（战略管理）降低感染率的围手术期策略

TheJournalofBoneandJointSurgery(American).2010;92:232-与没有发生感染的病例相比，最终的治疗结果通常也会更差【1意义，也是利益相关的各方非常关注的问题。如出资方，包括医疗保险与医疗辅助服务中心（CMS，Baltimore,Maryland）；以外科医疗改良项目（SCIP）为代表的相关机构；介于大众公共机构与私人医疗保健机构之间的多机构合作组织，包括医疗机构评审联合委员会（JCAHO，OakbrookTerrace,Illinois）率现在是，将来也仍会是，医学领域关注的焦点问题。Toeffectivelypreventsurgicalsiteinfections,theclinicianmustconsiderpreoperative,intraoperative,andpostoperativefactorsandinterventions.Preoperativestrategiesforreductionofinfectionratesincludeidentificationofhigh-riskpatients,screeninganddecolonizationofpatientswithmethicillin-sensitiveStaphylococcusaureusandmethicillin-为了有效地防止手术部位的感染，临床医生必须审慎地考虑到手术前、手术中以及手术后的相关因素和干预措施。降低感染的术前策略包括识别高风险的患者，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌定植的患者进行筛查，并清除定植菌，术前应用洗必泰葡萄糖酸盐进行清洗，应用合适的方法去除毛发，术前妥善处理先前存在的牙齿及营养相关的问题。Thereareavarietyofperioperativestrategiesthatcanandshouldbeemployedtodecreasetheriskofsurgicalsiteinfections.Intraoperativeinterventionsthathavebeenshowntodecreasesurgicalsiteinfectionratesincludetheproperselection,timing,anddosesofprophylacticantibioticsandutilizationofbestpracticesforhandhygieneandsurgicalsitepreparation.Maintainingasterileoperating-roomenvironmentbydecreasingoperating-roomtraffic,monitoringforbreaksinsteriletechnique,anddecreasingtheuseofflashsterilizationisvital.Finally,postoperativestrategiesforthereductionofsurgicalsiteinfectionratesincludetheproperuseanddurationinsituofurinarycathetersandsurgicaldrains;standardizationofwoundcare;useofantibiotic-impregnatedbandages;and,perhapsmostimportantly,maintenanceofproperhandhygiene,isolationprecautions,androomcleaning.因素达到最优化的状态。例如，患者合并有炎症性的关节炎【7】，镰状细胞性贫血症【8】，糖尿病【9竭【10】和人免疫缺陷症病毒（HIV）感染【11险则可以降至最低。比如，患者炎症性关节炎的患者，可以在术前请风湿科医生进行诊治，在围手术期尽量减少或停用免疫抑制类药物。如患者合并有镰状细胞性贫血症，则应仔细筛查皮肤溃疡或骨髓炎的潜在病源，否则容易导致播A1C（<6.9%，情况），HIV吸烟和肥胖会增加脊柱手术感染的风险【13重对于降低脊柱手术感染的风险具有重要意义。如果患者正在考虑或计划通过手术来减轻体重，如胃旁路手术，那么应该建议患者先做减肥手术，因为这样对于置入内固定物或假体的部位可以减少感染的风险。与患者充分沟通，提出合理化的建议，在手术前尽量优化这些因素，对这些关节置换和脊柱手术的高风险人群而言，可以改善临床结果，降低感染的风险。Anotherimportantpreoperativeconsiderationispreoperativebathing.Preoperativebathinghasbeenusedtoreducethebacterialloadoftheskinpriortosurgerybecauseskinpreparationimmediatelybeforesurgerydoesnotcompletelysterilizetheskin.Inaddition,directcontaminationcanoccuratthetimeofsurgery.ArecentCochranereviewwasperformedtoassesstheinformationintheliteratureregardingpreoperativebathingwithantisepticsforthepreventionofsurgicalsiteinfection14.Chlorhexidinegluconateisthemostcommonlyusedantisepticforpreoperativebathing.TheCochranereviewrevealedevidencethatthebacterialloadofresidentskinfloraisreducedbyuseofchlorhexidinegluconatepreparationsforpreoperativebathing.Repeated,consecutivetreatmentsreducethisloadprogressivelyovertime.However,concernsaboutthedevelopmentofresistantorganismsandhypersensitivityremain.Therefore,theauthorsofthereviewconcludedthatthereisnoclearevidencethatpreoperativebathingwithchlorhexidinegluconateissuperiortopreoperativebathingwithotherproducts,suchasbarsoap,forreducingtheincidenceofsurgicalsiteinfection.Cochrane对术前应用消毒剂洗澡预防手术部位感染的相关信息进行了评价【14】。洗必泰葡萄糖酸盐是术前洗澡时应用最多的消毒剂。CochraneCDC16】。其，应鼓励其在手术前后保持良好的口腔卫生。源自牙齿感染的菌血症可导致全关节置换部位的急性血源性感染。有证据表明，临界期通常为手术后的头两年【17】。美国骨科医师学会（AAOS）联合美国牙科协会（ADA）的患者进行牙科手术时预防性应用抗生素制定了指南【18】。按照内科合并症的情况将患者分为高或低风险人群；按21）。【20,21对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植风险较低的患者选择抗生素时，头孢唑啉（1-2g）或头孢呋辛静脉内给药）β（600mg）或万古霉素（1.0g）代替头孢菌素。如患者居住在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌较多的环境中，发生菌群定植的风险往往较高（如敬老院的住户），而曾经感染上述耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的患者则发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的风险会明显增加【22,23】，对这些患者应用考虑预防性应用万古霉素（1.0g脉内给药）【24】。Thepropertiminganddurationofantibioticprophylaxisareimperativeforsafetyandeffectiveness.Ingeneral,antibiotictherapyshouldbestartedwithinonehourpriortothesurgicalincision,andthedrugsshouldbecompletelyinfusedpriortotourniquetinflation.Theexceptiontothisrecommendationisvancomycin,theadministrationofwhichmaybestarteduptotwohourspriortothesurgicalincision.Thisallowsaslowerinfusionanddecreasesthelikelihoodofredmansyndrome.Redmansyndromeoccurswhenhypersensitivitytovancomycincausesdegranulationofmastcellsandareleaseofhistamine.Thehistamineleadstohypotensionandfacialflushing.Redmansyndromeispreventedbytheslowadministrationofvancomycinoveraperiodofonetotwohours.1-22424可能导致耐药菌的二重感染【2541500ml，则推荐在术中间都归入到手术的“time-out”（手术划刀前暂停核对各项信息）方案中。Rosenberg“time-out”65%99%【27Cochrane28术部位的感染具有类似的效果【29】。Hajipour30】报道酒精擦剂比洗必泰葡萄糖酸盐或含碘洗涤剂都更为有手术部位的消毒液，洗必泰葡萄糖酸盐溶液已经替代酒精和含碘的溶液。Ostrander33葡萄糖酸盐优于其他两种消毒剂。而在置入中央静脉导管和抽血样做培养等操作时，应用洗必泰葡萄糖酸盐进行皮肤70%的酒精或碘剂，均可减少感染的发生率【34,35】。因此，在术区消毒以及置入中央静脉导管时，基于现有证据的建议和最佳操作指南都提倡应用洗必泰葡萄糖酸盐溶液。DecreasingtheRiskofSurgicalSiteInfectionRelatedtotheOperating-或内置物的灭菌方式，在一些必要的基座之上，应用蒸汽。快速灭菌并不能等同于中央灭菌过程【36,37菌处理中，手术器械先用适当的方法清理干净，对所有内腔都进行彻底的检查，然后在对器械进行灭菌，并可使其完全干燥，最后手术器械在运送过程中必须保持密闭的包装，以确保维持其无菌的状态。最为重要的是，这些操作都由3-4手术预约错误或不完善需要紧急处理，非计划性地应用手术器械和/或内置物等。Toreducetheincidenceofflashsterilization,werecommendanincreaseinphysicianawarenessabouttheinadequacyofthetechnique;improvementintheaccuracyofsurgicalbooking;mandatingcooperationfromvendorstoensuretimelydeliveryofequipment,includingfinancialpenaltiesforlatedelivery;purchaseofmorefrequentlyflash-sterilizeditems;surgicalschedulingtoaccommodateandmitigateequipmentshortages;and,finally,generationofincidentreportswhenaflash-sterilizedimplantisusedinapatient.Adoptingthesepoliciesandproceduresleadstoadecreaseintheincidenceofflashsterilization38.以往外科手套都是有粉的，这样在制造过程中便于操作，同时也可使穿戴更为方便，粉末的成分为滑石粉或石松子。由于考虑到应用这些粉末可能会形成肉芽肿以及粘连，因此目前一般都选用玉米淀粉【39】。然而，玉米淀粉也不是没有任何危险的，其可导致创口延迟愈合或形成异物性肉芽肿，并且它可使通常出现感染相关临床表现所需的细菌数量减少【40IIV使不适时间延长，并使工作的满意度下降【41】。无粉手套可减少工作人员的缺勤状况，且可避免向体外形成肉芽肿在手术室保持遵守职业规范的习惯可减少手术部位感染的风险，在手术室内不必要的穿行会使感染率增加【44】。在一项有关脊柱手术的研究中，Olsen22.245。Babkin6.746】，而当手术室左侧的门锁上以后，避免进出，左膝关节置换的术区感染率便很快下降到与右膝关节置换相当的水平，这一发现也证实了限制手术室交通的重要性。在骨科手术临结束时是否放置引流管除了参考相关的研究结果以外，还需要术者根据他们所接受的训练、观点以及个Cochrane36（5464），结果显示应用封闭式引流可减少瘀伤，同时还可减少加包辅料的需要【47】。不过，应用封闭式引流会相应地增加输血的需求，风险因子如下文所述。是否放置创口引流对于手术部位的感染率并没有明显的差异。作者的结论认为闭合负压引流的有效性仍不确定。Inadditiontothedoubtfulbenefitofsurgicaldrainsinorthopaedicprocedures,theyareassociatedwithamorefrequentneedforbloodtransfusion.Bloodtransfusioncarriesthegeneralriskofinfectionwithblood-bornepathogens,suchasHIVorhepatitis,andwithotherbacteriaorparasites.Thisriskisverysmall,althoughstillpresent,intheUnitedStatesandotherdevelopedcountriesthathaverigoroustestingproceduresfordonatedblood48.Themoreimmediateriskassociatedwithtransfusionissurgicalsiteinfectionandanincreasedlengthofhospitalstay49.Transfusionofbloodinducesimmunomodulationthatcanleadtoanincreasedriskofinfectionatthesurgicalsite50.Talbotetal.reporteda3.2-foldincreaseinthepost-sternotomyinfectionrateamongpatientswhohadhadatransfusioncomparedwiththerateamongthosewhohadnot51.Inastudyofcardiacsurgery,Boweretal.reportedthattherateofinfectioninpatientswhohadhadatransfusionwasalmosttwiceashighasthatinpatientswhohadnot52.Weberetal.foundthatpatientswhohadhadatransfusionafterhiparthroplastyhadanincreasedlengthofhospitalstay,evenwhentheauthorscontrolledforsurgicalsiteinfection49.Strategiestodecreasetheneedfortransfusionincludepreoperativeassessmentofhemoglobinlevelsandthehematocritandprescriptionofdrugstoimprovetheseparameters,ifindicated,aswellastheuseofanalgorithmthatdependsonsymptomaticanemia,ratherthanhemoglobinandhematocritresultsalone,todeterminetransfusionneed.HIV国家，对于捐献的血液都有一个严格的检测程序【48】。与输血相关的更为直接的风险辨识手术部位的感染和住院时间的延长【49】。输血会引起免疫调节，进而导致术区感染的风险增加【50】。Talbot3.251】。在一项有关心脏手术的研究中，Bower染率几乎是没有输血的患者的两倍【52】。Weber住院时间会明显延长【49】。减少输血相关需求的策略包括术前评估血红蛋白的水平及红细胞压积，如果符合指征可给予适当的药物治疗以改善这些参数，不能仅仅只根据血红蛋白和红细胞压积的结果，而应该参照继发性贫血的相关CDC244853】。有些外科医生采用三天原则，72注意无菌操作，按照某个合适的次序，确切地描述创口引流管的数量和具体特征，以及创口本身的状况。我们发现由于产品的费用问题而限制其使用的做法会阻碍对创口进行良好的处理。例如，限制手术室以外其他护理人员使用半透性的封闭敷料，而往往又没有合适的产品可以保持手术敷料的完整性。而如果从手术部位感染的角度来考量其经济价值，那么封闭敷料的费用还是非常合理的。如果改变了长期性的方法和规程，则有必要对相关的工作人员就行培训和宣教。Antimicrobialdressingsareavailable,andresearchindicatesthattheymaybehelpfulinreducinginfectionrisk.Silv其对于减少心脏手术后纵隔炎的风险【54】及腰椎椎板切除和融合术后感染的风险【55】有一定的效果。该敷料在外科手术后并不被常规采用，可能主要是因为其价格昂贵，并且通常也并不在保险的范围之内。其他一些化合物，如聚六亚甲基双胍（PHMB），有一些小样本的研究显示相关的前景较为乐观【56,57】。PHMB布敷料类似，且比含银的敷料要便宜得多。4×4英寸含PHMB的海绵状敷料价格约为4×4英寸常规纱布（最便宜的抗菌敷料）的两倍。有些敷料将龙胆紫和亚甲蓝相结合以达到抑菌作用，但对于清洁的手术切口，很少有证据证实这一作用。注意手的卫生是预防院内感染的重要途径，然而手卫生相关规程的依从性却并不理想。据2002年CDC医疗卫生场所手卫生指南的作者报道平均依从率约为40%[58]为国家患者安全目标的重要内容，联合委员会认证的医院必须安装手卫生监视器，切实改善相关的规程[59]。有研究发现改善手卫生方案的顺应性与某些标志性微生物的减少存在相关性，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等[60]。多项研究显示，随着时间的延长，包括强大的后勤支撑在内的多方面干预往往会比诸如教育或手卫生依从性数据反馈等传统的单一干预模式更成功，[61]。另一个有助于增加手卫生依从性的策略是应用含酒精的手消毒剂，这是CDC常规手卫生优先推荐的方法[58]。因为含酒精的消毒剂相对于洗手池往往更为顺手，并且也比传统的洗手更节省时间。此外，认为意外地发现，含酒精的手消毒剂比肥皂和水洗手对皮肤的刺激更小[62,63]。2008_47388.shtml)haveshownthatinfectionsarenotsimplyanunavo