麻醉-七年制课件

麻醉-七年制1麻

醉2麻醉-七年制中国有两大培养“杀手”的学校驾驶学校医学院校3麻醉-七年制临床麻醉是高风险的专业

麻醉相关死亡率

三甲医院标准 1/5千 亚洲发达国家 1/5-10万 西方发达国家 1/10-20万 最好报道 1/30万

追求目标： 1/10万4麻醉-七年制医疗安全是医疗工作的生命线世界卫生组织（WHO）将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战”（thesecondglobalsafetychallenge）

医疗安全经济效益麻醉-七年制5概述第一节6麻醉-七年制1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉，是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学的诞生

WilliamT.G.Morton(1819-1868)第一节7麻醉-七年制临床麻醉

ClinicalAnesthesia麻醉（Anesthesia、Narcosis）：指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的

麻醉的目的：消除病人手术疼痛，保证手术病人安全，为手术创造良好的条件第一节8麻醉-七年制麻醉学Anesthesiology基础医学与临床医学密切结合的学科以药理、生理、生化、病理生理学为基础内容包括：临床麻醉、疼痛治疗、急救复苏、重症治疗第一节9麻醉-七年制临床麻醉ClinicalAnesthesia危重病医学First-aidandResuscitation&IntensiveCare疼痛治疗Painmanagement现代麻醉学Anesthesiology第一节10麻醉-七年制麻醉的基本任务消除手术所致的疼痛第一节11麻醉-七年制镇静

镇痛

肌肉松驰

抑制反射理想麻醉安全第一节12麻醉-七年制临床麻醉＝安全+舒适第一节13麻醉-七年制麻醉分类第一节麻醉全身麻醉局部麻醉吸入麻醉表面麻醉

静脉麻醉局部浸润麻醉

区域阻滞麻醉

神经及神经丛阻滞麻醉

椎管内阻滞麻醉

蛛网膜下腔阻滞

硬脊膜外腔阻滞

骶管阻滞14麻醉-七年制

麻醉特殊技术

Specificclinicalapplication控制性降压

Deliberatehypotension人工低温

Deliberatehypothermia

急性等容血液稀释

Acuteisovolumichemodilution第一节麻醉-七年制15麻醉前准备

Pre-anestheticpreparation第二节16麻醉-七年制病人准备麻醉选择药品和器械准备麻醉前用药第二节17麻醉-七年制preoperativevisit第二节18麻醉-七年制病人准备之：病情评估

病史复习，充分了解病人的健康状况和特殊病情明确全身状况和器官功能存在的不足，麻醉前需做哪些准备明确器官疾病和特殊病情的安危所在，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力第二节19麻醉-七年制手术有大小、麻醉无大小ASA病情分级

(theASAphysicalstatusscale)分级*标准死亡率（%）Ⅰ体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.27~0.40Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.82~4.30Ⅳ并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.80~23.0Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.40~50.7*急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加第二节20麻醉-七年制病人准备之：身体和精神准备

禁食禁饮麻醉前6小时禁食；麻醉前2小时禁饮；饱胃病人的处理消除病人的忧虑和恐惧取得病人的配合第二节21麻醉-七年制病人准备之：非外科疾病治疗

改善病人营养状态对症治疗低蛋白血症、贫血、维生素缺乏等纠正水、电解质紊乱合并症的治疗如：高血压、糖尿病、冠心病、肺部疾患等第二节22麻醉-七年制麻醉选择目的--

制定麻醉实施方案麻醉选择依据病人病情评估手术要求医师的技术水平麻醉条件第二节23麻醉-七年制药品和器械准备根据麻醉实施方案准备：麻醉药品麻醉用具麻醉机监测设备抢救药品和器械第二节24麻醉-七年制麻醉前用药

（Premedication）

--目的

镇静sedation催眠hypnosis镇痛analgesia抑制腺体分泌不良反射prevent/blockadverseeffectsofotherdrugsand/orprocedures第二节25麻醉-七年制麻醉前用药-药物类型药名作用用法和用量（成人）安定镇静药地西泮（diazepam）咪达唑仑（midazolam）安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥肌注5~10mg肌注0.04~0.08mg/kg催眠药苯巴比妥(phenobarbital)镇静、催眠、抗惊厥肌注0.1~0.2mg镇痛药吗啡(morphine)哌替啶(pethidine)镇痛、镇静肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗胆碱药阿托品(atropine)东莨菪碱(scopolamine)抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋肌注0.01~0.02mg/kg肌注0.2~0.6mg常用药物第二节26麻醉-七年制全身麻醉

GeneralAnesthesia

第三节27麻醉-七年制全身麻醉的定义通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注等方式使麻醉药进入体内，利用麻醉药对中枢神经系统产生的抑制作用，可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，从而达到神志消失、手术无痛的目的

Acontrollableandreversiblelossofconsciousnessinducedbyintoxicationofthecentralnervoussystem.Loweredsensitivitytoexternalstimuli(hyporeflexia),analgesia,unconsciousness,musclerelaxation,andamnesiaaresignificantfeaturesofgeneralanesthesia.

第三节28麻醉-七年制全身麻醉的基本概念全身麻醉的特点：病人意识消失基本要求：镇静、镇痛、肌肉松弛、抑制反射全麻分期：麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒全麻分类：吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、

联合麻醉第三节29麻醉-七年制全身麻醉的三个阶段

麻醉诱导

Induction麻醉维持

Maintenance麻醉苏醒

Recovery第三节30麻醉-七年制麻醉诱导给与麻醉药物后病人由清醒状态进入到意识消失、或意识存在但对疼痛无感知的状态第三节31麻醉-七年制麻醉维持适时地使用麻醉药物，使病人无知晓，或虽有意识存在，但对手术、诊断和治疗操作无感知的状态第三节32麻醉-七年制麻醉恢复从麻醉状态到意识、疼痛及各种反射功能的恢复状态第三节33麻醉-七年制起飞＝麻醉诱导飞行＝麻醉维持降落=麻醉恢复第三节34麻醉-七年制机毁人亡第三节35麻醉-七年制全身麻醉分类

吸入麻醉

InhalationalAnesthesia

静脉麻醉

IntravenousAnesthesia

第三节36麻醉-七年制吸入麻醉

InhalationalAnesthesia挥发性麻醉药或麻醉气体经呼吸系统进入体内，抑制中枢神经系统而产生的全身麻醉

Inhalationanestheticsaresubstancesthatarebroughtintothebodyviathelungsandaredistributedwiththebloodintothedifferenttissues.Themaintargetofinhalationanesthetics(orso-calledvolatileanesthetics)isthebrain.第三节37麻醉-七年制吸入麻醉的优缺点

优点：

作用全面（意识，痛觉，应激，肌松）麻醉深度易于调节，可控性强心肌保护作用缺点：

污染环境肝脏毒性（氟烷）抑制缺氧性肺血管收缩恶心呕吐恶性高热第三节38麻醉-七年制常用吸入麻醉药分类气体麻醉药：在室温和一个大气压下为气态。一般在高压下以液态形式贮存（氧化亚氮的钢瓶颜色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻醉用（氧化亚氮）挥发性麻醉药：在室温和一个大气压下为液态，使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用蒸发罐第三节39麻醉-七年制吸入麻醉的理化性质与药理性能血/气分配系数：吸入麻醉药在血液中的溶解度油/气分配系数：吸入麻醉药在橄榄油中的溶解度最低肺泡有效浓度（MAC，minimumalveolarconcentration）：吸入麻醉药的强度。MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度第三节40麻醉-七年制血/气分配系数（λ）定义：在密闭的容器内，吸入麻醉药的分压在血液相和空气相间相等时，容器内血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的气态体积浓度之比第三节41麻醉-七年制药物λ血/气（37℃)λ油/气（37℃)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7异氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亚氮0.471.4105吸入麻醉药的分配系数和MAC值第三节42麻醉-七年制定义：在密闭的容器内，吸入麻醉药的分压在橄榄油相和空气相间相等时，容器内血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的气态体积浓度之比油/气分配系数（λ）第三节43麻醉-七年制分配系数越小、麻醉作用强度越小油/气分配系数及意义第三节44麻醉-七年制药物λ血/气（37℃)λ油/气（37℃)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7异氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亚氮0.471.4105吸入麻醉药的分配系数和MAC值第三节45麻醉-七年制MAC与其油/气分配系数呈负相关药物油/气MAC（%）笑气1.4105地氟烷18.76.0七氟烷53.42.0乙醚651.9异氟烷981.15恩氟烷981.7氟烷2240.75第三节46麻醉-七年制吸入麻醉药在机体内外间的转运气源（氧气）蒸发罐麻醉药呼吸回路吸气枝气管导管呼吸回路呼气枝吸收回路呼吸机肺泡气血液中枢神经系统第三节47麻醉-七年制影响肺泡药物浓度的因素肺泡浓度（FA）与吸入药物浓度（FI）的比值（FA/FI

）代表肺泡浓度上升的速度，取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。影响因素有：通气效应浓度效应心排出量（CO）血/气分配系数麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V）第三节48麻醉-七年制代谢与毒性吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原形由肾排出，绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程一般来说代谢率越低，其毒性越低对慢性肾功能不全或用过酶诱导药物者，慎用卤素类吸入麻醉药第三节49麻醉-七年制药物分子量油/气血/气代谢率（%）MAC（%）乙醚7465122.1~3.61.9笑气441.40.470.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.420.026.0吸入麻醉药的理化性质第三节50麻醉-七年制第三节51麻醉-七年制恩氟烷MAC为1.70vol%，常用浓度0.5%～2%约2%－5%在体内代谢，主要代谢产物F－有肾毒性深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，故有癫痫病史者慎用第三节52麻醉-七年制异氟烷MAC为1.15%。对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流的可能对肝肾功能无明显影响对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压第三节53麻醉-七年制七氟烷肺泡浓度上升快，FA/FI达0.5时所需时间为32秒麻醉后清醒迅速，清醒时间成人平均为10分钟。小儿为8.6分钟苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率低。但在钠石灰中和温度升高时可发生分解有芬香气味，易被病人接受。用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低第三节54麻醉-七年制地氟烷麻醉性能较弱。MAC为6.0%-7.25%FA/FI也容易达到平衡几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，因而其肝、肾毒性很低第三节55麻醉-七年制氟烷麻醉效能较强,其MAC为0.77vol%FA/FI达0.5时所需时间约30分钟20%在肝内代谢三氟乙酸对肝有一定损害（氟烷性肝炎）增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性，易引起心律失常，禁忌与肾上腺素伍用第三节56麻醉-七年制静脉麻醉

IntravenousAnesthesia全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用

Intravenousanestheticsisadministeredviatheintravenousroute-thatis,directlyintothepatient'sbloodstream.Thisallowsthemtoreachatherapeuticlevelquicklyandaffectthebrainquickly.第三节57麻醉-七年制静脉麻醉方法根据给药顺序静脉基础麻醉BasalAnesthesia

静脉诱导麻醉Inductionofanesthesia

静脉维持麻醉Maintenanceofanesthesia

根据给药方法单次注入法分次注入法持续注入法

根据用药种类单一药物静脉麻醉复合静脉麻醉第三节58麻醉-七年制静脉基础麻醉

手术日晨在病房静脉注入小量速效巴比妥类药或苯二氮卓类镇静药，待病人入睡后送入手术室进行全身麻醉用于对手术过度紧张或恐惧的病人第三节59麻醉-七年制复合静脉麻醉

采用两种以上的静脉全麻药，根据各药不同特点，达到镇静、催眠、镇痛及肌松的完美效应

特点可用于长时间手术

第三节60麻醉-七年制静脉麻醉的优缺点优点：

麻醉诱导快速平稳呼吸道无刺激，病人感觉舒适对环境无污染，不需特殊设备缺点：

清醒较慢，可控性差常需复合用药恶心呕吐第三节61麻醉-七年制硫喷妥钠（thiopentalsodium）强碱性（pH10-11），不易与酸性药物混合，常用浓度为2.5%；静脉注射后，首先到达血管丰富的脑组织，继而分布到肝肾等脏器，并逐渐移行于脂肪组织内积存可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流和颅内压。是颅脑手术麻醉时的主要药物对呼吸中枢有选择性抑制作用；有呼吸道阻塞或呼吸困难者禁忌应用有抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用，可激发喉痉挛或支气管痉挛是良好的抗惊厥药皮下注射可引起组织坏死，动脉内注射可引起动脉痉挛、剧痛及远端肢体坏死第三节62麻醉-七年制氯胺酮（ketamine)意识与感觉的分离现象，称为分离麻醉(dissociativeanesthesia)镇痛作用显著心血管系统有明显的兴奋表现眼外肌张力增加，眼内压增加下颌不松，舌不后坠，能保持呼吸通畅；呼吸可有短暂的抑制高血压、心功能不全、休克病人以及颅内压、眼内压增高的病人忌用肺动脉高压病人禁忌使用；颅内压增加者不宜应用唾液分泌分泌和泪水常显著增多适用于烧伤换药和各种浅表手术，特别适合于小儿麻醉可引起一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视第三节63麻醉-七年制可引起一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视第三节64麻醉-七年制依托咪酯（etomidate)为一种人工合成新型非巴比妥类快速作用的静脉麻醉药对循环系统几乎无不良影响；适用于年老体弱和危重病人的麻醉常选择用来作为有心脏疾病病人的麻醉诱导对呼吸无明显抑制约有43%病人诉述发生肌震颤和局部注射处静脉疼痛第三节65麻醉-七年制羟丁酸钠（sodiumhydroxybutyrate,γ-OH）具有镇静和催眠作用，毒性甚小；引起类似自然睡眠的状态注射后可使血压升高，脉搏变慢，唾液分泌增多有高血压者禁忌使用；促进钾离子进入细胞或红细胞内，注意补钾致幻剂第三节66麻醉-七年制丙泊酚（propofol）室温下呈油状，不易溶于水，临床制剂是其乳剂起效快，苏醒快而完全，无兴奋现象，无蓄积作用，无毒性作用维持时间仅为3－10分钟，停药后苏醒快而完全用于门诊手术的麻醉具有较大优越性第三节67麻醉-七年制第三节68麻醉-七年制第三节69麻醉-七年制第三节70麻醉-七年制第三节71麻醉-七年制第三节72麻醉-七年制保命（古老的麻醉：麻沸散、酒精、放血……）早期吸入麻醉（乙醚的应用，1846-10-16）镇痛药（吗啡、芬太尼……）肌松（箭毒的应用，1942-6-23）复合麻醉全身麻醉的发展电脑自动化控制第三节73麻醉-七年制肌肉松驰药肌松药（musclerelaxant）是骨骼肌松弛药的简称，这类药选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛第三节74麻醉-七年制肌松药

—

作用原理肌松药通过与突触后膜的乙酰胆碱受体结合，从而干扰正常神经肌肉兴奋传递，达到肌肉松弛的目的Thisclassofdrugshasitseffectattheneuromuscularjunctionbypreventingtheeffectsofacetylcholine.Normally,whenanervestimulusactstocontractamuscle,itreleasesacetylcholine.Thebindingofthisacetylcholinetoreceptorscausesthemuscletocontract.第三节75麻醉-七年制

肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用肌松药不仅便于手术操作，也有助于避免深麻醉带来的危害第三节76麻醉-七年制使突触后膜呈持续去极化状态首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗，反而有增强效应去极化肌松药神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少没有肌纤维成束收缩能被胆碱酯酶抑制药所拮抗非去极化肌松药与过量乙酰胆碱作用相似但其持续时间却较久和乙酰胆碱与受体竞争性结合具有明显的剂量依赖性第三节77麻醉-七年制常用肌松药琥珀胆碱（司可林）去极化肌松药筒箭毒（管箭毒）洋库溴铵（潘可罗宁）维库溴铵（万可罗宁）阿曲库铵（卡肌宁）罗库溴铵顺式阿曲库铵非去极化肌松药第三节78麻醉-七年制琥珀胆碱（suxemethonium,succinylcholine,scoline）①在肌开始松弛前，常有肌震颤②新斯的明不能产生拮抗作用③下列情况作用时间可能延长：肝功能不全、营养不良、恶病质、严重贫血、血浆胆碱酯酶先天异常④下列情况应减量使用：⑴放射线照射；⑵与普鲁卡因合用⑤琥珀胆碱可引起极短暂的血钾增高。大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至导致心跳骤停⑥眼内压剧升；青光眼禁用琥珀胆碱或氨酰胆碱第三节79麻醉-七年制筒箭毒碱（管箭毒碱）（tubocurarine）①最早使用②有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用第三节80麻醉-七年制泮库溴铵（潘可罗宁）（pancuronium）①肌松作用强、作用时间也较长②40%以原形经肾排出，其余以原形或代谢产物由胆道排泄。肝肾功能障碍者慎用③有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用第三节81麻醉-七年制维库溴铵（万可罗宁）（pancuronium）①肌松作用强，为泮库溴铵的1-1.5倍②主要在肝内代谢，严重肝肾功能障碍者慎用第三节82麻醉-七年制阿曲库铵（atracurium）①可引起组胺释放并与用量有关，表现为皮疹、心动过速及低血压，严重者可发生支气管痉挛②主要通过霍夫曼（Hofmann）降解和血浆酯酶水解。代谢产物由肾和胆道排泄

可用于严重肝功能障碍者第三节83麻醉-七年制应用肌松药的注意事项①保持呼吸道通畅②不能单独应用③严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀胆碱④体温降低可延长肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可增非去极化松药的作用⑤合并有神经－肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌使用非去极化肌松药⑥有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用第三节84麻醉-七年制胆碱酯酶抑制剂（新斯的明）可拮抗非去极化肌松药的残留作用。但应同时使用阿托品，以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体兴奋所致的不良反应（唾液分泌增加、肠痉挛、心动过缓，甚至心跳停搏）在拮抗长效肌松药时，由于拮抗剂作用时间较短，其作用消失后肌松药的残留作用再次出现可导致呼吸抑制应通过多种方法（尺神经刺激器、拇指收缩、抬头试验、双手握力、病人潮气量、呼气末CO2分压、动脉血气）确认肌松药作用完全消失后，才可撤除辅助或控制呼吸补充：应用肌松药的注意事项第三节85麻醉-七年制麻醉辅助用药地西泮（安定）咪达唑仑（咪唑安定）异丙嗪（非那根）氟哌利多（氟哌啶）麻醉镇静药吗啡哌替啶芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞分太尼麻醉镇痛药第三节86麻醉-七年制地西泮（安定，diazepam）:具有镇静、抗焦虑、催眠、遗忘及抗惊厥作用咪达唑仑（咪唑安定，midazolam）镇静催眠作用约为地西泮的1.5-2倍，其顺行性遗忘作用与剂量有关起效较快，半衰期较短异丙嗪（非那根，promethazine）

常与哌替啶合用（度非合剂）氟哌利多（氟哌啶，droperidol）常与芬太尼按50:1配成合剂（氟芬合剂）麻醉镇静药第三节87麻醉-七年制吗啡

有组胺释放作用而引起支气管痉挛。对心肌无明显抑制作用哌替啶

镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用。对心肌有明显抑制作用芬太尼

镇痛作用为吗啡的75－125倍，持续30分钟。对呼吸有抑制作用。临床最为常用麻醉镇痛药第三节88麻醉-七年制麻醉机的基本结构和应用（一）气源（二）蒸发器（三）呼吸环路系统1、开放式和无活瓣装置法：如开放滴醚法，Ｔ型管装置，Flagg罐法,吸气和呼气均与大气交通2、半紧闭式或半开放式（简单活瓣装置法）3、密闭式：来回吸收闭式装置和循环吸收密闭工装置（四）麻醉呼吸器第三节89麻醉-七年制呼吸机蒸发罐呼吸风箱呼吸回路吸收回路流量表第三节90麻醉-七年制吸入麻醉方法根据重复吸入程度和CO2吸收装置分为:开放式：无CO2重吸入半开放式：容许小于1%CO2重吸入，

无CO2吸收装置半紧闭式：容许大于1%CO2重吸入，有CO2吸收装置紧闭式：无CO2溢出，

有CO2吸收装置第三节91麻醉-七年制

气管插管术第三节92麻醉-七年制概念将特制的气管导管通过口腔或鼻腔插入气管内，是气管内麻醉、呼吸治疗、心肺复苏的必要技术第三节93麻醉-七年制适应证心肺复苏呼吸衰竭的治疗气道异物的清理机械通气气管内全身麻醉第三节94麻醉-七年制气管插管前准备估计插管难易度，决定插管途径和方法检查麻醉机和供氧条件插管用具包括喉镜、气管导管及管芯、喷雾器、口塞、衔接管、插管钳等吸引装置监测设备第三节麻醉-七年制95经口腔明视气管插管术操作第三节麻醉-七年制96经鼻腔盲探气管插管术操作第三节97麻醉-七年制气管插管的并发症损伤：如牙齿松动或脱落、粘膜出血等神经反射：如呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停炎症：如插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等第三节98麻醉-七年制全身麻醉并发症及处理

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呼吸系统并发症呕吐与误吸-胃内容物反流-窒息吸入性肺炎原因吞咽及咳嗽反射丧失、贲门松弛胃内容物过多处理头低位引流气管插管肺部盥洗抗菌消炎

第三节99麻醉-七年制全身麻醉并发症处理

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呼吸系统并发症

--上呼吸道梗阻原因舌后坠、咽喉部分泌物、喉痉挛预防禁食和胃排空

处理对证处理第三节100麻醉-七年制全身麻醉并发症处理

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呼吸系统并发症

--下呼吸道梗阻原因支气管痉挛、支气管分泌物阻塞预防对既往有呼吸道慢性炎症或支气管哮喘使的病人应仔细了解其过去发病的情况;避免应用可诱发支气管痉挛的药物，阻断起到的反射

处理第三节101麻醉-七年制全身麻醉并发症处理

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呼吸系统并发症

--急性肺不张原因呼吸道阻塞预防术前禁烟2-3周急性呼吸道感染的病人延期手术麻醉期间保持呼吸道通畅，术毕尽早拔管

处理消除呼吸道梗阻的原因，预防感染，使萎陷的肺复张第三节102麻醉-七年制鼻咽通气道口咽通气道面罩第三节103麻醉-七年制口咽通气道舌后坠第三节104麻醉-七年制全身麻醉并发症处理

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呼吸系统并发症

--通气不足，二氧化碳潴留原因药物导致中枢性或外周的呼吸抑制，并辅助呼吸或控制呼吸的分钟通气量不足严重支气管痉挛导致肺泡通气量不足预防加强呼吸监测，保持足够的通气处理增加潮气量或提高呼吸频率舒张支气管平滑肌，解除支气管痉挛，提高肺泡通气量必要时给予相应的拮抗药物第三节105麻醉-七年制全身麻醉并发症处理

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循环系统并发症

--低血压原因麻醉过深失血过多并血容量补充不当手术直接刺激迷走神经或牵拉内障反射性地兴奋迷走神经过敏反应，肾上腺皮质功能低下心肌收缩功能障碍处理减浅麻醉，补充血容量必要时停止手术刺激，或暂停手术第三节106麻醉-七年制全身麻醉并发症处理

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循环系统并发症

--高血压原因高血压、甲亢等病人麻醉过浅通气不足、二氧化碳潴留疼痛、低氧血症与高碳酸血症术中补液过多和升压应用不当麻醉苏醒期拔管处理解除诱因，降压治疗保证麻醉深度必要时，小量、分次地给予血管扩张剂第三节107麻醉-七年制全身麻醉并发症处理

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循环系统并发症

--心律失常原因麻醉深浅不当，手术刺激高血压、低血压、二氧化碳潴留或缺氧病人自身疾病（如：心功能不全）处理保证适宜的麻醉深度，减少刺激消除诱因，对症处理必要时，辅助药物治疗第三节108麻醉-七年制全身麻醉并发症处理

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循环系统并发症

--心跳骤停、心室纤颤原因多种原因，常与心肌缺血、电解质紊乱、休克或体温过低有关麻醉深浅不当、强烈的手术刺激、呼吸道梗阻或血流动力学急剧变化均可诱发处理加强监测，及时诊断及时按心肺复苏处理第三节109麻醉-七年制全身麻醉并发症处理

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中枢神经系统并发症

--高热、抽搐和惊厥原因小儿的体温调节中枢未发育健全药物诱发处理积极控制体温，作降温处理（重点是病人头部）病人抽搐时立即提高吸入氧浓度，并静脉注射米达唑仑等排除麻醉药物（如：琥珀胆碱）引起的恶性高热第三节110麻醉-七年制全身麻醉并发症处理

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中枢神经系统并发症

--苏醒延迟或不醒原因麻醉药物过量呼吸或循环功能恶化严重水、电解质紊乱糖代谢异常处理对症处理第三节111麻醉-七年制局部麻醉

RegionalAnesthesia第四节112麻醉-七年制局部麻醉的定义局部麻醉RegionalAnesthesia 或部位麻醉LocalAnesthesia 在病人神志清醒的状态下，将局部麻醉药应用于身体的某个局部，使机体中该部分的感觉神经传导被暂时阻断，而运动神经传导保持完好或呈不完全阻滞状态

lossofsensationinaregionofthebodyproducedbyapplicationofananestheticagenttoallthenervessupplyingthatregion第四节113麻醉-七年制局麻药药理–

药物分类按化学结构酯类aminoesters酰胺类aminoamides

按临床作用时效长效long-actingagents中效intermediate-durationdrugs短效short-actingagents第四节114麻醉-七年制局麻药药理

–理化性质与临床麻醉特性脂溶性lipidsolubility局麻药的脂溶性与麻醉效能相关，脂溶性越高，麻醉效能越强。离解常数pKa局麻药分子解离成离子状态的阳离子和非离子状态的弱碱的比值为1

(即:各为50%)时的PH值，决定局麻药起效的快慢局麻药的pKa可影响起效时间与弥散性能，pKa越小，水溶液中碱基（B）越多，离子（BH+）越少，亲脂性越好，起效快且弥散越好蛋白结合率蛋白结合率越高，起效越慢，作用时间越长第四节115麻醉-七年制局麻药药理–药代动力学吸收absorption

药物从给药部位进入血液循环的过程分布distribution

药物随血液输送到各组织、器官的过程生物转化

biotransformation药物在酶的催化作用下完成药物代谢的过程酯类：通过血内酯酶催化而进行水解酰胺类：在肝细胞内质网内经微粒体酶的催化清除

excretion从分布容积中清除局麻药(溶质)的全部效能第四节116麻醉-七年制局麻药药理–不良反应局部不良反应

localtissuetoxicity较为少见全身不良反应

systemictoxicity毒性反应

单位时间内血液中局麻药的超过了机体的耐受能力而引起的不良反应。临床上毒性反应可表现为：中枢神经毒性

centralnervoussystemtoxicity心脏毒性

cardiotoxicity过敏反应

allergies第四节117麻醉-七年制毒性反应原因一次用药超过病人能耐受剂量药物误注入血管内局部血运丰富未酌减/未加缩血管药体质衰弱而耐受力下降

第四节118麻醉-七年制毒性反应表现轻度：嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、血压升高、心率加速等（停止吸收自行消失）重度：神志丧失、面部/四肢肌震颤、抽搐、惊厥、血压下降、心率减慢、呼吸困难、缺氧直至呼吸循环衰竭而死亡

第四节119麻醉-七年制毒性反应预防控制单次用量注意注药前回吸酌情减少剂量加用缩血管药物麻醉前肌注苯二氮卓类/巴比妥类第四节120麻醉-七年制毒性反应处理立即停药轻度安定0.2mg/kgim血压下降——麻黄素15-30mgiv心率减慢——阿托品0.5-1.0mgiv发生抽搐/惊厥时（a）给硫喷妥钠1-2mg/kgiv（b）琥珀胆碱1-2mg/kgiv（c）气管插管辅助/控制呼吸呼吸、心跳骤停时——CPCR第四节121麻醉-七年制常用局麻药酯类局麻药普鲁卡因procaine丁卡因dicaine酰胺类局麻药利多卡因lidocaine布比卡因bipuvacaine罗哌卡因ropivacaine第四节122麻醉-七年制常用局麻药的理化性质和麻醉效能局麻药pKa脂溶性蛋白结合率(%)药理活性碱基比例(%)强度显效时间(min)持续时间(h)*pH7.2pH7.4pH7.6普鲁卡因8.90.6623511~30.75~1丁卡因8.58076571185~101~1.5利多卡因7.92.97017253321~32~3丙胺卡因7.90.95517243321~31.5~3布比卡因8.1289511152465~103~7罗哌卡因8.19485~154~8*局部浸润注射后持续时间第四节123麻醉-七年制

局部麻醉方法表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经丛阻滞麻醉椎管内麻醉第四节124麻醉-七年制第四节125麻醉-七年制局部麻醉方法

–

表面麻醉表面麻醉

surfaceanesthesia

将滲透能力强的局麻药与局部粘膜接触所产生的无痛状态

Alocalanestheticspray,solutionorcreamisappliedtotheskinoramucousmembrane.Theeffectisofshortdurationandislimitedtotheareaofcontact.第四节126麻醉-七年制表面麻醉粘膜神经末梢局麻药第四节127麻醉-七年制第四节128麻醉-七年制局部麻醉方法

–局部浸润麻醉局部浸润麻醉

infiltrationanesthesia

沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢

Alocalanestheticisinjectedintothetissuetobeanesthetized.Surfaceandinfiltrationanesthesiaarecollectivelytermedtopicalanesthesia.

第四节129麻醉-七年制局部浸润麻醉第四节130麻醉-七年制第四节131麻醉-七年制局部麻醉方法

–区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉

fieldblock

围绕手术区，在其四周及底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经末梢

Subcutaneousinjectionofalocalanestheticinanareaborderingonthefieldtobeanesthetized.

第四节132麻醉-七年制区域阻滞第四节133麻醉-七年制局部麻醉方法

–神经丛阻滞麻醉神经丛阻滞麻醉

nerveplexusblock

将局麻药注射至神经干、丛、节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使之支配区域达到手术无痛的方法

Alocalanestheticisinjectedinthevicinityofanerveplexus,ofteninsideatissuecompartmentthatlimitsthediffusionofthedrugawayfromtheintendedsiteofaction.Theanestheticeffectextendstotheinnervationareasofseveralorallnervesstemmingfromtheplexus.

第四节134麻醉-七年制神经及神经丛阻滞第四节135麻醉-七年制神经丛阻滞颈丛:C1-4浅丛、深丛

易发生并发症：①高位硬膜外阻滞或全脊麻；②毒性反应；③膈神经阻滞；④喉返神经阻滞；⑤霍纳综合征；⑥椎动脉刺伤出血臂丛：C5－8，T1锁骨上径路：易发生气胸、血胸肌间沟径路：优点：易掌握、剂量小效果好、不易引起气胸缺点和并发症：尺神经效果不理想、可能误入硬膜外腔和蛛网膜下腔、膈神经、喉返神经阻滞和霍纳综合征腋窝径路优点：易定位、并发症少、可间断连续阻滞肋间神经并发症：气胸、毒性反应第四节136麻醉-七年制第四节137麻醉-七年制局部麻醉方法

–椎管内麻醉椎管内麻醉

IntrathecalAnesthesia

将局麻药注入椎管内的不同间隙，使药物在脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用；

椎管内麻醉包括：蛛网膜下腔阻滞(SpinalAnesthesia)硬膜外阻滞(EpiduralAnesthesia)脊麻－硬膜外联合（combinedspinal-epidural,CSE）第四节138麻醉-七年制椎管解剖

—

椎管骨骼结构脊椎组成颈椎cervical

7节胸椎thoracic12节 腰椎lumbar5节骶椎sacrum5节(融合成一块)尾椎

coccyx

3-4节第四节139麻醉-七年制椎管解剖—

椎管骨骼结构成人脊椎－4个弯曲curves颈曲、腰曲向前胸曲、骶曲向后第四节140麻醉-七年制椎管解剖—

椎管骨骼结构脊椎结构

锥体body后方的椎弓

pedicleofvertebralarch棘突spinous椎间孔intervertebralforamina

相邻两个上下椎弓切迹之间的区域棘突间隙

上、下两个棘突之间的区域第四节141麻醉-七年制椎管解剖—椎管外软组织三条韧带(由外到内)

棘上韧带supraspinousligament棘间韧带interspinousligament黄韧带 ligamentumflavum(yellowligament)第四节142麻醉-七年制椎管解剖

—

脊髓及脊神经脊髓spinalcord起自枕骨大孔(成人)止于第二腰椎脊神经－31对spinalnerve颈8对胸12对腰5对骶5对尾1对皮肤神经节段支配

第四节143麻醉-七年制椎管解剖

--椎管内腔和间隙脊髓由脊膜所包裹脊膜(由内至外)分为：软膜piamater蛛网膜arachnoidmater硬脊膜duramater硬膜外腔epiduralspace硬脊膜内、外层之间的区域蛛网膜下腔subarachnoidspace

软膜和蛛网膜之间的区域第四节144麻醉-七年制椎管内麻醉的生理药物的作用部位脊神经根spinalnerveroot阻滞顺序植物神经→感觉神经→运动神经

第四节145麻醉-七年制麻醉平面与阻滞作用麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。交感神经＞感觉神经＞交感神经脊神经阻滞顺序

交感神经－冷觉－温觉（消失）－温度识别觉－钝痛觉－锐痛觉－触觉消失－运动神经（肌松）－压力（减弱）－本体感觉消失第四节146麻醉-七年制第四节147麻醉-七年制第四节148麻醉-七年制第四节149麻醉-七年制椎管内麻醉对生理的影响对呼吸的影响对循环的影响对其他系统的影响第四节150麻醉-七年制椎管内麻醉方法蛛网膜下腔麻醉

SpinalAnesthesia

硬膜外腔阻滞麻醉

EpiduralAnesthesia蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉

Combinedspinal-epiduralanesthesia,CSE骶管阻滞麻醉

CaudalAnesthesia第四节151麻醉-七年制椎管内麻醉方法--蛛网膜下腔麻醉

简称：脊麻通过腰穿，把局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中，使脊神经、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞三个阻滞平面高平面（T4以上）中平面（T4~T10）低平面（T10以下）第四节152麻醉-七年制椎管内麻醉方法--蛛网膜下腔麻醉

适应症indications下腹部手术，如：阑尾切除术、疝修补术肛门及会阴部手术，如：痔切除术盆腔手术，如：子宫切除、膀胱手术下肢手术，如：截肢手术禁忌症contraindications精神病、严重神经官能症和小儿等不合作病人严重低血容量、凝血功能异常穿刺部位存在炎症或感染中枢神经系统疾病脊椎外伤或有严重腰背痛病史第四节153麻醉-七年制椎管内麻醉方法--蛛网膜下腔麻醉

病人体位position坐位

→侧位

↓第四节154麻醉-七年制腰麻穿刺术L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突间隙；穿刺体位；直入法与侧入法第四节155麻醉-七年制第四节156麻醉-七年制第四节157麻醉-七年制椎管内麻醉方法--蛛网膜下腔麻醉

穿刺方法直入法midlineapproach侧入法para-midlineapproach用药普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因第四节158麻醉-七年制蛛网膜下腔常用局麻药剂量及浓度表药名高平面(mg)中平面(mg)低平面(mg)鞍区(mg)最高剂量(mg)最低有效浓度(%)常用浓度(%)维持时间(min)普鲁卡因120~180100~15075~12550~1001802.55~645~90丁卡因10~128~106~84~6150.10.3375~120利多卡因100~12080~10060~8040~601202~475~120布比卡因12~157.5~124~7.52.5~6200.5~0.75180~360第四节159麻醉-七年制椎管内麻醉方法--蛛网膜下腔麻醉

麻醉平面的影响因素

factorspostulatestoberelatedtospinalanestheticblockheight穿刺间隙药物种类、浓度、剂量及比重注药速度、针口方向病人特征

Patientcharacteristics第四节160麻醉-七年制椎管内麻醉方法--蛛网膜下腔麻醉

并发症Complications低血压hypotension

原因：交感神经广泛阻滞→静脉回流减少→心排血量降低 处理：补充血容量，升压治疗呼吸抑制respiratory

原因：麻醉平面过高引起处理：给氧，辅助或控制呼吸恶心和呕吐nauseaandvomiting原因：低血压、交感阻滞或手术牵拉处理：对症处理第四节161麻醉-七年制椎管内麻醉方法--蛛网膜下腔麻醉

并发症Complications头痛postoperativeheadache原因：脑脊液外漏处理：平卧至头痛消失，充分补充血容量，对症处理尿潴留

原因：骶神经被阻滞处理：导尿较少见并发症脑神经受累假性脑膜炎下肢瘫痪第四节162麻醉-七年制椎管内麻醉方法--蛛网膜下腔麻醉

特殊并发症马尾神经综合征原因：局麻药浓度过高症状：下肢感觉和运动功能长时间不恢复神经系统检查发现鞍骶神经受累大便失禁、尿道扩约肌麻痹处理：对症治疗第四节163麻醉-七年制椎管内麻醉方法–

硬膜外腔阻滞麻醉

简称：硬膜外麻醉将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹第四节164麻醉-七年制椎管内麻醉方法–

硬膜外腔阻滞麻醉

适应症indications颈部以下手术（以腹部以下为佳）镇痛（术后镇痛、产科镇痛、慢性疼痛）禁忌症contraindications低血容量穿刺部位感染菌血症低凝状态第四节165麻醉-七年制椎管内麻醉方法–

硬膜外腔阻滞麻醉

病人体位position侧卧位

→坐位第四节166麻醉-七年制椎管内麻醉方法–

硬膜外腔阻滞麻醉

穿刺方法

直入法midlineapproach侧入法paramidlineapproach穿刺位置根据手术的需要决定

进入硬膜外腔的指征过黄韧带的突破感出现负压回抽无脑脊液插管顺利第四节167麻醉-七年制第四节168麻醉-七年制第四节169麻醉-七年制第四节170麻醉-七年制第四节171麻醉-七年制常用局麻药和注药方法利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因试验剂量追加剂量初量＝试验剂量＋追加剂量第四节172麻醉-七年制麻醉平面的调节局麻药容积穿刺间隙导管方向注药方式：一次大量，分次小量。其他：药液浓度、注药速度和病人体位。个体差异：老年、动脉硬化、妊娠、失水、恶病质麻醉范围较广第四节173麻醉-七年制第四节174麻醉-七年制并发症术中并发症全脊椎麻醉局麻药毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后并发症神经损伤：硬膜外血肿:并发截瘫的首要原因,8小时以内行椎板切开减压脊髓前动脉综合征硬膜外脓肿导管拔出或折断第四节175麻醉-七年制2003.8.27.CCTV《焦点访谈》报道一例医疗纠纷：安徽省风阳县人民医院，一位67岁的老人行前列腺摘除手术，麻醉师在给病人背上打了一针后5分钟，病人心跳骤停，经全力抢救无效死亡••••••第四节176麻醉-七年制脊髓交感神经阻滞（血管扩张）1、回心血量减少（前负荷下降）激发“心脏三反射”心动过缓(9~13%)心跳骤停维持正常的前负荷2、迷走神经兴奋CarpenterRLAnesthesiology,1992;76:906+++根据临床实践与资料，是否可得出这样的推论抗胆碱药物（阿托品）第四节177麻醉-七年制骶麻与鞍麻骶管阻滞：经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经是硬膜外阻滞的一种穿刺失败率高鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经适应证和禁忌证：适用