妇产科异位妊娠课件

妇产科异位妊娠异位妊娠ectopicpregnancy2妇产科异位妊娠患者，28岁，已婚未育，LMP:2013年3月20日，于2013年4月29日晚

9：30突然出现下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐及肛门坠胀感，急送我院就诊，途中曾晕厥一次，于当晚

11：00入院。查体:T36.5℃，脉搏细数，BP60/40mmHg，P120次/min，律齐无杂音，双肺无异常一般情况差，面色苍白，四肢冰冷，精神萎靡，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：阴道畅，指套暗红色血染，后穹隆饱满，宫颈举痛，子宫及附件触诊不清，压痛（+）。3妇产科异位妊娠病因病理临床表现诊断及鉴别诊断治疗4妇产科异位妊娠症状临床表现停经：1/4无停经史阴道不规则出血腹痛：一侧下腹部隐痛或酸涨感发生输卵管破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐晕厥与休克：腹腔急性内出血及剧烈腹痛所致但与阴道流血不成比例5妇产科异位妊娠体征一般情况大量出血可有休克表现腹部体征：下腹部明显压痛及反跳痛出血多时有移动性浊音较大血肿或粘连包裹时可触及包块盆腔体征：子宫略大较软，有时漂浮感可能触及附件区包块后穹隆饱满、触痛宫颈举摆痛临床表现6妇产科异位妊娠诊断=病史+症状+体征+辅助检查辅助检查

1、HCG测定：定量测定血β-HCG；较同孕周正常妊娠低，且倍增在48小时内不足66％

2、超声检查：

3、后穹隆穿刺：暗红色不凝血

4、腹腔镜检查：具有确诊意义

5、子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者诊断7妇产科异位妊娠

直肠子宫凹陷诊断8妇产科异位妊娠病例相关检查血常规：WBC11.1×109/L，HGB105g/L，PLT235×109/L。血β-HCG：4500IU/L后穹窿穿刺：抽出5ml不凝血超声检查：子宫内未见妊娠囊，内膜增厚，右侧附件区见边界不清、回声不均的混合性包块，直肠子宫陷凹处有中到大量积液。诊断9妇产科异位妊娠输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛从上腹开始，转移至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量流血无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或有轻度休克无体温正常，有时稍高正常升高升高正常稍高鉴别诊断10妇产科异位妊娠输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷凹有肿块宫口稍开，子宫增大变软举宫颈时两侧下腹疼痛，仅在输卵管积水时触及肿块无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计数正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高血红蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出或脓液阴性可抽出血液阴性β-HCG多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性B超一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常图象一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边界清有条索状蒂鉴别诊断11妇产科异位妊娠治疗原则大出血休克时，积极抗休克同时手术无或少量内出血、病情轻时根据检查、B超、血HCG值等综合评估后选择适当治疗治疗12妇产科异位妊娠手术治疗输卵管切除术（salpingectomy）：适用于内出血多并发休克的急症患者保守性手术：适用有生育要求年轻妇女根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式：峡部妊娠可切除病灶，两侧端端缝合伞部妊娠可挤压术排出胚胎壶腹部妊娠可纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎，切口不缝合，开窗术治疗13妇产科异位妊娠病例术中所见：腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一0.5cm破口，有活动性出血，内见绒毛组织。行右输卵管切除术。治疗14妇产科异位妊娠输卵管切开取胚术治疗15妇产科异位妊娠输卵管切除术治疗16妇产科异位妊娠药物治疗

适应证：一般情况良好，无活动性腹腔内出血盆腔包块<3cm血β-HCG<2000IU/L

肝肾功能及血三系计数正常常用药物：氨甲蝶呤（MTX），米非司酮有效指征：用药后2周β-HCG呈下降趋势并3次阴性，症状缓解或消失，盆腔包块缩小给药方法：全身或局部中医治疗治疗17妇产科异位妊娠期待疗法

少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术药物治疗。但必须掌握好适应症，而且在治疗中应严格观察，准备随时改变方案。治疗18妇产科异位妊娠期待疗法适应症：(1)病情稳定，无症状或症状轻微。(2)血HCG<1000lU／L且逐渐下降者(24～48小时下降大于15％)。(3)阴式彩超宫内无妊娠囊但宫外可见包块直径<3cm，无输卵管破裂及出血迹象。(4)本人同意行期待治疗。在期待治疗过程中如连续两次血HCG值不降或上升，或出现内出血症状则需考虑立即更换治疗方案或采取手术治疗治疗19妇产科异位妊娠宫颈妊娠：少见，病情多危重、处理较困难特点：不伴腹痛是其区别于其他部位异位妊娠主要特点处理：术前可予MTX全身治疗或宫颈局部注射确诊后在备血前提下刮宫术；

术后严密止血：纱布条填塞宫颈创面/双髂内动脉结扎或栓塞/子宫全切治疗20妇产科异位妊娠21妇产科异位妊娠1、输卵管妊娠：间质部、峡部、壶腹部（最多）、伞部

2、卵巢妊娠

3、宫颈妊娠

4、宫角妊娠

5、继发腹腔妊娠

6、阔韧带妊娠

7、原发腹腔妊娠

分类22妇产科异位妊娠输卵管炎症输卵管手术放置宫内节育器输卵管发育异常或功能异常病因受精卵游走子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫子宫内膜异位症辅助生殖技术23妇产科异位妊娠受精卵在输卵管发育特点输卵管腔窄，管壁薄，蜕膜形成差，不利胚胎发育输卵管血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞穿破输卵管血管，血液自破口流入绒毛间输卵管肌层薄，胚胎滋养细胞容易穿透管壁，引起输卵管破裂病理24妇产科异位妊娠输卵管妊娠结局输卵管妊娠流产（tubalabortion）：多见输卵管壶腹部发病多在妊娠8－12周由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，囊胚与管壁分离，易发生流产病理25妇产科异位妊娠输卵管妊娠结局输卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)：多见输卵管峡部妊娠发病在妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱褶间当囊胚生长发育时绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂短期内即可发生大量腹腔内出血陷于休克病理26妇产科异位妊娠输卵管妊娠结局输卵管间质部妊娠：较少后果严重，结局几乎全为输卵管破裂由于管腔周围肌层较厚，可以维持妊娠到3－4个月才发生破裂间质部血运丰富，往往短期内发生大量腹腔内出血病理27妇产科异位妊娠病理1．着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂(流产型)2．着床于粘膜皱襞间常穿破管壁（破裂型）28妇产科异位妊娠输卵管妊娠结局

陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂有时内出血停止，病情稳定时间久，胚胎死亡或吸收，长期反复内出血形成盆腔血肿若不消散血肿机化变硬并与周围组织粘连临床上称为陈旧性宫外孕

病理29妇产科异位妊娠输卵管妊娠结局继发性腹腔妊娠:

输卵管妊娠流产或破裂，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内并存活，存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠少有成活病理30妇产科异位妊娠病理31