肺结核病的内容纲要课件

结核病

tuberculosis汇报人：某某某汇报时间：2024.X.X

概述

generalintroduction

第一里程碑——

1882年RobertKoch发明结核菌第二里程碑——

1921年BCG问世第三里程碑——

1940s始，不到10年SM,PAS,INH

相继应用

三大里程碑发病数居前五位的病种为：肺结核、乙型肝炎、痢疾、淋病、甲型肝炎，占发病总数的85.01%死亡数居前五位的病种为：狂犬病、肺结核、乙型肝炎、艾滋病、新生儿破伤风，占死亡总数的82.65%。

卫生部2005年2月18日2004年全国法定传染病疫情报告发病数居前五位的病种为：肺结核、乙型肝炎、痢疾、淋病、梅毒，占发病总数的85.66%死亡数居前五位的病种为：肺结核、狂犬病、艾滋病、乙型肝炎、新生儿破伤风，占死亡总数的89.40%。

卫生部2006年2月13日2005年全国法定传染病疫情报告（2005年1月1日零时至12月31日24时）

结核病的现状全球结核感染20亿（我国5亿）病人2000万（我国600万）。每年死于结核300万（我国25万）其中儿童30万。艾滋病与结核双重感染达40%-50%。我国结核病疫情特点

农村>城市，边疆>沿海我国结核病疫情呈“三高一低”：

患病率高：活动性TB523/10万（5‰）

死亡率高：20.9/10万（0.02‰）

耐药率高：初始28.1%，继发41.1％

年递降率低：2.8%（一）病因

etiology病原体：结核杆菌

tuberclebacillus分型：人型、牛型、鸟型、鼠型（二）流行病学epidemiology传染源：开放性肺结核（openpulmonarytuberculosis）患者传播途径：呼吸道、消化道、胎盘和皮肤易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后、新生儿anopenactiveTBpatientTransmission儿童发病与否取决于：结核菌的毒力及数量遗传因素机体抵抗力的强弱（三）发病机制

pathogenesisTB菌

1

2

趋化因子机体TC

致敏TC

细胞因子

MC移动抑制因子

（4~8周）

MC活化因子吞噬杀灭

水解酶

MC聚集活化在

TB

杀菌素

病灶周围

结核病的免疫（正常免疫反应）（三）发病机制

pathogenesisTB菌

PPD

48~72hPPD(+)

12机体TC

致敏TC

Ⅳ型变态反应

(4～8Ｗ)

肉芽肿

干酪样坏死

病灶

播散、局部坏死

结核病的变态反应（异常的免疫反应）

（三）发病机制pathogenesis结核病的免疫immune和变态反应allergy的关系结核病的免疫主要是细胞免疫。机体初染结核后，4~8周产生细胞免疫，同时产生变态反应。结核的免疫和变态反应是同一细胞免疫的两种不同表现。不同强弱的变态反应，可产生不同的病变结果。（四）诊断diagnosis病史：结核中毒症状、结核接触史、BCG接种史、急性传染病史、结核过敏表现结核菌素试验（tuberculintest）方法：试剂为PPD(proteinpurifiedderivative)结果判定临床意义（四）诊断

diagnosis结核菌素试验结果判定

结果

硬结直径

—<5mm+5~9mm

++10~19mm+++≥20mm++++除硬结外,有水疱及局部坏死（四）诊断

diagnosis结核菌素试验阳性反应的临床意义种过BCG。一般阳性。在年长儿，未种BCG、无临床症状，示感染过结核；在<3岁、尤其是<1岁，未种BCG，多示有新的结核病灶。强阳性，体内有活动性结核病。由阴转阳、或强度由+增至++，且增幅>6mm时，示新近感染。（四）诊断diagnosis接种BCG与自然感染的鉴别

接种BCG

自然感染强度

+，软，浅红

++，硬，深红边缘

不整

整齐

时间

短，2～3天

长，7～10天变化

短，逐年减弱

长，甚至终身总时间

3～5年

10～20年（四）诊断diagnosis结核菌素试验阴性反应的临床意义未受结核感染结核变态反应前期（4-8周内）假阴性反应，见于免疫功能低下或受抑制的多种情况。技术误差或结素失效。（四）诊断diagnosis实验室检查laboratoryexamination结核菌检查ESR免疫学及分子生物学诊断（ELISA,DNA探针，PCR等）纤维支气管镜检查周围淋巴结穿刺涂片、肺活检影像学诊断（X线、CT）（五）治疗treatment一般治疗抗结核药物治疗目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散。原则：早期、联合、适量、规律、全程

和分段。

（六）治疗treatment抗结核药物治疗常用抗结核药物

全杀菌药

INH(isoniazid),RFP(rifampin)杀菌药

半杀菌药

SM(streptomycin)

PZA(pyrazinamide)抑菌药

EMB(ethambutol),ETH(ethionamide)

（六）治疗

treatment

药物对不同代谢情况下结核菌的作用

分裂活跃菌

持存菌

灭菌作用

PH中(胞外)

PH酸(胞内)

PH中(胞外)SM+++0

±

±INH+++++

++RFP++++++

+++PZA

±+++±

++EMB

±±

0

±（六）治疗

treatment适应症方案标准原发型肺结核INH、RFP和/或EMB

9~12月两阶段活动性原发型肺结核粟粒性结核，EBM强化：3~4种杀菌药

长：3~4m，短：2m巩固：2种药长：12~18m,短：4m短程活动性结核2HRZ/4HR;2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR（七）预防

prevention卡介苗（bacilleCalmette-Guerin,BCG)接种对象；接种方法；禁忌症控制传染源控制涂阳病人预防性抗结核治疗

药物；适应证（八）分类

classification

中国结核病分类法Ⅰ型原发型肺结核：原发综合征和胸内淋巴结结核Ⅱ型血性播散型肺结核：急性、亚急性、慢性Ⅲ

型

继发性肺结核：

增殖、浸润、干酪、空洞病变等

多种病理改变Ⅳ型

结核性胸膜炎：结核性干性、渗出性胸膜炎、结

核性脓胸Ⅴ型其他肺外结核：如骨结核、结核性脑膜炎、肾结

核、肠结核等

原发型肺结核

primarypulmonarytuberculosis

（一）概念

concept原发型肺结核原发综合征支气管淋巴结结核原发综合征：哑铃状双极影（二）病理

pathology病变部位：

渗出性基本病变：

增殖性

坏死性结核炎症的主要特征：原发综合征：“双极”病变或称“哑铃型”改变（三）临床表现

clinicalsituation起病多缓慢症状：轻症无症状；结核中毒症状；婴幼儿较

重；胸内淋巴结结核可产生压迫症状体征：周围淋巴结可肿大；肺部多无体征变态反应表现：疱疹性结膜炎；皮肤结节性

红斑；多发性一过性关节炎（四）诊断

diagnosis早期诊断很重要。结合病史、临床表现、实验室检查综合分析。X线检查：需正侧位片；

典型原发综合征很少见；

炎症型

支气管淋巴结结核：

结节型

微小型（四）诊断

diagnosis

判定小儿结核病活动性指标：PPD>20mm；<3岁、尤其<1岁未种BCG，PPD阳性者。有发热和其他结核中毒症状者排出物中找到结核菌X线示活动性原发型肺结核改变者ESR加快不能用其他原因解释者纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者（五）鉴别诊断

differentialdiagnosis

鉴别诊断主要依据找结核菌、结核菌素试验、实验室检查、X线动态摄片和淋巴结活检等。（六）治疗

treatment标准化疗：无明显症状原发型结核直接督导下短程化疗（DOTS）：

活动性原发型结核

方案为

2HRZ/4HR急性粟粒性肺结核

acutemiliarytuberculosisofthelungs

（一）病理

pathology原发感染后3~6个月内发生结核杆菌血症结核结节分布：上肺部多于下肺部结核结节：类上皮细胞、淋巴细胞、朗格罕细胞、中心干酪坏死性病灶（二)临床表现

clinicalsituation起病急体征：肺部可听到细湿啰音脑膜炎征象肝、脾、淋巴结肿大一般中毒症状眼底检查：脉络膜结核结节（三）诊断和鉴别诊断

diagnosisanddifferentialdiagnosis诊断：接触史、临床表现、肝脾大、结核菌素试验、细菌学检查、血清抗结核菌抗体、胸部X片鉴别诊断

急性粟粒性肺结核（四）治疗

treatment抗结核药物：强化治疗阶段（四联杀菌药物：INH、RFP、PZA及SM）维持治疗阶段糖皮质激素（五）预后

prognosis早期诊断和彻底治疗可治愈延误诊断和治疗可导致死亡结核性脑膜炎

tuberculousmeningitis（一）发病机制

pathogenesis

全身粟粒性结核病的一部分脑实质或脑膜结核病灶破溃直接蔓延：脊椎、颅骨或中耳和乳突的

病灶（二）病理

pathology软脑膜：炎症；结核结节脑底：炎性渗出；侧脑室扩张；

脑积水（hydrocephalus）颅神经损害：Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑实质损害：脑膜脑炎（meningoencephalitis）脑血管受损、脑组织缺血软化:偏瘫（hemiplegia）脊髓损害：截瘫（paraplegia）（三）临床表现

clinicalsituation

起病缓慢，分3期早期（前驱期）中期（脑膜刺激期）晚期（昏迷期）

不典型结脑

（三）临床表现

clinicalsituation

1350

Kernigsign

Brudzinskisign

颈强直（neckstiffness）

脑膜刺激征

（四）诊断

diagnosis最可靠诊断是CSF中发现TB菌病史和临床表现脑脊液

(cerebrospinalfluid，CSF)检查：

常规和其他检查结核菌素试验X线检查和脑CT（五）鉴别诊断

differentialdiagnosis化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）病毒性脑膜炎（viralmeningitis）隐球菌脑膜炎（cryptococcalmeningitis）脑肿瘤常见脑膜炎的脑脊液比较

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生儿0.29~0.78儿童0.69~1.96清亮小婴儿0~10儿童0~5新生儿0.2儿童0.2~0.4婴儿3.9~4.9儿童2.8~4.5婴儿110~122儿童117~127化脑混浊脓样数百~数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十~数百淋巴为主增高减低降低病脑正常或升高清亮微混正常~数百淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑

高不太清数十~数百单核为主增高

减低

降低（六）并发