医学教材成人手术后疼痛处理专家共识版解读与实践

成人手术后疼痛处理专家共识2014版

解读与实践成人手术后疼痛处理专家共识

2014版在2009版基础上进行了修订主要内容手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估术后疼痛的管理和监测常用镇痛药物给药途径和给药方案疼痛分类生理痛（伤害性疼痛）受损期：高阈值，早期警告，引起逃避炎症期：低阈值，自我保护，有利修复病理痛（神经病理性疼痛）无损伤，中枢自发性疼痛非伤害性刺激，痛觉过敏手术后疼痛的病理生理疼痛的有利一面逃避，制动，有利于修复疼痛的不利影响短期：氧耗，循环，呼吸，胃肠，泌尿，骨骼肌肉，神经内分泌，情绪心理，睡眠行为长期发展为慢性疼痛，心理、精神改变强调镇痛的重要性。疼痛评估（一）疼痛强度评分法视觉模拟评分VAS数字等级评分NRS语言等级评分VRS面部表情评分疼痛评估（二）治疗效果的评估1要评估静息痛和运动痛2疼痛未稳定控制时，要评估每次给药后的效果3记录效果和不良反应4对突发疼痛伴发体征改变，要警惕外科情况5疼痛治疗结束时由患者进行评价术后疼痛的管理和监测目标最大程度的镇痛最小的不良反应最佳的躯体与心理功能改善生活质量，利于术后康复术后疼痛的管理和监测管理模式和运作急性疼痛管理小组APS麻醉科医师为主，配备护士外科医师，病房护士，临床药剂师共同参与疼痛护士的培训APS护士的培训病房疼痛护士的培训麻醉恢复室护士的培训病人及家属宣教四、常用镇痛药物（一）阿片类药物强阿片类：吗啡芬太尼哌替啶羟考酮氢吗啡酮弱阿片类：可待因双氢可待因激动拮抗药：布托啡诺喷他佐辛地佐辛部分激动药：丁丙诺啡注意：阿片类除了有药效学区别（强弱）外，还有药动学（长短）区别（一）阿片类药物吗啡：起效慢（15min），维持时间长（3-4h）。麻醉诱导时与速效药（阿芬太尼）合用。术中维持阶段用吗啡，病人苏醒平稳，无躁动，无疼痛。舒芬太尼：起效快，但疗效短。用于术后镇痛容易引起镇痛效果波动，引发耐受和痛觉过敏。芬太尼：时量半衰期变化很大，持续输注血药浓度上升明显。羟考酮，地佐辛：对内脏痛很有效曲马多：术中预先给药，或术后缓慢滴注给药，可以减少、避免恶心呕吐阿片类药物常见副作用及处理恶心呕吐呼吸抑制注意保持气道通畅耐受，身体依赖，精神依赖瘙痒肌僵直、肌痉挛和惊厥镇静和认知功能障碍谵妄氟哌啶醇（2009版为氟哌利多）缩瞳，体温下降免疫功能，便秘阿片类药物副作用与剂量相关。部分副作用可以用药物进行对症治疗。用多模式镇痛可以减少阿片类用量，减少阿片类副作用。（二）对乙酰氨基酚和

非甾体类抗炎药NSAIDs对乙酰氨基酚可以与NSAIDs合用NSAIDs和选择性COX-2抑制剂单独用于术后镇痛或作为多模式镇痛的组成部分非甾体类抗炎药NSAIDsNSAIDs和选择性COX-2抑制剂主要为诱导酶抗炎镇痛COX-21.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:132,136,154,1562.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:173同时抑制COX-1和COX-21选择性抑制COX-2，对COX-1没有抑制作用1前列腺素抗炎镇痛花生四烯酸COX-1

保护胃肠道粘膜不影响血小板活性2×选择性COX-2抑制剂(治疗剂量)COX-2前列腺素结构酶主要为诱导酶花生四烯酸结构酶1

消化道损伤抑制血小板凝集1××非选择性NSAIDs(治疗剂量)COX-1前列腺素前列腺素非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂NSAIDs副作用1对血小板功能影响阿司匹林，其它NSAIDs，选择性COX-2抑制剂不影响2对消化道影响NSAIDs与选择性COX-2抑制剂的区别肠愈合？3对肾脏的影响特别在脱水、低容量时，原有肾实质损害时4对心血管的影响NSAIDs和选择性COX-2都存在风险5其它过敏，影响骨骼愈合，肝损害NSAIDs和选择性COX-2抑制剂

副作用NSAIDNSAID慢性关节痛治疗非选择性COX抑制剂加用PPI（质子泵抑制药protonpumpinhibitors),如奥美拉唑，可以减少胃肠出血、PPI副作用：镁吸收减少，骨折；精神改变，固执选择性COX-1抑制剂西乐葆单用:优于非选择性COX抑制剂+PPIRobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476帕瑞昔布钠不影响出血时间出血时间(s)与非选择性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影响出血时间非老年组帕瑞昔布钠40mgbidIV组(n=15)安慰剂组(n=15)酮咯酸30mgqidIV组(n=15)0100200300400500基线给药前30min2h4h6h第8天**P<0.05，帕瑞昔布vs.酮咯酸*23术后短期帕瑞昔布不增加心血管事件SchugSA,etal.AnesthAnalg.2009Jan;108(1):299-307.一项meta分析，纳入帕瑞昔布的非心脏的17项对照研究和32项研究(包括17项非心脏的帕瑞昔布研究和15项帕瑞昔布联合伐地昔布的研究)，分析COX-2选择性抑制剂帕瑞昔布和伐地昔布在术后的心血管安全性不良反应事件(%)p＞0.20p＞0.20p＞0.20p＞0.20p＞0.20帕瑞昔布的心血管不良事件发生率＜0.5%，与安慰剂相当NSAIDs的临床应用哪些病人应该用？除有禁忌症的病人，都应该用应用的益处不影响全麻苏醒阿片类，右美托咪定等影响苏醒减少苏醒期躁动减少阿片类需求量，减轻阿片类副作用（二）对乙酰氨基酚和

非甾体类抗炎药NSAIDs有封顶效应，不应该超量使用蛋白结合率高，不要同时使用两种NSAIDs（四）多模式镇痛镇痛药物联合镇痛方法联合是目前外科镇痛的主流减少副作用，增强镇痛效果减少单药剂量阿片类药副作用与剂量相关减少单一方法的局限性硬膜外镇痛：全身影响较大，抗凝病人禁忌区域阻滞：阻断切口痛，不解决内脏痛多模式镇痛不同类型手术的术后镇痛NSAIDs和对乙酰氨基酚是镇痛的一线用药排除禁忌就用！切口浸润是都推荐的方法有可能就用！必要时加阿片类PCA，硬膜外，神经阻滞……多模式镇痛的常见组合1.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:189.2.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:183.3.SamadTA,etal.Nature.2001;410:471-475.4.WolfgangKoppetr,etal,Pain.2004;108:148-15322229基于生理学机制的临床药物方案1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉

4.感知感觉到疼痛（五）特殊患者术后镇痛本节为2014版新增1老年患者的术后镇痛器官功能减退，药物剂量应该减低25%-50%合并症多，易导致心血管不良事件和呼吸抑制常同时服用多种药物，药物相互作用的结果难于预测避免使用有活性代谢产物的药物如哌替啶需要剂量个体化和严密监测慎用NSAIDs,减量使用2肝功能障碍患者肝功能对药代学药动学的影响可待因、氢可酮、哌替啶、吗啡、阿芬太尼代谢与肝功能关系密切舒芬太尼、芬太尼清除率高，只受肝血流影响NSAIDs血药浓度增高药物对肝功能的影响大剂量对乙酰氨基酚、长期使用NSAIDs可以损害肝脏3肾功能障碍患者肾功能对药代学药动学的影响药物对肾功能的损害透析对药效的影响肾功能障碍患者常合并低蛋白血症，影响蛋白结合率高的药物如NSAIDs吗啡代谢产物有活性，经肾排泄，蓄积后造成疼痛高敏和肌痉挛尽量使用舒芬太尼、芬太尼阿芬太尼羟考酮、氢可酮、可待因在肾衰时可以使用，但不要用于完全无肾功能的患者NSAIDs损害肾功能，阿片类，曲马多，氯胺酮不损害肾功能透析对大部分镇痛药有较高清除率，对蛋白结合率高的药物清除率低些4产妇的术后镇痛需要考虑母体镇痛效果，对术后锻炼的影响，不良反应，对新生儿的影响，对哺乳的影响硬膜外镇痛用局麻药和阿片类：布比卡因、罗哌卡因蛋白结合率高，对胎儿无明显影响，利多卡因易透过胎盘高脂溶性阿片类，舒芬太尼进入血液少，吗啡稍多。脐带钳夹后再在母体硬膜外给阿片类更好分娩镇痛可能增加子宫收缩药物的使用麻醉药物可以经乳汁分泌，曲马多乳汁分泌量很低。双氯芬酸（扶他林）可影响动脉导管闭锁，不用于产后镇痛。产妇的术后镇痛邵逸夫医院试行过剖腹产后口服镇痛：NSAIDs,加羟考酮，加曲马多。效果比PCEA还好。但是否合理有争议。多模式镇痛药物联合，方法联合一定有NSAIDs的参与快通道手术FTS中小手术不住院不痛不吐不晕才可以回家：少用阿片类大中手术早恢复不痛不昏睡才可以康复锻炼“慢通道”也应该提供术后镇痛学习术后疼痛处理专家共识

推进快速康复外科术前使用帕瑞昔布钠改善患者减轻躁动和疼痛择期行腹腔镜胆囊切除术患者64例：帕瑞昔布钠组(n=32)：术前20m静注40mg；对照组(n=32)；术中持续注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉注：与C组比较，a

P<0.05李斌,等.临床麻醉学杂志.2013;29(11):1054-6.减少应激,安全麻醉与术前使用芬太尼相比，

术前使用帕瑞昔布钠麻醉不良反应发生率低40例肝癌射频消融术患者:

P组：帕瑞昔布钠组术前静注40mg（n=20）；F组：芬太尼术前静注0.001mg/Kg（n=20)陶守君.实用医学杂志.2011;27(20):3769-41.注：和F组比较，*P<0.05减少应激,安全麻醉减少术后应激的4大举措

麻醉方法的选择及抗炎镇痛是减少应激的重要举措糖皮质激素抗炎镇痛药止吐药β阻滞剂其他浸润麻醉、外周神经阻滞、脊髓/硬脑膜外麻醉术后应激反应：代谢异常、疼痛、肠梗阻、PONV、免疫低下、心脏负荷增加。肺功能下降、高凝状态微创手术保温药物介入传入神经阻滞术后的应激反应使患者处于危险之中，特别是术前存在器官功能不全的患者KehletH,etal.Lancet.

2003Dec6;362(9399):1921-8.减少应激反应的措施丙泊酚和七氟醚对腹腔镜结直肠癌患者围术期免疫功能的影响

淋巴细胞亚型陈亦蛟周大春浙江大学硕士学位论文.2014.剖胸肺癌手术

全凭静脉麻醉静脉镇痛与全麻复合硬膜外麻醉镇痛

CD4+/CD8+的变化比较

NK细胞的变化比较

朱韵甜陈亦蛟周大春.不同麻醉及镇痛方法对肺癌根治术病人细胞免疫功能的影响.浙江医学.2014,10月，36（21）：1674-1680邵逸夫医院手术后镇痛现状邵逸夫医院手术后镇痛现状有较广泛的国际合作和国内交流较早设立APS小组，制定了相关制度多模式镇痛广泛应用NSAIDs药物常规使用（排除禁忌症）手术后疼痛预防和治疗布比卡因、罗吡卡因穿刺孔封闭和腹内喷洒切口前封闭比缝合时封闭更好腹腔镜肝脏手术后如果有引流管，在引流管周围、引流管固定缝线处追加局麻局麻药可以稀释2-4倍，不影响效果长效局麻药维持7小时，病人很满意镇痛药NSAIDs：特耐等注射剂曲马多，吗啡：增加呕吐风险全麻了还加局麻？

装了镇痛泵还用特耐？是的！是的！罗哌卡因穿刺孔封闭超前镇痛、多模式镇痛

联合应用切皮前用长效局麻药作局部浸润、术中腹膜喷洒、术中术后不同镇痛药配合应用等。其效果明显优于单一镇痛方法，并可减少不良反应对比研究：不同浓度

罗哌卡因局部浸润的有效性与安全性罗哌卡因局部浸润超前镇痛能显著减低患者LC术后切口疼痛。使用浓度为0.75%、0.5%及0.2%的罗哌卡因局部浸润超前镇痛三组患者术后NRS评分及镇痛时效（72h内）无明显统计学意义上的差别。梁敏周大春浙江大学研究生论文2009邵逸夫医院手术后镇痛现状全麻病人加局部浸润腹腔镜其它切口小的手术椎旁阻滞乳腺，开胸，胸腔镜，上腹皮下埋泵局麻输注开腹手术肖萍张蔚青肖炜万政佐周大春.连续胸椎旁神经阻滞复合全麻用于乳腺癌手术后的麻醉及镇痛.浙江医学.2012，34(18):1509-1511邵逸夫医院手术后镇痛现状近几年超声引导神经阻滞的应用，扩大了神经阻滞的应用范围股神经，臂丛，腹横肌平面股神经阻滞单次或置管持续镇痛用于膝关节置换术后，镇痛，功能锻练股神经阻滞超声引导成功率高腹横肌平面阻滞用于下腹部手术：结直肠，剖腹产，疝气黄东升马晓东周大春超声引导腹横肌平面阻滞用于半结肠切除术后的镇痛效果.中华医学杂志.2014,94(21):1623-1626病例1M85，直肠癌。50年前有肠梗阻手术史全麻，双侧腋前线腹横肌平面阻滞用可视TROCA试图建立气腹失败，转开腹手术发现严重粘连。手术切口从剑突到耻骨。手术8小时。输血4单位。加强保温。麻醉中镇痛药：舒芬太尼，瑞芬太尼，特耐（上午、下午各40mg）术毕补双侧肋缘下腹横肌平面阻滞苏醒平稳，早期拔管。舒芬太尼PCA第一次使用为术后12小时。术后48小时下床座在椅子上输液。病例2男78岁，巨大肝癌，L型巨大切口，两步法分期切肝全麻术中术后特耐左肋缘下腹横肌平面阻滞右T8椎旁阻滞舒芬太尼PCIA，当天不需要加药病人：“没有疼痛”镇痛效果与全麻+硬膜外相当，血压更平稳邵逸夫医院手术后镇痛现状硬膜外镇痛PCEA高容量镇痛泵的使用0.1%罗哌卡因500ml5-12ml/h，3-5mlPCA,15min阿片类不一定需要加入PCEA中保证局麻平面覆盖切口明显减轻运动痛病例三男52岁，胃癌。肥胖90KG，小下颌。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征平时在家睡眠用无创呼吸机胃癌，腹腔镜辅助下根治术麻醉插管