颌面外科医师晋升正（副）主任医师职称颌面部巨大成釉细胞瘤切除后修复重建下颌骨缺损病例报告专题分析

颌面外科医师晋升正（副）主任医师职称颌面部巨大成釉细胞瘤切除后修复重建下颌骨缺损病例报告专题分析成釉细胞瘤（ameloblastoma）是一种常见的牙源性上皮性肿瘤，占所有颌骨肿瘤的14%，并且是发展中国家最普遍的牙源性肿瘤。该疾病多发生于成年人，无明显性别差异，好发部位为下颌磨牙区和下颌升支部，其次为上颌骨，偶见于胫骨或脑垂体内。患者早期一般无明显自觉症状，后期往往表现为无痛性的颌骨膨隆。除部分患者在进行其他治疗时拍摄X线片偶然发现肿瘤外，大多数患者常因病灶牙不适或口内外软硬组织膨隆而就诊。因此，一经发现，肿瘤通常已侵犯较多骨质，肿瘤体积也较大，导致面部不对称、牙齿移位、咬合紊乱以及病理性骨折。中国医科大学附属口腔医院口腔颌面头颈外科近期收治1例颌面部巨大成釉细胞瘤患者，患者因肿物压迫呼吸道导致夜间呼吸不适，必须入院手术治疗。该巨大肿瘤的切除累及上、下颌骨以及颌面部重要的神经血管，并采用游离腓骨瓣联合同期种植体植入修复重建下颌骨缺损。尽管解剖关系复杂，手术难度高、手术时间长、创面大且并发症较多，但经过多学科医护人员的精诚合作，手术顺利完成。现报道如下。1.病例资料患者男，25岁，于2018-05-03来我院就诊。患者自述3年半前发现左下颌后牙区疼痛、肿胀，挤压后有血样内容物流出，肿胀缓解，随后左下颌区逐渐膨隆增大，抗炎治疗无缓解，近1年来患者自行采用“饥饿疗法”控制肿物生长，但近期肿物增长较快，伴有肿物表面麻木。专科检查：左面部见一大小约18.0cm×15.0cm的巨大包块（，表面皮肤颜色正常，上至颧弓，前至颏部，后至乳突，下至下颌骨下方约5.0cm。肿物质地中等，无明显活动度，与周围组织界限不清，触痛（－）。口内左下颌及颊部区域可触及肿物大小约9cm×7cm，质地软，边界不清，表面黏膜红肿破溃，呈菜花状，向后累及咽侧壁，向上压迫左侧上颌骨致前磨牙及磨牙区牙齿松动移位。辅助检查：头颈部CT可见左侧颌面部肿物，导致上、下颌骨骨质膨隆吸收。初步诊断：左下颌骨及咽旁巨大肿物。因患者心电图提示窦性心动过速，血液检查结果提示缺铁性贫血，遂立即进行相应治疗，口服药物缓解心脏症状，并静脉给予营养治疗。同时对患者进行术前心理疏导，给予心理支持，增强其度过手术难关的信心。随着患者身体状况好转，肿块增长速度明显加快，并压迫左侧咽侧壁导致其呼吸困难加重，需尽快手术治疗。经口腔颌面头颈外科、麻醉科、营养科、心内科、呼吸科及种植科等多学科会诊讨论后，一致决定尽快手术切除病灶。于2018-05-11在全麻下行“术前气管切开术+左下颌肿物扩大切除术”，术中可见肿瘤表面呈红褐色，质地较韧，大小约16cm×12cm。术中病理检查提示：成釉细胞瘤。术中失血较多，血红蛋白急剧下降，输注2000mL滤白红细胞悬液补充血容量，经紧急讨论决定立即停止手术、关闭术区创口，择期修复肿瘤切除术导致的下颌骨缺损。患者术后创口愈合良好，全身状况逐渐好转。经多学科会诊讨论，拟定并完善二期手术治疗方案。术前重建患侧下颌骨的正常形态，3D打印下颌骨模型，根据模型将重建钛板塑形并灭菌备用。于2018-05-24采用血管化游离腓骨瓣修复缺损的下颌骨，同期种植科医生通过术前预制的简易导板确定种植体的位置，植入种植体2枚。术后创口一期愈合。术后3个月复诊，患者面部轮廓形态恢复良好。2.讨论成釉细胞瘤是最为常见的颌骨囊性病变之一，约占牙源性肿瘤的60%以上。患者早期无明显临床症状，直到瘤体达到较大的尺寸，导致舌侧或颊侧骨板的穿孔以及软组织的浸润，才会被察觉，甚至发展成巨大肿瘤。目前，有关于巨大成釉细胞瘤的定义尚未得到广泛认同。一些学者将成釉细胞瘤的瘤体任一直径为5mm或更大者都称为巨大成釉细胞瘤；而其他学者认为成釉细胞瘤具有局部侵袭性，无法测量肿瘤的直径以及侵入周围组织的体积，因而没有指定具体数值。成釉细胞瘤在组织学上表现为良性肿瘤，但其具有局部侵袭性，并且具有高度的复发倾向，可能导致严重的面部畸形和功能障碍。手术治疗是首选的治疗方式，主要包括保守性手术和根治性手术。保守性手术主要指刮治术，该术式只去除肿瘤瘤体，不涉及相邻骨质，可最大限度地保存骨组织；根治性手术主要指颌骨部分切除术和全切除术。近年来，有学者使用开窗减压术治疗单囊型成釉细胞瘤也取得了一定的疗效，该术式在治愈疾病的同时可最大程度地保存患者面部轮廓及口腔功能，但其也存在着一定的不确定性。本病例的肿瘤大小约16cm×12cm，左侧下颌骨骨质几乎全部缺失，且肿物已压迫患者呼吸道，无法采取保守治疗，必须行外科手术切除病灶。近年来，随着医疗卫生条件的发展，巨大肿瘤病例逐年减少，尤其颌面部的巨大肿瘤已较少见。巨大成釉细胞瘤常伴有单侧或双侧颌骨的骨质破坏，在治疗时，为确保足够的安全范围，降低术后复发的可能性，常需扩大切除病灶及周围组织，颌骨的连续性及完整性会遭到严重破坏，需修复缺损颌骨，恢复患者的外形及口腔功能。首选的修复方法是手术同期使用血管化游离骨皮瓣进行颌骨的修复重建，条件允许者可同期植入种植体；无法同期修复颌骨缺损者，可行二期修复。临床上，用于修复颌骨缺损的游离骨皮瓣主要是游离髂骨瓣和游离腓骨瓣。其中，游离髂骨瓣是治疗下颌角或颌骨前部缺损的理想选择，该皮瓣可提供足够的骨高度，髂嵴的自然形状允许将其直接放置于下颌角或颌骨前部缺损处。而使用这种组织瓣的主要缺点就是血管蒂短、血管口径小，对于手术器材和临床医生的微血管吻合技术要求较高。游离腓骨瓣是重建下颌体和下颌升支区缺损的首选，其可提供足够长度的骨骼，方便塑形，提供了大量的骨组织和较长的血管蒂，血运丰富，可适用于较大区域的颌骨缺损修复等。该皮瓣的局限性主要是骨高度不足，可能导致术后义齿修复困难等。为解决这一问题，临床上常采用血管化折叠游离腓骨瓣修复颌骨缺损，其可提供足够的骨高度，并允许同期植入种植体，促进下颌骨重建后的口腔功能恢复，更好地固定义齿位置，同时恢复患者语言功能、咀嚼功能和外貌美观，促进口腔功能的全面恢复，从而获得满意的重建效果。由于本病例的术区组织缺损较大，单侧腓骨长度有限，无法制备平行折叠腓骨瓣，重建后术区骨高度稍有不足，导致后期义齿修复困难，这也是该病例的不足之处，在以后的病例治疗方案制定过程中应进一步完善改进。