临床常规化学检测室内质量控制

临床常规化学检测室内质量控制内容自动生化分析仪的相关问题常规化学室内质量控制实践操作自动生化分析仪的相关问题自动生化分析仪应用特点以高新技术为基础，高准确性、精密度、灵活性和高效率，在现代临床实验室中承担大部分的常规工作，成为实验室必备的检验仪器。生化分析手段的发展手工操作：（比色计，分光光度计）半自动分析自动分析实验室自动化系统（laboratoryautomationsystems，LAS）实验室自动化系统旨在通过协调自动分析仪、自动样本转运和计算机系统的工作，对实验室检验实现系统化管理（LAS）。临床化学分析自动化进程一直走在临床实验室自动化的最前列，在一定程度上代表了临床实验室自动化的发展进程。自动生化分析仪的应用已经成为临床实验室、特别是大、中型实验室的必备仪器；现阶段参加卫生部临床检验中心组织的室间质评活动中的实验室已全部使用自动生化分析仪。自动生化分析仪的验证用户在使用仪器进行常规工作前，应对设备性能进行验证与评价。选择试剂；精密度、线性范围；准确性：校准品、质控品；生化分析仪操作程序在实验室中建立标准操作规程或作业指导书（SOP）对实验室的检查或实验室认可的准备，促进了实验室SOP的编写工作。生化分析仪质控程序应用室内质控程序，监控检验结果质量；仪器固有的质控程序（包括质控规则和报警系统）没有很好地利用，没有建立实验室信息系统（LIS）的实验室，应该重视应用仪器的质控程序。设备的正常维护实验室应定期对仪器设备进行必要的维护：日维护程序：周维护程序：月维护程序：年维护程序：工作环境操作人员自动生化分析仪的应用要求仪器管理仪器初步评价仪器校准中华医学会检验分会《自动生化分析仪应用的要求》工作环境要求应能保证仪器的正常运转，不会使结果无效，或对所要求的测量质量产生不良影响。主要环境指标应符合仪器使用说明书的要求。必要时，实验室应监测、控制和记录上述环境条件。对影响检测和（或）校准质量的区域的进入和使用，应加以控制。工作环境要求安置地点（避免灰尘、烟雾、振动）；电源电压、频率、功率环境温度、湿度（避免过分变化）；仪器用水操作人员要求操作人员指具有独立操作医用生化分析仪器资格和能力的人员；医用生化分析仪的操作人员应具有专业技术职称，并经过与所操作的仪器相关的专门技术培训，且技术考核合格；掌握分析仪器的校准、参数设定、试剂准备、日常维护，常规操作技能；实验室应指定专人负责仪器的维护工作。只有经过授权的人员才可独立操作仪器。生化分析仪的管理生化分析仪应有国家食品药品管理局（SFDA）批准或注册的文件。对检测仪器和检测系统进行维护和功能检查的程序文件，应按照生产厂商的要求或实验室已建立的方案对仪器进行维护和检查，并做相应记录。生化分析仪的管理对所有使用仪器进行的检测项目应建立相应的作业指导书（SOP）；编写内容参见中华人民共和国卫生行业标准WS/T227-2002《临床操作规程编写要求》；操作人员应能方便地得到有关设备的最新操作手册。生化分析仪的管理大型生化分析仪或带有试剂冷藏功能的仪器应保持待机状态，必须关机时应由实验室技术主管或主任批准。实验室应制定相应程序，规定安全操作、搬运和使用设备。仪器初步评价实验室应采用能满足客户需要的检测设备和方法，应该确认能正确使用该设备和方法，并能满足实验室预期的用途。仪器初步评价是用于仪器性能特性的初步估计，以确定设备最终的可接受性。仪器的初步评价可依据：中华人民共和国卫生行业标准WS/T228-2002《定量临床检验方法的初步评价》仪器初步评价初步评价的内容应包括：线性、线性漂移、精密度、偏倚、携带污染。初步评价的结果应有完整记录，应能证实设备在安装时以及常规应用中能够达到所要求的性能标准。在设备经过维修、重新投入使用之前，实验室应对其进行检查，并确保其性能已达到要求。自动生化分析仪的评价—补充样本针携带污染试剂针携带污染灵敏度连续运行实验仪器校准实验室应制定相应程序，规定仪器的校准方法、使用的校准品种类、来源及数量、校准间隔等。应为每台设备贴加标识，以表明其工作和校准状态，及下次校准的时间。仪器校准实验室制定的校准程序，应能保证其结果的可溯源性。实验室应具有并应用评定测量不确定度的程序。应记录校准过程的全部数据。仪器的校准校准是测量结果准确性的基本保证（校准程序和校准间隔）设备的校准：如波长、温度、加样量、空白吸光度，等测定项目的校准：临床实验室常规进行的工作内容。校准周期校准周期检验项目英文缩写定标有效期批内定标有效期钾K24小时无钠NA24小时无氯CL24小时无二氧化碳CO224小时无总钙CA24小时无尿素氮(CX3)BUN324小时无肌酐(CX3)CRE324小时无检测项目定标间隔表仪器校准记录表校准结果的有效性分析物溯源性ALBNIST927aCANISTSRM915CHOLNIST911bCREATNISTSRM914aCR-TNISTSRM914aGLUNISTSRM917aLACManufacture’sWorkingCalibratorMGNISTSRM929溯源性：MultiCalibrator分析物溯源性PHOSNISTSRM200PO4NISTSRM200TPNISTSRM927aTG,TG-BManufacture’sWorkingCalibratorUREANISTSRM912aBUNNISTSRM912aURICNISTSRM913溯源性分析物标准物质参考方法钠（Na+）NISTSRM919a火焰原子发射光谱法甘油三酯（TRIG）CDC赋值人混合血清CDC变色酸显色法酸性磷酸酶（AcP）麝香草酚酞一磷酸盐底物法/37℃碱性磷酸酶（ALKP）IFCC推荐方法/37℃丙氨酸氨基转移酶（ALT）IFCC推荐方法/37℃淀粉酶（AMYL）对硝基苯酚麦芽糖法／37℃门冬氨酸氨基转移酶（AST）IFCC推荐方法/37℃肌酸激酶（CK）斯堪迪纳维亚酶学委员会推荐方法/37℃J&J校准品分析物标准物质参考方法尿素氮（BUN／UREA）NISTSRM912aCDC（尿素酶／GLDH法）钙（Ca）NISTSRM915a火焰原子吸收分光光度法肌酐（CREA）NISTSRM914a高效液相色谱法／苦味酸速率法葡萄糖（GLU）NISTSRM917bAACC/CDC（己糖激酶／G-6-PDH法）乳酸（LAC）Sigma公司试剂级乳酸高效液相色谱法锂（Li）NISTSRM924a火焰原子吸收分光光度法镁（Mg）NISTSRM929火焰原子吸收分光光度法J&J校准品水杨酸盐（SALI）Aldrich公司试剂级水杨酸盐反相高效液相色谱法茶碱（THEO）Sigma公司试剂级茶碱高效液相色谱法尿酸（URIC）NISTSRM913a尿酸酶／紫外分光光度法胆固醇（CHOL）NISTSRM911bCDC改良Abell-Kendall法氯（Cl-）NISTSRM919a库仑-安培滴定法二氧化碳（ECO2）NISTSRM192b热导测定法磁化高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）NISTSRM911b硫酸葡聚糖／酶法钾（K+）NISTSRM918a火焰原子发射光谱法J&J校准品检验结果的可溯源性校准品的应用与试剂、仪器配套使用校准品；使用有证参考品（CRM，GBW）；不能使用定值质控品（ControlMaterials)代替校准品（Calibrator）非配套试剂的使用检验结果的可溯源性：有证标准物质：互通性参考方法：偏差评估配套分析系统：实验室内部标准2007年校准品使用情况关于验证(Verification)对主要方法性能的证实在引入新方法时进行对配套系统，一般验证下列指标：准确度(accuracy)精密度(precision)可报范围(reportablerange)参考区间(referenceinterval)对非配套系统，验证更为广泛，除上述指标外：分析特异性分析灵敏度任何其他必要指标[TheU.S.CLIA]---陈文祥常规化学室内质量控制实践操作为什么做室内质控相关规定第二十二条医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理。医疗机构临床实验室应当制定并严格执行临床实验室检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。相关规定第二十五条医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质控图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。相关规定第二十六条医疗机构临床实验室室内质量控制主要包括质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理要求等。相关规定第二十七条医疗机构临床实验室定量测定项目的室内质量控制标准按照《临床实验室定量测定室内质量控制指南》（GB/20032302-T-361）执行。相关规定第三十二条医疗机构临床实验室应当建立质量管理记录，包括标本接收、标本贮存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容。质量管理记录保存期限至少为两年。相关规定-配套文件”实验室室内质量控制、校准和内部比对要求。一、临床化学实验室室内质控质控品：至少一个浓度水平的质控品。测定频度：每台仪器，每次检测患者样本时至少测定一次室内质控品。质控图绘制：应使用实际测量的值来绘制质控图。失控判定规则：至少采用12S(警告）；13S规则。定量分析室内质控实践1、质控血清的选择2、质控物的使用3、靶值的设定4、控制限的设定5、质量控制图的绘制及质控结果的记录6、质控方法的应用7、失控情况处理及原因分析8、完成失控报告单9、每月室内质控数据分析10、室内质控数据的周期性评价前期准备分析系统：仪器：维护、校准试剂（方法原理、分析参数）：稳定性（有效期、开瓶稳定性、使用时混匀等）校准品：专用？第三方？互通性实验；操作人员：培训，上岗概念准确度（Accuracy):accuracy(ofmeasurement)–closenessoftheagreementbetweentheresultofameasurementandatruevalueofthemeasurand.概念不精密度（imprecision）–dispersionofindependentresultsofmeasurementsobtainedunderspecifiedconditions;NOTE:Itisexpressednumericallyas“standarddeviation”or“coefficientofvariation.”概念正确度（trueness）–closenessofagreementbetweentheaveragevalueobtainedfromalargeseriesoftestresultsandanacceptedreferencevalue;NOTE:Themeasureoftruenessisusuallyexpressedintermsofbias(ISO3534-1).26校准物（Calibrator)用二级标准物质校准，常规方法定值。用于对常规方法和仪器的校准。TruenessMaterials(Controlmaterial):正确度质控物，每天多次测定。正态分布的特征正态分布曲线是以均数为中心、左右完全对称的钟型曲线，在横轴上方均数处曲线位置最高。正态分布有两个参数，即均数μ和标准差σ。μ是位置参数，σ是变异参数。一般用N(μ,)表示均数为μ,方差为的正态分布。为应用方便，常将正态分布变量作数据转换，令U=(x-μ)/σ,所得U值是μ=0,σ=1的标准正态分布，记为N(0,1),U为标准正态变量。正态曲线下面积的分布规律μ±1σ的面积占总面积的68.2%μ±2σ的面积占总面积的95.5%μ±3σ的面积占总面积的99.7%

正态分布+3s+2s+1s-3s-2s-1s平均数1254367891013s

规则违背13s质控规则+3s+2s+1s-3s-2s-1s平均数1254367891022s

规则违背22s质控规则1.质控血清的选择选用高低两个水平的质控物LEVEL1：PrecinormU189639LEVEL2：PrecipathU187893定值、冻干质控血清。选择质控物的原则：基质、均一性、稳定性、成本等Triglycerides:commutability,2007EQASmaterials2、质控物的使用（保存、复溶按说明书进行操作）未复溶质控物的保存：按说明书要求，将未复溶的质控血清保存在2-8度冰箱内。复溶：按照说明书，室温条件下，用稀释器准确吸取5.000去离子水(Milli-Qplus纯水器，电阻率>12兆欧/厘米)溶解，盖上瓶盖，放置30分钟，在摇床上摇匀15分钟待其完全溶解。保存：复溶后的质控血清中一般项目在2-8度可稳定一周；-20度可稳定一月。我们目前采取每次高低值质控血清各溶解一瓶，分装成500uL一支的小管（每天的用量），-20℃保存，临用前融化一支。3、靶值的设定直接使用定值质控血清的定值作为靶值？？不同的试剂使用相同的靶值？(测定系统)3.1临时靶值的建立考虑到仪器、试剂等因素对测定值的影响，我们没有直接使用质控血清说明书上的标定值，而是自定靶值。（目前很多实验室直接使用定值质控血清的定值作为靶值）具体做法：每次开机校准后测定高低两份质控血清，结束后关机，半小时后再开机，重复以上操作，两天开机共20次，计算20次的平均值，作为质控的临时靶值。和B.M公司给定值相比较，偏差见表1-2：常规做法：每天做一次，连续20个工作日TPAlbALTASTLDHCrUreaUATGCholGluCaCKGGT平均值49.935.349581301698.92901.342.746.582.2822698标定值50.034.848.758.31768.962901.352.776.642.2322597.7Bias（%）2.01.61.3-0.5-3.90.450-0.9-1.2-0.82.10.50.4表1：正常水平质控血清（PrecinormU189639)TPAlbALTASTLDHCrUreaUATGCholGluCaCKGGT平均值49.535.0121.5129.122233024.15631.473.0914.123.42498222标定靶值50.134.512413334223.85481.443.0613.93.33475217Bias（%）-1.11.3-2.0-3.0-3.61.12.91.81.01.52.64.82.3表2：异常水平质控血清（PrecipathU187893)3.2变动靶值阶段以后每月结束后，统计一次结果，将该月的在控结果与以前的所有质控数据汇集在一起，计算累积平均数，作为下一月的靶值。N当月均值累计均值临时205.01406.05.5？？2255.83225.54235.65225.6N当月均值累计均值临时205.001406.00(20×5.0+40×6.0)/60=5.672255.803225.504235.605225.60N当月均值累计均值临时205.005.001406.005.672255.805.713225.505.664235.605.655225.605.643.3固定靶值的建立以最初20个数据和接下来5个月在控数据的平均数作为质控物有效期内的固定靶值，以后每个月的室内质控图的平均数采用用此靶值。除第10月对GLUCOSE的靶值进行调整外，其余的靶值均未变化。固定靶值见表3-4：TPALBALTASTGGTCrUREAUATGCHOLCKGLUCA固定靶值50.035.949.4858.3898168.79.0292.11.372.77222.66.372.25标定值50.034.848.758.397.71768.962901.352.772256.642.23BIAS（%）-0.13.21.60.1-0.1-4.10.20.71.50.0-1.1-4.10.9表3：正常水平质控血清（PrecinormU189639)TPALBALTASTGGTCRUREAUATGCHOLCKGLUCA固定靶值49.735.7123.8129.1219327.2624.0569.11.483.15480.0613.613.35标定值50.134.512413321734223.85481.443.0647513.903.33BIAS（%）-0.93.4-0.1-2.91.0-4.30.83.92.82.91.1-2.10.6表4：异常水平质控血清（PrecipathU187893)4、控制限的设定使用说明书给定的标准差?使用PT/4作为一个标准差（变异系数）?使用PT/3作为一个标准差（变异系数）?

4、控制限的设定4.1临时标准差的确定以确定临时靶值时的20个数据的标准差作为临时标准差，以此临时标准差作为下一个月室内质控图的标准差，进行室内质控。两个浓度水平的标准差（SD）、变异系数（CV）（%）见表5-6：TPAlbALTASTLDHCreaUreaUATGCholGluCaCKGGTMean49.935.349581301698.92901.342.746.582.2822698SD0.20.20.50.91.01.90.22.00.010.010.060.011.40.5CV%0.40.51.01.50.81.11.70.70.90.51.00.50.60.5表5：正常水平质控血清（PrecinormU189639)SDTPAlbALTASTLDHCreaUreaUATGCholGluCaCKGGTMean49.535.0121.5129.1222.4329.724.1563.81.473.0914.123.42497.7222.1SD0.20.20.71.92.13.40.23.90.020.030.100.032.41.1CV%0.40.60.61.50.91.00.70.71.00.90.70.70.50.5表6：异常水平质控血清（PrecipathU187893）SD变异系数都特别小，除UREA正常水平的CV为1.7%，其余皆不大于1.5%，其实这里测定的相当于OCV（最佳条件下变异）；而非RCV（常规条件下变异）。将以上的标准差当作室内质控的标准差，结果就导致当月的室内质控非常难做，在第一个月就失控49次。4.2变动标准差阶段一个月结束后，将该月的在控结果与以前质控数据汇集在一起，计算累积标准差。作为下一月质控的标准差。4.3固定标准差的建立以最初20个数据和接下来5个月在控数据的累积标准差作为质控物有效期内的固定标准差，以后每个月的室内质控图的标准差使用该值。两个水平的CV（%）见附表7：TPAlbALTASTLDHCrUreaUATGCholGluCaCKGGT正常0.81.22.22.52.32.22.01.32.91.81.23.11.70.9病理1.01.22.72.02.22.11.71.22.01.61.22.12.21.2表7：两浓度水平的CV（%）5、质量控制图的绘制及质控结果的记录将原始质控结果记录在质量控制图表格上（如下表），在7170A上可绘制Z分数图和Youden图。Z分数图-仪器Youden图-ExcelNORMPATH均值5.5313.51标准差0.050.11Z分数图-Excel时间：1998年9月项目：TP单位：g/L浓度水平：Precinorm仪器：日立7170A 方法：双缩脲法质控物：BM（194739）靶值：56.4SD：1.4（控制限）Levey-Jennings质控图6、质控方法的应用我室经历了三个阶段：1、采用Westgard多规则控制方法，将2-2S/1-3S/4-1S/10X/R-4S规则作为失控判断规则，将1-2S作为报警规则。Westgard多规则6、质控方法的应用-续2、采用修改的Westgard控制方法，将2-2S/1-3S/R-4S作为失控判断规则，将1-2S/4-1S/10X作为报警规则。3、使用Validator软件对每一项目设计控制方法，进行质控。（变异系数，允许总误差，系统偏差，误差检出概率）4、最低要求：13S序号12345678910111213N5.575.615.595.585.635.655.65.585.595.615.453.995.54均值5.53标准差0.557、失控情况处理及原因分析按操作规程，操作者在进行质控测试时,如发现质控数据违背了控制规则,应填写失控报告单，分析失控的原因，处理的结果；交质量负责人，由质量负责人对报告能否发出作处理。回顾操作；重做质控。融解-20℃分装冷冻的质控血清，重做（旧）AST失控，高低水平都超出3SD融解-20℃分装冷冻的校准血清，校准项目，重做质控（新旧）溶解干粉校准血清，校准项目，重做质控（新旧）溶解干粉质控血清，重做质控（新）完成失控报告单。采取纠正措施原因：未按照说明书要求保存血清。-20℃保存一个月，我们保存了2个月。测定旧校准血清，发现测定值明显低于标定值。8.完成失控报告单失控操作我室6月份的一次UREA的失控，两个质控水平的测定结果偏差均超过3SD，分别为18.0、47.5，而靶值分别为9.0、24.0