医学教材从精神分裂症的角度解读抗精神病药物

从‘精神分裂症’的角度解读抗精神病药物精神三科精神分裂症与抗精神病药物1典型与非典型抗精神病药物区别2神经递质引起的不良反应3总结4目录CONTENTS1精神分裂症精神分裂症的单胺递质系统紊乱假说是锥体外系神经系统的一部分，控制着运动神经的功能和运动黑质纹状体多巴胺通路是边缘系统的一部分，与快感、药物滥用的强烈欣快感、妄想和幻觉有关中脑边缘多巴胺通路可能介导认知症状(背外侧前额叶皮质)和情感症状(腹内侧前额叶)中脑皮质多巴胺通路结节漏斗多巴胺通路结节漏斗多巴胺通路：控制着催乳素的分泌涉及多个位点涉及导水管周围灰质、腹侧中脑等部分，目前功能还不清楚。StephenM.Stahletal.,Stahl'sEssentialPsychopharmacology,2013五大症状群与对应的神经环路与中脑边缘系统功能失调有关阳性症状与中脑皮质环路的功能失调有关，并涉及中脑边缘区域如伏隔核(大脑奖赏环路的一部分，在动机中起重要作用)阴性症状与腹内侧前额叶皮质有关情感症状攻击症状眶额叶皮质和杏仁核异常的信息处理有关认知症状背外侧前额叶皮质异常的信息处理有关StephenM.Stahletal.,Stahl'sEssentialPsychopharmacology,2013中脑边缘系统多巴胺通路过度活动阳性症状抗精神病药物的问世40多年来的研究发现：中脑边缘通路使得多巴胺增加的疾病或药物，会出现或加重精神病性症状使得多巴胺减少的药物，阳性症状则会缓解或中止阳性症状目前已知的，能够治疗阳性症状的抗精神病药物，都是多巴胺D2受体阻滞剂一线治疗二线治疗三线治疗阳性症状的处理流程非典型抗精神病药物：利培酮、帕利哌酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑和氨磺必利。经典的抗精神病药物和氯氮平多药治疗和联合用药(联合心境稳定剂，典型和非典型药物的联合)司天梅主译，Stahl精神药理学精要:神经科学基础与临床应用第三版2011赵靖平施慎逊主编，中国精神分裂症防治指南第二版2016紧急治疗、急性期治疗：非典型抗精神病药有肌注剂型、典型抗精神病药和苯二氮卓类药物肌内注射由强到弱依次为：氯氮平(特强)>奥氮平(强)=氨磺必利=帕利哌酮>氯丙嗪(中强)>利培酮(中)=奋乃静=布南色林>喹硫平(弱)=齐拉西酮=阿立哌唑=哌罗匹隆=鲁拉西酮。由此可见，氯丙秦的疗效是弱于奥氮平，但强于利培酮。故对两种不典型抗精神病药难治的精神分裂症病人，氯丙嗪也值得一试，无效才考虑氯氮平。抗精神病药治疗精神分裂症阳性症状的疗效喻东山主编精神科合理用药手册第四版，2020阴性症状：与中脑皮质环路的功能失调有关中脑-皮质DA能通路，功能不足时，激动突触后膜上D1受体不足，引起阴性症状。低剂量舒必利和氨横必利优先阻断中脑-皮质通路突触前膜上的高亲和力D2受体，该受体的激活能抑制DA释放，当被阻断时，DA脱抑制性释放，激动突触后膜D1受体，改善阴性症状和抑郁症状。一项Meta分析为了评估抗精神病药物对阴性症状的有效性，共纳入21项随机对照试验，共3451名患者：氨磺必利优于安慰剂(4项研究，n=590)奥氮平优于氟哌啶醇(1项研究，n=35)奥氮平和喹硫平优于利培酮(1项研究)卡利拉嗪优于利培酮（1项研究，n=456)MarcKrauseetal,EurArchPsychiatryClinNeurosci,2018DA一代药物二代药物其他药物认知症状的治疗对认知症状无显著改善不推荐奥氮平（7.5mg/d）喹硫平（200mg/d）利培酮（1.5mg/d）等小剂量二代药物有较好疗效如胆碱能激动剂（多奈哌齐）对空间学习，记忆的改善为中度有部分疗效2典型VS非典型药物对5-HT2A受体的拮抗作用，赋予了药物的非典型特征；对多种受体的作用，发挥疗效的同时，也存在一些不良反应。非典型抗精神病药物都以D2拮抗为主要药理学作用，产生抗精神病药物的同时，也会出现多种不良反应，如锥体外系症状(EPS)典型抗精神病药物典型VS非典型抗精神病药物D2D25-HT2A非典型抗精神病药物临床应用抗抑郁作用抗躁狂作用抗焦虑/镇静作用非典型抗精神病药物能够结合多种5-HT受体，发挥抗抑郁作用所有抗精神病药物都能够治疗精神病性躁狂，但非典型抗精神病药物可能更有效在短期治疗时，这一作用有利于控制住院患者的攻击和激越行为，并有帮助睡眠的作用StephenM.Stahletal.,Stahl'sEssentialPsychopharmacology,20133神经递质引起的不良反应抗多巴胺D2受体效应一、黑质纹状体通路：抗精神病药物阻断D2受体，黑质纹状体通路、基底节的多巴胺缺乏，会导致运动障碍，临床上称为：锥体外系不良反应。主要包括：1、急性肌张力障碍(首剂数小时)2、静坐不能(数日)3、药源性帕金森综合征（7天后）特殊型：D2受体超敏学说4、迟发性运动障碍（数月/年）喻东山主编精神科合理用药手册第四版，2020二、高催乳素血症：阻断结节-漏斗通路，引起催乳素的脱抑制性释放。主要引起：1、乳房增生、触痛、泌乳，男性乳房女性化2、抑制性功能3、痛经及闭经抗多巴胺D2受体效应三、阻断K+通道效应：1、引起心脏复极化时间延长，表现为QT间期延长，进而导致早搏、尖端扭转性室速、心脏猝死。2、癫痫：抗精神病药物阻断K+通道，更易去极化，增加神经元兴奋性，导致癫痫。3、低钾血症：K+外流减少，细胞外及血液钾降低，引起低钾血症。喻东山主编精神科合理用药手册第四版，2020哌罗匹隆(特高)=氟哌啶醇=布南色林=氨磺必利=舒必利=阿立哌唑>帕利哌酮(高度)=利培酮=鲁拉西酮=齐拉西酮>奥氮平(中度)>氯氮平(低度)=喹硫平不典型抗精神病药抗D2受体的强度喻东山主编精神科合理用药手册第四版，2020常见抗胆碱能效应中枢：记忆、言语、联想、运动损害，量大时致意识模糊。五官：视力模糊、鼻塞和口干，恶化闭角型青光眼。心血管：心动过速。呼吸：支气管黏液变稠，加重支气管炎。消化：便秘，量大时导致麻痹性肠梗阻。泌尿：排尿困难，量大时导致尿潴留。生殖：阳痿。皮肤：皮肤黏膜干燥，量大时导致闭汗，夏天易中暑。抗精神病药阻断毒蕈碱M1受体的强度由强到弱依次为：氯氮平(特高)>奥氮平(高度)>喹硫平(中度)>利培酮(无)=齐拉西酮=阿立哌唑=帕里哌酮=哌罗匹隆=鲁拉西酮=布南色林=氟哌啶醇=舒必利>氨磺必利(拟胆碱能)。喻东山主编精神科合理用药手册第四版，2020常见抗组胺H1受体效应1、多吃：体重增加、甚至肥胖、增加冠心病、高血压、糖尿病发生率2、多睡：影响工作和生活，降低生活质量、服药依从性差3、肺炎：抗胆碱M1受体，通过食道扩张和胃肠蠕动减少，导致胃内反流，加以抗组胺H1受体镇静作用，引发吸入性肺炎代表药物：氯氮平、奥氮平、喹硫平喻东山主编精神科合理用药手册第四版，2020常见抗5-HT2受体效应1、衰减锥体外系反应和高催乳素血症2、升血糖：阻断胰岛β细胞上的5-HT2A受体，抑制胰岛素释放，升高血糖3、增体重：引起饱胀感缺失、增进食欲，引起体重增加4、胃肠反应：引起恶心、呕吐、消化不良5、QT间期延长：阻断5-HT2A受体，抑制K+通道，减慢K+外流，延迟复极化代表药物：氯氮平喻东山主编精神科合理用药手册第四版，2020常见抗α受体效应1、镇静2、血管扩张：直立性低血压、下肢水肿、鼻出血等3、大小便失禁：遗尿较为常见4、类胆碱能效应:视物模糊、心动过速、口干、便秘等代表药物：氯氮平、利培酮等喻东山主编精神科合理用药手册第四版，202002010403其他神经递质效应增加去甲肾上腺素（NE）能：NE激动α1