医学教材大咯血的介入治疗

“大咯血〞的介入治疗常见病因支气管扩张〔bronchiectasis〕结核〔pulmonarytuberculosis〕肺癌〔lungcancer〕肺脓肿肺炎症性病变肺血管病变:动脉瘤、AVF、AVM其他转归与危害◆转归反复屡次出血量越来越大间隔越来越短◆危害窒息、失血性休克、死亡诊断：确定出血部位与病因1.典型临床表现，与呕血鉴别2.影像学：胸部X线、CT扫描纤维支气管镜、支气管动脉造影术〔BA〕病理学根底◆肺部畸形血管形成

1.肺部疾患引起局部血管收缩素水平下降

2.肺动脉内栓塞使肺循环血量降低，支气管动脉增多、

增粗来代偿肺循环

3.长期反复的炎症破坏修复改建导致体循环-肺循环瘘

4.先天性肺组织发育不全总结：炎症、肿瘤或先天性因素导致局部支气管动脉增粗迂曲改建，形成体循环-肺循环血管畸形或瘘内科治疗〔保守治疗〕保持呼吸道通畅，适当镇静静脉通路，保持血容量应用止血药物支气管镜止血对大咯血，止血效果较差、易复发或根本不能有效控制，出血死亡率在50-100%林黛玉-咯血-失血而亡

玛格丽特-咯血-放血而亡大咯血治疗外科治疗：切除出血病变肺组织择期：死亡率在7.1-18.2%急诊：死亡率高达40%以上

困难：难以决定其出血部位难以耐受或者来不及手术根底病变范围广泛而无法切除介入微创治疗(Interventionaltherapy)

◆支气管动脉栓塞〔bronchialarteryembolization，BAE〕

1974年法国学者Remy等首先应用BAE术治疗大咯血成功临床止血率75%~98%。

★介入治疗-治疗大咯血的首选治疗适应症1〕急性大咯血危急生命，暂不具备手术条件2〕反复大咯血内科治疗无效3〕咯血手术治疗复发者4〕不明原因咯血，可行支气管动脉造影诊断并及时栓塞治疗禁忌症1〕多器官功能衰竭者2〕凝血功能严重障碍者3〕局麻药及碘剂过敏者BAE--术前准备◆病情沟通/知情同意书◆一般生命体征的维持◆抗炎治疗、对症处理◆心电图◆胸部SCT，必要时CTA◆纤维支气管镜◆血常规、肝功、肾功能

电解质、血糖、血脂、PT全套◆普通导管眼镜蛇〔Cobra1-3〕牧羊钩〔Shepherd’shook〕RH导管猎人头导管〔headhunter〕胃左动脉导管微导管、微导丝◆导丝、动脉鞘

BAE--药物准备◆比照剂非离子型比照剂：如优维显、欧乃派克、三代显等等离子型比照剂：复方泛影葡胺-脊髓损伤〔神经毒性、高渗透〕◆2%利多卡因、肝素钠、生理盐水等◆其他药物化疗药物、止吐剂、止疼、缩血管药物、扩张血管药物血管药物

BAE--栓塞材料◆聚乙烯醇(PVA，350-500m)◆海藻酸钠微粒〔KMG〕◆栓塞微球◆明胶海绵◆其他：弹簧圈禁用液体栓塞剂及末梢栓塞剂！！！支气管动脉栓塞根底---解剖依据

T5

0°脊柱

180°胸骨

270°左

90°右18765432BAE解剖学根底

超过以上正常标准的支气管动脉都应疑为血管病理支气管动脉分型９型右侧左侧百分比１支２支40.6%１支１支21.3%２支２支20.6%２支１支9.75%１支３支4%２支３支2%３支２支0.6%１支４支0.6%４支１支0.6%患者华XX，女性，57岁主因“反复咳嗽、咳痰，痰中带血10年，加重伴咯血3天〞入院根本信息：患者张XX，男性，57岁主因“连续性咳血2周，加重2天〞入院；既往1978年至1988年连续出现咳血，曾就诊于当地卫生院、北京309医院等，考虑为“支气管扩张’’,经多方治疗后好转。胸部增强CT提示：左下肺静脉下方血管畸形，与下肺静脉及胸主动脉交通，左下肺可见出血灶。DSA造影显示：造影术中经隔离肺-供血动脉动脉缓慢灌注：垂体后叶素6u+20ml生理盐水稀释液及蛇毒血凝酶1u+20ml生理盐水稀释液。DSA造影显示：影像学表现符合肺隔离症肺隔离症系指肺的发育过程中肺动脉的发育异常，由主动脉分支供血，隔离肺与支气管不通，形成无呼吸功能的失用性肺组织块，其中可有囊变，分为叶内型和叶外型。◆血管明显增粗，迂曲，走形紊乱，小血管增多◆血管紊乱走形区与肺部大量纤维条索区分布较为一致◆支气管动脉-肺循环分流〔B-P分流〕◆根据造影表现推测病变的组织学类型并不可靠◆对鉴别诊断困难者可能提供某些佐证DSA造影表现任**，32岁，男，8年前行“双侧肺大疱切除术〞术后反复感染;5年前出现咯血，此后感冒受凉后，出现屡次咯血DSA造影图王*，男，66岁，以“咳嗽、咳血1月，呼吸困难6天〞为主诉入院既往肺鳞癌病史4月，咯血50ml/日，给予对症处理，效果差◆血管明显增粗，迂曲，走形紊乱◆血管受侵蚀征，表现为血管分支僵直、管壁毛糙、粗细不匀、狭窄甚至闭塞，呈截断状◆支气管动脉-肺循环分流〔B-P分流〕◆肿瘤供血动脉增粗、迂曲、小血管增多，分布紊乱和肿瘤染色〔血管湖样染色〕◆根据造影表现推测肿瘤的组织学类型并不可靠◆对鉴别诊断困难者可能提供某些佐证DSA造影表现血管畸形：支气管动脉肺动脉瘘干性支气管扩张症？BAE并发症--肺脓肿〔pulmonaryabscess〕支气管动脉插管与栓塞熟悉支气管动脉解剖造影证实为出血动脉尽可能超选，避开脊髓动脉透视严密监视下推注栓塞物牢记多只动脉供血问题，一次解决脊髓动脉血管解剖

胸主动脉CTA成像--发夹症脊髓损伤的原因和预防原因：离子型比照剂、化疗药、颗粒栓塞剂预防：1.应尽可能使用非离子性比照剂，并减少用量及注射速度2.化疗药充分稀释，缓慢灌注，动脉推注地塞米松3.识别脊髓动脉，提倡超选，慎重栓塞〔术前主动脉CTA，术中支气管动脉CTA，术中多方位造影证实，利多卡因注射试验，术后严密观察〕咯血-新理念-介入治疗根底

先天性-多囊肺/动静脉畸形/动脉瘤后天性-支扩/结核/肺癌/肺炎/肺脓肿

病因体循环动脉-肺动脉畸形〔瘘〕体循环动脉-肺静脉畸形〔瘘〕

肺动脉-肺静脉瘘

肺毛细血管扩张症

病理小结1.常见的咯血