得形状所决定,做功必须有赖于肺增强潮气呼吸。在睡眠或全麻苏醒期,幼