ICU患者目标血糖管理

ICU患者目标血糖管理课堂目标重症患者血糖水平的变化及其临床意义如何获得ICU患者血糖控制最优策略重症患者高血糖与预后的关系EBDCA严重创伤急性心肌梗死脑血管意外严重的感染大手术以高血糖为特征的糖代谢紊乱易被忽视高能量消耗和高分解一、应激性高血糖的概念应激性高血糖的临床特征：

严重创伤、感染等危重病人突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降分解代谢增加：负氮平衡、瘦组织群减少创口愈合不良及感染率升高严重影响机体内环境稳定应激性高血糖的诊断多数临床认为，非明确糖尿病史患者入院后随机两次以上血糖≥11mmol/L

(200mg/dl）或其空腹血糖≥6.8mmol/L(126mg/dl)者，即可诊断为应激性高血糖二、应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制：抗调节激素细胞因子的大量释放外周组织胰岛素抵抗抗调节激素：创伤、感染垂体－肾上腺轴生长激素促肾上腺皮质激素抗利尿激素胰高血糖素糖皮质激素儿茶酚胺二、应激性高血糖的发生机制二、应激性高血糖的发生机制抗调节激素：儿茶酚胺：升高血糖和促进糖原分解高浓度肾上腺素：明显抑制胰岛素合成导致游离氨基酸和脂肪酸浓度升高

二、应激性高血糖的发生机制抗调节激素：

糖皮质激素：(1)抑制胰岛B细胞分泌胰岛素(2)拮抗胰岛素对肝脏糖产生及输出的下调作用,促进肝脏糖异生(3)通过抑制骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖转运体(GLUT4)移位，抑制胰岛素介导的葡萄糖摄取及处理(4)促进脂肪分解，增加游离脂肪酸在线粒体竞争性抑制丙酮酸氧化分解激素往往起相加和协同作用二、应激性高血糖的发生机制细胞因子的大量释放

IL-1、IL-6、TNF-α细胞因子导致高血糖:

★细胞因子直接引起胰岛素受体及其下游信号分子发生变化，从而引起胰岛素抵抗

★细胞因子引起一些蛋白的表达，从而抑制胰岛素受体信号的传导二、应激性高血糖的发生机制外周组织胰岛素抵抗

葡萄糖的非氧化代谢紊乱胰岛素受体自身磷酸化葡萄糖转运系统障碍以往认为：应激状态下的高血糖是正常现象，血糖不超过200-250mg/dl(11.1－13.9mmol/L)不处理当前的研究明确：应激性高血糖成为危重病人的独立死亡危险因素危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性.因而血糖的变化可作为ICU常规判断病情和预后的辅助指标。三、应激性高血糖的危害高血糖对急性颅脑伤预后的影响目的：对61例ICU急性闭合性颅脑损伤患者入院24小时血糖水平与急性期格拉斯哥昏迷评分,颅脑损伤不同类型及预后进行分析.结论血糖测定有助于了解颅脑伤的严重程度血糖测定可以估计患者的预后128例脓毒症患者ICU期间,在胰岛素使用下血糖控制分为4组回顾性调查各组的病情严重程度(APACHEⅡ评分)、多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率及病死率等资料,在4组之间进行比较三、应激性高血糖的危害高血糖可以引起液体失衡．降低免疫功能和增加感染高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用高血糖病人有相对胰岛素缺乏．这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加急性高血糖有促炎效应更多的治疗及药物更多的并发症和感染机会死亡率增高住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，可导致费用大大增加更长留院时间三、应激性高血糖的危害四、应激性高血糖的防治对策

解除应激原正确的营养支持胰岛素强化治疗正确监测血糖严格血糖控制

TightGlycemicControl

TGCVandenBerghe等,对1548例外科术后入住ICU并接受机械通气的病人随机分为两组胰岛素强化治疗组:血糖4.4～6.1mmol/L常规治疗组:血糖控制在10～11.1mmol/L在试验结束时平均血糖浓度为5.7mmol/LVS8.5mmol/L病死率降低44%控制应激性高血糖的意义SimonJ.Finney采用单中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,结果发现增加胰岛素剂量与ICU的死亡呈正相关而不论以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所获得的,而不是因为增加外源性胰岛素量.血糖低于预测阈值8.0～11.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖<8.0mmol/L是目标值.控制应激性高血糖的意义危重病患者抢救中胰岛素强化治疗的探讨目的观察胰岛素强化治疗能否改善重症监护室(ICU)危重患者的预后。方法将116例危重患者随机分为传统治疗组(CT组)和胰岛素强化治疗组(IT组),每4h监测1次床旁血糖。当CT组血糖>11.9mmol/L时,皮下注射中性可溶性胰岛素控制血糖在10.0～11.1mmol/L;当IT组血糖>6.1mmol/L时,皮下注射胰岛素控制血糖在4.4～6.1mmol/L。结果一CT组病死率(44.83%)远远高于IT组(12.07%),差异有显著性(P<0.01);结果二患者ICU住院时间、使用呼吸机时间、气管插管留置时间、每日早6时平均血糖、每日TISS-28评分均明显高于IT组(P<0.05或P<0.01);每日胰岛素用量均明显低于IT组(P<0.05或P<0.01)结论本研究显示，不管患者有无糖尿病史，胰岛素强化治疗控制危重患者血糖在4.4～6.1mmol/L，确能明显降低患者的病死率和并发症发生率。Furnary研究TGC在心外科开展的效果TGC在美国StVincent医院：1.降低死亡率57%2.降低伤口感染风险66%3.危重病人中，新发肾衰竭下降75%，死亡率下降29.3%4.外科ICU内的非糖尿病人的院内感染大幅下降FurnaryAP,etal.EndocrPract.March/April2004;10(Suppl2):21-33.1LazarHL,etal.Circulation.2004;109:1497-1502.

2KrinsleyJS.MayoClinProc.2004;79(8):992-1000.

3GreyNJ,PerdrizetGA.EndocrPract.2004;10(Suppl2):46-52.控制应激性高血糖的意义减少机械通气时间改善危重病人预后降低死亡率大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显降低感染及脏器功能衰竭的发生率控制应激性高血糖的意义监测病人血糖水平以此为依据调整静脉输注胰岛素严格控制病人的血糖值在一定范围内并非是糖尿病，而是高血糖恶化病人预后严格血糖控制适用于有高血糖的手术病人糖尿病或非糖尿病患者均可获益TGC：什么是TGC？四、严格血糖控制(TGC)推荐目标血糖范围：

6.1~8.3mmol/L

(110~150mg/dl)（国内）

3.9~6.1mmol/L(70~110mg/dl)（国际）

胰岛素治疗方案：初始胰岛素剂量

——理想的胰岛素给药方案血糖检测频率监测与调整胰岛素剂量

——血糖指导胰岛素调整方案四、严格血糖控制(TGC)初测血糖值（mmol/L）

胰岛素用法6.1～12.22uivBolus2u/hr泵入维持12.2～15.94uivBolus4u/hr泵入维持15.9～33.3

6uivBolus4u/hr泵入维持>33.310uivBolus6u/hr泵入维持ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南血糖监测频率血糖≥8.3mmol/L(

150mg/dl

）或<3.9mmol/L

（70mg/dl）：每30分钟监测一次血糖滴注血管收缩药物时：每30分钟监测一次血糖血糖在3.9-8.3mmol/L

（70-150mg/dl）：每小时监测一次血糖血糖保持在3.9~6.1mmol/L（70-110mg/dl）之间，并且胰岛素输注速度已4小时无需改变：每2小时监测一次血糖营养支持患者血糖监测对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之间，改为每4小时一次；对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在4.4-6.1mmol/L之间，改为每4小时一次。

血糖（mmol/L）胰岛素泵入速率（u/hr）2.3～3.3停用*

3.4~4.4↓0.54.5~6.1不变**6.2~6.7

↑0.1

6.8~7.7↑0.5>7.8↑1.0

血糖2.3~3.3mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS~50%GS20g后，10分钟后重测血糖若较前次增加20%，胰岛素增加20%；若较前次降低20%，胰岛素降低20%。胰岛素泵入维持剂量的调整保证患者血糖正常的关键高频率的血糖监测，有需即测准确，清楚，安全的胰岛素注射方案有一个接受过注射方案制定专门培训的团队有一个发生血糖大幅波动时的预备处理方案ICU患者血糖控制共识胰岛素是控制血糖的首选药物胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用对免疫功能有直接益处胰岛素是住院病人使用的5类最危险的药物之一最主要是因为错误使用胰岛素的结果往往是灾难性的增加血糖监测是安全降糖的保证JCAHO=JointCommissiononAccreditationofHospitalsOrganization.ICU患者血糖控制共识五、强化胰岛素治疗中的护理要点①由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高，并且血糖增高的程度与应激程度成正比；与此同时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。专家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下

低血糖血糖＜3.3mmol/L

（60mg/dl）轻度：有植物神经系统症状，包括寒战（震颤）、出汗、心悸、饥饿感、头痛、易怒、神经质、心动过速、面色苍白等严重：主要表现注意力不集中、嗜睡、视力模糊、体温骤降、行为改变、谵妄、休克五、强化胰岛素治疗中的护理要点②重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。③营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。

五、强化胰岛素治疗中的护理要点④当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监测更好。⑤当饮食中断或减少时,胰岛素用量也要成比例地减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。⑥当给予大剂量皮质激素(超过90mg/氢化考的松或等量其他药物)时,胰岛素用量应增加。小结应激性高血糖的概念应激性高血糖的危害严格血糖控制的策略E