住院病历管理制度

住院病历管理制度一、前言

为保证住院病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历管理制度》。本制度旨在规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，确保病历质量，为患者提供优质、高效的医疗服务。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存质量。

2.保存方式：住院病历应以电子病历为主，纸质病历为辅。电子病历应存储在医院信息系统中，确保数据安全；纸质病历应存放于病历室或指定场所，由专人负责管理。

3.保存期限：根据国家相关规定，住院病历的保存期限不得少于30年。如遇特殊情况，需延长保存期限的，应报请医院领导批准。

4.病历保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏。病历缺失、损坏的，应查明原因，及时补齐或修复。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，经医院领导批准后，可按照规定程序进行销毁。销毁过程中，应确保病历信息安全，防止泄露患者隐私。

6.病历保存场所的管理：病历保存场所应保持干燥、通风、防潮、防火、防盗，确保病历安全。

7.人员管理：病历管理人员应具备相关专业知识和技能，严格遵守病历管理制度，确保病历保存管理工作正常、高效进行。

8.定期检查：医院应定期对病历保存管理工作进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

三、病历书写

1.书写要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、规范，不得伪造、篡改。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、方言、俗语等。

（4）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私，保护患者权益。

2.书写内容

（1）病历首页：包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等。

（2）病程记录：记录患者住院期间病情变化、检查、诊断、治疗、护理等情况。

（3）检查报告：包括实验室检查、影像学检查、心电图等检查结果。

（4）医嘱：包括长期医嘱、临时医嘱、出院医嘱等。

（4）手术记录：记录手术时间、手术名称、术者、麻醉方式、手术经过、术中出血量、术后处理等。

（5）护理记录：记录患者住院期间护理措施、护理评估、病情观察等。

四、病历归档管理

1.归档原则

（1）病历归档应遵循完整性、连续性、安全性原则。

（2）病历归档应及时进行，确保病历资料齐全、有序。

2.归档流程

（1）患者出院后，责任医生应对病历进行整理、审核，确保病历真实、准确、完整。

（2）病历整理完毕后，由病历管理人员进行归档，将病历按照规定顺序放入病历柜。

（3）病历归档时应做好编号、登记工作，便于查找、查阅。

3.归档要求

（1）病历归档应保证病历资料的安全，防止丢失、损坏。

（2）病历归档应遵循保密原则，防止患者隐私泄露。

（3）病历归档后，不得随意更改、抽取病历资料。

4.人员职责

（1）责任医生：负责病历的整理、审核、签字确认。

（2）病历管理人员：负责病历的归档、保管、查阅、复制等工作。

（3）医院领导：负责对病历归档管理工作的监督、检查，确保制度落实。

5.定期检查与维护

（1）医院应定期对病历归档管理工作进行检查，发现问题及时整改。

（2）病历管理人员应定期检查病历柜、病历资料，确保病历安全、完好。

（3）对病历归档过程中出现的问题，应分析原因，制定改进措施，不断提高病历归档管理水平。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）病历查阅应遵循合法、合规、保护患者隐私的原则。

（2）病历查阅应限于医院内部工作人员，因工作需要查阅病历的，需经相关权限批准。

（3）病历查阅不得影响患者的正常诊疗活动。

2.查阅权限

（1）直接参与患者诊疗的医务人员有权查阅患者病历。

（2）非直接参与患者诊疗的医务人员因科研、教学等原因需要查阅病历的，需向所在科室负责人申请，并经患者或其监护人同意。

（3）医院管理人员因工作需要查阅病历的，需向医院领导申请，并遵守相关保密规定。

3.查阅流程

（1）查阅病历的人员应向病历管理人员提出书面申请，注明查阅目的、查阅范围和查阅时间。

（2）病历管理人员审核查阅申请，符合条件的，予以批准，并做好查阅登记。

（3）查阅病历时，应在病历管理人员监督下进行，确保病历资料不被损坏、遗失。

4.查阅要求

（1）查阅病历的人员应严格遵守病历查阅管理制度，不得泄露患者隐私。

（2）查阅病历的人员不得随意涂改、抽取病历资料。

（3）查阅病历的人员应在规定时间内完成查阅，并及时归还病历。

5.保密与隐私保护

（1）病历查阅过程中，查阅人员应严格遵守保密原则，确保患者隐私不受侵犯。

（2）医院应加强对病历查阅过程的监督与检查，防止病历信息泄露。

6.异常处理

（1）如发现病历查阅过程中有违规行为，应及时制止并报告医院领导。

（2）对泄露患者隐私、造成病历资料损坏等行为，应依法依规追究相关责任。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循合法、合规、必要的原则。

（2）病历复制应限于医院内部工作人员，因工作需要复制的，需经相关权限批准。

（3）病历复制不得侵犯患者隐私，不得用于非法目的。

2.复制权限

（1）直接参与患者诊疗的医务人员因工作需要可申请复制病历。

（2）患者本人或其合法代理人有权申请复制病历。

（3）其他人员需复制病历的，需向医院领导申请，并说明复制目的和用途。

3.复制流程

（1）申请复制病历的人员应向病历管理人员提出书面申请，注明复制病历的原因、用途和范围。

（2）病历管理人员审核复制申请，符合条件的，予以批准，并做好复制登记。

（3）病历复制应在病历管理人员监督下进行，确保复制内容真实、准确。

4.复制要求

（1）病历复制应使用医院指定的设备，保证复制质量。

（2）病历复制应确保病历内容的完整性，不得随意删减、篡改。

（3）病历复制后，应在显著位置标注“复制件”字样，并注明复制日期。

5.保密与隐私保护

（1）病历复制过程中，复制人员应严格遵守保密原则，确保患者隐私不受侵犯。

（2）医院应加强对病历复制过程的监督与检查，防止病历信息泄露。

6.复制资料的保管

（1）病历复制件应按照医院规定进行保管，确保资料安全。

（2）病历复制件的保管期限应与原病历相同，到期后按医院规定进行销毁。

7.异常处理

（1）如发现病历复制过程中有违规行为，应及时制止并报告医院领导。

（2）对泄露患者隐私、造成病历资料损坏等行为，应依法依规追究相关责任。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）病历封存应遵循合法、合规、保护患者权益的原则。

（2）病历封存应在特定情况下进行，如医疗纠纷、法律诉讼等。

（3）病历封存不得影响患者的正常诊疗活动。

2.封存条件

（1）发生医疗纠纷或患者投诉时，经双方同意，可对病历进行封存。

（2）涉及法律诉讼的病历，应依法进行封存。

（3）医院内部审计、质量控制等需要时，可对病历进行临时封存。

3.封存流程

（1）提出封存申请：由相关科室或部门提出书面申请，注明封存原因、封存期限。

（2）审批：医院领导审批封存申请，同意后，通知病历管理人员执行封存。

（3）执行封存：病历管理人员在封存病历资料时，应确保资料完整、无损，并进行登记。

4.启封条件

（1）封存期限到期，或封存原因消失，可申请启封。

（2）经双方同意，或法院、卫生行政部门要求，可申请启封。

（3）医院内部审计、质量控制等需要时，可申请临时启封。

5.启封流程

（1）提出启封申请：由相关科室或部门提出书面申请，注明启封原因。

（2）审批：医院领导审批启封申请，同意后，通知病历管理人员执行启封。

（3）执行启封：病历管理人员在启封病历资料时，应进行登记，并确保病历资料的完整性。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循客观、公正、持续改进的原则。

（2）医院应建立完善的病历质量管理体系，提高病历质量。

2.质量管理措施

（1）加强病历书写培训：定期组织病历书写规范培训，提高医务人员病历书写水平。

（2）开展病历质控活动：定期对病历进行质量检查，发现问题及时反馈、整改。

（3）建立病历质量评价体系：制定病历质量评价标准，对病历质量进行量化评价。

3.质量改进

（1）根据病历质