卵圆孔未闭诊断、疾病分类、处理措施及临床随访流程建议

卵圆孔未闭诊断、疾病分类、处理措施及临床随访流程建议卵圆孔是心脏胚胎时期房间隔的一个生理性通道，位于胚胎期原发隔与继发隔的交界处，通常由原发隔的薄片样结构覆盖形成裂隙样异常通道，类似一功能性瓣膜。大多数人出生后1年达到解剖学闭合，3岁之后仍未闭合者称为卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO），人群患病率20%~34%[1]。卵圆孔未闭的解剖与临床意义认识经历3个阶段的发展。PFO的早期认识来自于尸体解剖，被认为是无意义的解剖变异。此后PFO作为矛盾性栓塞的潜在通道以及与不明原因脑卒中、偏头痛等疾病的关系被报道，封堵治疗也应运而生。卵圆孔未闭诊断超声是PFO首选的无创检查手段，也是无创评估PFO的「金标准」，既可用于筛查有无PFO，也可评价可能与栓塞高危及介入治疗并发症相关的解剖特征[2]。考虑到TTE对PFO诊断特异度高而敏感度偏低，需结合右心声学造影评价潜在RLS而增加超声对PFO诊断的敏感性。需要注意的是，右心声学造影阳性有多种可能，最常见的是PFO时，在肺动-静脉分流时（如肺动静脉瘘）右心声学造影也为阳性结果，与激发动作相关的瞬时左心显影是诊断PFO的关键。PFO临床诊断包含是否存在PFO、RLS分流量、PFO相关解剖评价三个层面。初筛诊断是否存在PFO及分流量，建议使用cTTE和（或）cTCD，有条件的中心建议二者联合应用提高诊断准确性。诊断困难者进一步行cTEE。根据检查结果，可分为以下几种情况，下述表格方便大家理解，记忆。根据cTTE的检查结果，结果可分为：0

级：无微泡，无RLS；I级：<10个微泡，少量RLS；II级：10～30个微泡，中量RLS；III级：>30个微泡，大量RLS；考虑PFO-RLS诊断的灵敏度和特异度，建议以左心至少5个微泡显影作为PFO-RLS阳性诊断标准。卵圆孔未闭可能导致疾病分类及处理措施根据是否合并脑卒中，卵圆孔未闭分为卵圆孔未闭相关卒中疾病及卵圆孔未闭相关非卒中性疾病，根据不同的分类，有不同的治疗推荐。首先，针对无症状的PFO患者，可暂不予专科随访；推荐对于偶然（如：体检）发现PFO或儿童PFO人群，既往无PFO-AS，反对关闭PFO（Ⅰ类，B级）；

对于有合并症（例如PFO-AS、PFO-POS等）的PFO患者，建议完善下述检查，必要时行PFO封堵治疗；如拟行PFO封堵的患者，有如下建议：应常规行TTE，必要时行TEE检查，以排除其他心源性卒中，评估PFO的解剖特点（应注意关注：（1）是否存在ASA（房间隔膨出瘤）（突出方向、深度以及基底宽度）；（2）继发隔厚度；（3）是否存在欧氏瓣或者希阿里网；（4）静息及Valsalva动作后房间隔原发隔与继发隔最大分离距离以及重叠长度；（5）是否合并房间隔缺损、左心耳血栓、瓣膜赘生物以及主动脉斑块等。）（Ⅰ类，C级）。拟行经导管封堵PFO的患者，应采用cTCD或/和cTTE检查作为对RLS的筛选评估，评估静息及Valsalva动作后的RLS多少（Ⅰ类，A级）。拟行经导管封堵PFO的患者，如果不能排除肺动静脉畸形通道来源的RLS，应进行cTEE检查以评估微气泡来源（Ⅱa类，A级）。

合并有PFO-AS、PFO相关性偏头痛、PE（反常栓塞paradoxicalembolism）等的患者，经皮导管PFO封堵术能有效降低上述疾病的进行性加重，但具有以下情况的患者，即使存在PFO相关疾病，目前也暂不推荐行PFO封堵术：（1）肺动脉高压或PFO作为特殊通道；（2）近期有严重出血病史；（3）全身或局部感染；（4）导管操作径路或心腔内明显血栓形成；（5）有其他明确病因的缺血性卒中；（6）合并其他需要心脏外科手术的心脏畸形。PFO常见合并疾病的处理流程分析如下：

一、PFO相关偏头痛

1、推荐偏头痛患者，首先使用偏头痛常规药物治疗（Ⅰ类，A级）。2、推荐偏头痛患者，合并缺血性脑血管病/难治性偏头痛/易栓倾向，应进行PFO筛查（Ⅰ类，B级）。

3、推荐偏头痛患者，合并PFO-AS，应选择PFO封堵治疗（Ⅰ类，A级）。

4、对于未能从常规药物治疗中获益的难治性偏头痛患者，未发现其他偏头痛发病机制，如果有先兆症状/ASA/持续性RLS或中～大量RLS/易栓倾向，相关学科综合评估认为PFO封堵的不确定获益较高，风险较低，建议选择PFO封堵治疗（II类，C级）。可参考下述流程：二、多学科会诊诊断为PFO相关POS（斜卧呼吸-直立性低氧血症综合征platypnea⁃orthodeoxiasyndrome）的患者。此类患者如无严重肺动脉高压，即使无PFO⁃AS，排除其他缺氧原因后，建议行PFO封堵术。三、对于DCS（减压病decompressionsickness）合并PFO患者1、推荐对于已经发生DCS的患者，首先应通过改变生活方式、按照规定减压、减少潜水次数和潜水前吸入高浓度氧气等措施，降低减压事件的发生风险（I类，B级）。2、不建议对潜水员进行PFO普遍性筛查（II类，B级）。3、建议对于既往有偏头痛或隐源性卒中等病史，有ASD家族史，有DCS病史，且潜水频率非常高的潜水员，进行PFO筛查（II类，C级）。4、对于有过DCS病史，排除了其他危险因素，高度怀疑DCS与PFO相关，不愿意停止潜水并改变DCS危险因素的患者，建议可以考虑经导管封堵PFO（II类，C级）。5、建议经影像学证实PFO封堵后完全无残余分流的潜水员，才能恢复无限制潜水，否则只能进行一些低风险的潜水等行动（II类，B级）。四、PFO合并斜卧呼吸-直立低氧血症（POS）1、推荐POS患者进行PFO筛查（I类，C级）；2、关闭PFO之前，推荐常规进行标准化右心导管检查，明确PFO和POS的临床相关性（I类，C级）。3、对于POS，既往无PFO-AS且已排除其他缺氧原因的患者，建议关闭PFO（II类，C级）。五、针对外周（非脑血管）栓塞对于既往无PFO-AS，且临床排除其他栓塞病因的非脑血管周围栓塞（NCPE）（包括心肌梗死（myocardialinfarction，MI）、急性肢体缺血、肾梗死、脾梗死或肠系膜梗死等）患者，发现PFO伴有ASA/持续性RLS或中～大量RLS，推荐关闭PFO（I类，C级）。六、静脉血栓栓塞症1、对于有深静脉血栓形成病史且既往无PFO-AS的患者，不建议在抗栓治疗的同时关闭PFO（II类，C级）。2、对于有血栓形成倾向且既往无PFO-AS的患者，不建议在抗栓治疗的同时关闭PFO（II类，C级）。3、对于有深静脉血栓形成或肺血栓栓塞症病史，有反常栓塞发作的患者，推荐抗凝治疗的同时关PFO（I类，C级）。七、针对合并PFO相关卒中的患者1、拟行经导管封堵PFO的患者，应对其进行适当而全面的评估，以排除其他机制导致的卒中（例如动脉粥样硬化、心脏肿瘤、心律失常等）（Ⅰ类，C级）。2、在接受经导管封堵PFO术前，至少应由一位神经内科医师对患者进行评估，以确保PFO是最合理的卒中发病机制。如果确定了卒中的其他高风险机制，不应按常规建议行PFO封堵术（Ⅱ类，B级）。3、在接受PFO封堵术前，应对PFO解剖结构、分流程度进行评估，以确定PFO在解剖学上是否适合封堵，评估术后管理（Ⅰ类，A级）。4、拟行经导管封堵PFO的患者，应进行高凝状态评估。高凝状态是高卒中的风险因素，需要终身抗凝（Ⅱb类，B级）。5、对于选择单纯药物治疗而不接受PFO封堵术的患者，抗凝药并不优于抗血小板药物治疗，推荐抗凝或抗血小板二级预防（Ⅱa类，B级）（根据目前证据，抗血小板聚集治疗与抗凝治疗相比具有相同的卒中预防风险，但有更低的出血风险，所以建议抗血小板聚集治疗）。6、16岁以下PFO⁃AS患者，术前必须由包括神经病学专家在内的多学科协作团队讨论，详细评估PFO封堵术的获益与介入相关操作的风险，鉴于生理性原因等复杂情况，原则上不建议（或不要）对婴幼儿和儿童患者实施封堵。7、年龄介于（16～60）岁，血栓栓塞性脑梗死伴PFO患者，未发现其他卒中发病机制，PFO伴ASA或中～大量RLS或直径≥2mm，建议行经导管封堵PFO术。8、60岁以上PFO⁃AS患者，建议行PFO封堵，而不是仅使用抗血小板或抗凝治疗，但需要术前评估PFO封堵术的获益与介入相关操作的风险。9、传统血管风险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症或吸烟等）少，全面评估（包括长程心电监测除外房颤）后没有发现其他卒中机制，PFO伴ASA或中～大量RLS或直径≥2mm，年龄>60岁、≤65岁者（特殊情况年龄可以适当放宽），建议行经导管PFO封堵术（Ⅱa类，C级）。年轻、单一深部小梗死（<1.5cm），PFO伴ASA或中～大量RLS或直径≥2mm，无小血管疾病的危险因素如高血压、糖尿病或高脂血症等，建议行经导管PFO封堵术，且年龄可以适当放宽（Ⅱa类，C级）。10、PFO相关卒中，并发有明确的DVT或PE患者，不具备长期抗凝条件，建议行经导管封堵PFO术（Ⅱa类，B级）。具有以下合并症的PFO⁃AS患者，需要术前评PFO封堵术的获益与介入相关操作的风险：①合并易栓症的PFO⁃AS患者，建议在终生抗凝/抗血小板治疗的基础上行PFO封堵，而不是单独抗凝/抗血小板治疗；②有深静脉血栓病史需要终生抗凝治疗的PFO⁃AS患者，建议行PFO封堵及终生抗凝治疗，而不是仅终生抗凝治疗；③有肺栓塞病史且需要终生抗凝治疗的PFO⁃AS患者，建议行PFO封堵及终生抗凝治疗，而不是仅终生抗凝治疗。八、经导管封堵PFO并发症（心脏压塞、房颤、肺栓塞）等很少见，不影响对封堵器植入的建议水平（Ⅰ类，A级）。患者临床随访流程建议1、无症状的PFO患者，可暂不予专科随访。2、对PFO相关疾病患者无论选择药物还是介入封堵治疗，均须进行长期随访。①对于药物治疗患者，随访的关键在于动态监测出、凝血风险，根据服药情况选择血小板聚集率、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间⁃国际标准化比值监测抗血小板/抗凝效果。根据患者情况，行头部CT或MRI评估其卒中复发情况。②对于接受介入封堵治