《诊断学》课程教学介绍

物理诊断 5年制：总学时80，理论学时38，实习学时42，学分（一）（二）教材：诊断学.全国高等医药院校教材.第五版.林传骧.检体诊断学.北京:WillmsJL，SchneidermanH.Pocketguidetophysicaldiagnosis.Baltimore:Williams&Wikins，1996。SwartzMH.TextbookofPhysicalDiagnosis-Historytakingandexamination.SecondEdition，Philadelphia:W.B.Saunders波拉·斯蒂曼.临床诊断学教程（中英对照）.北京:1995 脊柱与四肢（自学 diagnostics诊断学，historytaking病史采集，primarydiagnosis初步诊断，symptom症状，sign体征，，laboratoryexamination辅助检查，differentialdiagnosis鉴别诊断。 主诉：病人的主要症状或体征及其发生以来的时间。如“2天”℃℃℃行经期（天初潮年 月经周期（天）末次月经时期（LMP）或绝经年个人史，menstrualhistory月经史，childbearinghistorycough咳嗽，expectoration咳痰，hemoptysis咯血，trachitis气管炎，emphysema结核，chestpaindyspnea呼吸困难，orthopnea端坐呼吸，cardiacasthmaKussmaul呼吸、Cheyne-stokes呼吸，Biots abdominalpain腹痛，referredpain牵涉痛，radiatingpain放射痛，colickypain绞痛，throbbingpain搏动性痛，stabbingpain刺痛。 diarrhea腹泻，vomiting呕吐，nausea恶心，constipation便秘，carcinomaofcolon 由于胆红素代谢障碍，使血液中胆红素浓度升高,引起巩膜、粘膜和皮肤染成黄色，称之黄疸，若血血清胆红素主要来源有：℃衰老红细胞；℃□机制：℃红细胞破坏过多，非结合胆红素的生成超过肝细胞处理能力而在血中潴留。℃肝细胞功能退（贫血、缺氧、红细胞破坏产物的毒性作用，降低了对胆红素的代谢功能。 ℃℃℃℃机制：℃肝细胞受损对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低。℃已结合的胆红素可经坏死肝细胞反入血，或肝细胞肿胀，小胆管胆栓形成等，致胆汁反流入血。℃血清总胆红素增高（结合、非结合胆红素均高℃℃℃℃℃℃℃先天性非溶血性黄疸有几种？各特点如何jaundice肝细胞性黄疸，obstructivejaundice阻塞性黄疸。其 尿毒症等鲜血便一般指下消化道（回肠下段、结肠、直肠、肛门）出血，如位置低、量多、排出快则柏油样便（黑便） hematemesis呕血，hematochezia便血，stoolwithoccultblood隐血便，tarrystool柏油样便，melena黑便，tenesmus里急后重，livercirrhosis肝硬化，pepticulcer消化性溃疡。何谓柏油样便?℃叩诊音：5physicaldiagnosis检体诊断，inspection视诊，palpation触诊，lightpalpation浅部触诊，deeppalpation实音，auscultation听诊，stethoscope听诊器，olfactoryexamination嗅诊。体格检查的基本检查方法及其概念℃℃℃体温的生理波动：24h内相差不超过1℃℃低热：37.3~38℃；中度发热：38.1~39℃；高热：39.1~41℃；超高热：＞41℃℃呼吸（见肺部检查脉搏与血压（见血管检查发育：以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重、第二性征）c．超力型（矮胖型℃℃（2mm（3~5mm℃局部淋巴结肿大常见于：非特异性淋巴结炎、淋巴结结核及恶性肿瘤淋巴结转移（Virchow℃10%20外源性肥胖（单纯位肥胖）：内源性肥胖（继发性肥胖）：Cushing综合征、甲减、肥胖性生殖无能瘀点，purpura紫癜，ecchymosis瘀斑，hematoma血肿，spiderangioma蜘蛛痣。如何正确触诊全身浅表淋巴结（部位、顺序）？动（Musset征）等。℃℃℃℃℃℃℃B℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃口腔粘膜：颜色、有无溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik斑、出血点（粘膜疹）℃℃℃℃扁桃体肿大分三度：I℃℃℃℃℃℃c℃I℃℃℃℃℃b鼻窦，gums牙龈，oralpharynx口咽，thyroid甲状腺。℃℃℃℃℃℃℃℃sternalangle胸骨角intercostalsspace肋间隙，midclavicularline锁骨中线，subcutaneousemphysema皮下气肿，barrelchest桶状胸，tachypnea呼吸急促bradypnea呼吸过缓，threedepressionssign三凹征，vocalfremitus语音震颤，bronchovesicularbreathsound支气管肺泡呼吸音，bronchialbreathsound支气管呼吸音，rhonchi干啰音，moistrale湿啰音，crepitus捻发音，whispered耳语音。第一次 心脏的视诊、触诊、叩诊及听心尖搏动的正常位置及其改变（视诊心尖搏动及心前区搏动（触诊心前区异常搏动（望诊℃℃℃环境应安静，光线来自左侧，室温不低于20℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃异常情况：有心前区隆起和凹陷——℃a.50.5-1.0cm2.0-2.5cm。23-42肋间及其邻近部位℃℃℃℃℃病人坐位时，检查者左手叩诊扳指与心缘平行（即与肋间垂直病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊扳指与心缘垂直（即与肋间平行℃℃℃右左2-2-2-3.5-3-5-7-锁骨中线至前正中线的距离=8—10cm℃℃℃二尖瓣区（心尖区主动脉瓣区（2肋间肺动脉瓣区（2肋间第二主动脉瓣区（3，4肋间三尖瓣区：剑突下端左缘（4，5肋间℃听诊的顺序：二尖瓣区开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→℃60-100次/0.1S2(第二心音)——出现在心室舒张开始，产生主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关0.08S20.04秒，心尖部及其内上方较清晰，仰卧，左侧卧，呼气S4（第四心音）——S10.1秒，其产生机制与心房收缩有关。S1之前，在心尖部及其内侧听。S1分裂——开瓣音——S20.07秒出现的一个高调而清脆的额外音。提示瓣膜弹性和活动好。肿瘤扑落音——心尖搏动改变（位置、强度及范围）S1S2S2短绌，splittingofheartsounds心音分裂。心尖搏动的形成,正常心尖搏动的位置、变异及观察心尖搏动的临床意义心前区震颤的临床意义正常心脏浊音界的大小及其测量心脏浊音界改变及其临床意义心脏的听诊区及其与瓣膜位置的关系心脏听诊的内容,第一、第二心音的形成和鉴别第二次 心脏听诊部分之——掌握心脏杂音产生的机制(绘图说明)重点℃℃℃℃℃是指除心音和额外心音之外,℃心脏杂音的特点：持续时间长、性质特异,可与心音分开或连续,℃由于杂音的不同特性,涡、撞击心壁、瓣膜腱索或大血管壁使之产生振动,而在相应部位听到声音即杂音.6点：℃血流加速:血流加速可形成旋涡.且血流速度越快,旋涡就越容易产生,杂音也越响.动后,或发热、贫血、甲状腺功能亢进时。℃血液粘稠度降低:血液稀释,阻力减低,极易发生旋涡而产生杂音,℃瓣膜口狭窄或关闭不全:℃℃℃℃相对性关闭不全：左室扩大引起的二尖瓣关闭不全,℃,产生分流,形成旋涡而出现杂音。见于室间隔缺损℃心腔内漂浮物：由于乳头肌或腱索断裂,断端在心腔内摆动,干扰血流,℃血管腔扩大或狭窄：动脉瘤血液流入扩张部位时发生旋涡,如杂音在心尖部最 提示二尖瓣病变杂音在胸骨下端最 提示三尖瓣病变℃时间：不同时期出现的杂音,℃如二尖瓣狭窄的杂 出现在舒张中、晚期二尖瓣关闭不全的杂 为全收缩期杂音主动脉瓣狭窄的杂 为收缩中期的杂音主动脉瓣关闭不全的杂 在舒张早期出现℃℃℃℃音 常以生活中的类似声音来形容，如吹风样、隆隆样（滚筒样、叹气样（灌水样、机器样乐音样、鸟鸣样（鸥鸣、雁鸣）℃音 分柔和、粗糙两种。一般而言，功能性杂音较柔和，器质性杂音多较粗糙℃如心尖区舒张器隆隆样杂 是二尖瓣狭窄的特征主动脉瓣区叹气样杂 为主动脉瓣关闭不全的特征机器样杂 见于动脉导管未闭具有音乐性质的杂 多见于瓣膜穿孔，乳头肌或腱索断裂形成，见于感染性心内膜炎如二尖瓣关闭不全 收缩期杂音向左腋下、左肩胛下区传导二尖瓣狭窄 舒张期杂音较局限℃℃c.压力阶差---d.收缩力---℃Levine6级---级---级---级---级---级---℃杂音的记录方法：杂音的级别为分子，6级分类为分母22/6级杂音。2/6级以下的杂音多为功能性，常无病理意义，3/63/6级以上的杂音多为器质性，具有℃℃℃呼吸对杂音的影响：呼吸可使左右心室的排血量及心脏的位置发生改变而影响杂音的响度，有助判定杂音。深呼气时---Valsalva动作---℃℃℃3/63/63/6℃℃a.二尖瓣区；b.三尖瓣区；c.主动脉瓣区；d.肺动脉瓣区；e.S1，常向左腋下传导，吸与二尖瓣关闭不全（二漏）S1A2亢进2/6常伴震颤，P2常减弱伴分裂，向上下肋间，左上胸骨左缘第3~4VSD响亮而粗糙，3/6℃S1增强，杂AustinFint4~53肋间最清楚，向下传导，可达心尖区，坐位呈递减型，为吹风样或叹气样，在胸骨左缘第3肋间传导，平卧位及吸气时增GrahamSteell杂音℃℃常见于心包炎，急性心肌梗死，尿毒症，SLE℃3，4肋间最响，坐位前5cardiacmurmurs心脏杂音，systolicmurmurs收缩器杂音，diastolicmurmurs舒张期杂音，continuousmurmurs连续性杂音，pericardialfrictionsound心包摩擦音。AustinFlint杂音，产生机制如何？℃℃℃℃℃℃℃60~100次/72次/90次/130次/55~60次/℃℃℃度房室传导阻滞时---℃紧张度：脉搏的紧张度与血压高低（主要是收缩压）℃℃℃正常脉搏波形---℃水冲脉---℃迟脉---℃重搏脉---℃交替脉---℃奇脉---℃脉搏消失时---℃℃℃℃℃收缩压舒张压130-85-1140-90-140-90-2160-100-3140-℃℃低血压：血压低于90/60-50mmHg℃两上肢血压不等：两上肢血压相差℃10mmHg℃20-40mmHg（袖带法℃℃℃℃℃动脉杂音---℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃b.S1亢进，开瓣音，P2亢进和分裂℃℃℃℃℃℃℃℃3/6级以上，向左腋下和（或）℃℃℃℃2℃℃23/6级以上，向颈部传导。b.主动脉瓣区第二心音减弱，S2S4。℃℃℃℃℃叩珍：心浊音界向左下，心腰凹陷，心浊音区呈“靴形”℃b.AustinFlint杂音。℃Duroziez双重杂音产生的机制。4waterpulsevenouscapillarypulsation毛细血管搏动。血管检查包括那些内容?有何临床意义检查脉搏应注意那些情况血压的测量方法如何,血压的变动有何意义血管杂音包括哪些,其临床意义是什么射枪音和毛细血管搏动征的检查方法及其临床意义二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全的症状和体征怎样主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全的体征和症状怎样腹部检查（一 各区脏器分布（略 ，； ℃ 局部凹 少见，多由于手术后疤痕收缩所致腹壁静 正常一般看不见（消瘦、老年人除外胃肠型和蠕动 一般看不见幽门梗阻时，可见自左向右的胃蠕动波(胃型)腹壁紧张 正常柔℃腹壁紧张度增加腹内压增高时，腹壁紧张度即有增高，但无肌痉挛，称腹部饱满。当腹腔内急局限性腹壁紧张度增加见于某一脏器炎症，如急性阑尾炎时右下腹肌紧张增加，胆囊炎时右上腹肌℃压痛、反跳痛一般明确而固定的压痛点说明病变所在，如果某部有压痛、医生把手突然松开腹腔与腹壁病变的鉴别 位于右髂前上棘与脐联线的外1／3与中1／3交界处。 ℃异常包块触诊时应注意描述大小、部位、表面状态、硬度、压痛、活动度、搏动性与邻近脏器液波震颤腹腔内有大量液体时如用左手放在一侧腹部，右手拍击对侧腹部，则腹水波动可被3000~4000以上才能查出，不如移动性浊音敏感。振水音胃内有多量液体及气体存留时出现振水音。正常餐后或饮进多量液体时可有上腹振水6~8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。ascites腹水，frogbelly蛙腹，pneumoperitoneum气腹，varicosity静脉曲张，doughkneading揉面感，board-likerigidity板状腹，tenderness压痛，reboundtenderness腹部望诊应包括哪些内容？全腹膨隆和凹陷常见于哪些情况，临床意义腹部检查（二）Traube（一）脏器触诊吸气时腹壁隆起，触诊的手应随腹壁抬高，如有肝肿大，则其边缘从指滑过，呼气时肝触诊用于了解肝下缘大小，肝质地，表面、边缘、有无压痛、搏动、肝区摩擦感及肝震颤大小记录法右锁骨中线肋弓下cm，剑突下cm。质地分三级：软、中、硬，表面光滑， 轻度肿大为<2cm，中度肿大为>2cm至脐水平线，高度肿大为过脐水平。 第℃线（丁戌线）如超过正中线，其右缘至正中线的最长距离为（+多少；如未超过正中线其右胆囊触 可用单手滑行触诊法或钩指触诊法 壶腹周围 肿大胆囊呈囊性感，无压痛胆结石或胆囊 胆囊肿大有实性感，无压痛MurphyMurphyCourvoisier 胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，黄疽渐深，胆囊也显著肿大。但无压痛，称之肾触诊双手触诊法，正常人触不到，瘦者可触及右肾下极，肾下垂，游走肾或肾代偿性增大季肋 腹直肌外缘与肋弓交点处上输尿管 在脐水平线上腹直肌外缘中输尿管 在髂前上棘水平腹直肌外缘肋脊 背部第12肋骨与脊柱的夹角 第12肋与腰肌外缘的夹角。膀胱触诊用单手滑行触诊法，正常触不到，膀胱充盈时可于下腹部耻骨联合上方触到，甚至胰触诊正常不能触及，有病变时可在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，提示胰腺叩诊间接叩诊法，少数亦可用直接叩诊法，腹部大部分区域为鼓音，当实质脏器肿大，腹腔肿肝脏胆囊叩诊肝脏为实质脏器，当在锁骨中线上由肺区向下叩向腹部，由清音转为浊音时，1~2cm。9~11cm，肺气肿，膈肌麻痹时肝浊音界下 在左腋中线9~11肋之间可叩到脾浊音，宽度4~7cm，前方不超过腋前线，浊音区扩胃泡鼓音区（Traube区） 移动性浊音腹腔内有较多液体时，因重力关系，液体积聚于腹腔的低处，故在二侧侧腹部叩1000ml以上时即可查出。腹水与巨大卵巢囊肿鉴别：℃仰卧位时，浊音在脐区，而鼓音在腹两侧。℃膀胱叩 充盈时在耻骨上方叩诊浊音 ，音。肠鸣音大约每分钟4~5次。1010次，且音调高亢，呈叮当声或金属音，见于机械性肠梗阻。1次，见于腹膜炎，低钾症。3~5振水 ℃听诊器法，℃直接听法6~8血管杂音中腹部的收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄，前者可触及搏动的包块摩擦 多见于脾梗死，脾周围炎时，重时可触及摩擦感搔弹 肝下缘的测定，微量腹水的测定（二）（l）生理性弯 病理性变形常见的疾病脊柱压痛与叩击 叩击痛可直接叩击法，亦可间接叩击法形态异 匙状 杵状 肢端肥大 平跖 肌肉萎 下肢静脉曲fluidthrill液波震颤，succussionsplash振水音，acuteperitonitis急性腹膜炎，acuteappendicitis急性阑尾炎，shiftingdullness移动性浊音，gurglingsound肠鸣音，seratchsound搔弹音，intestinalobstruction肠正常肝上界、肝下界及全长为多少厘米完整病历：系统需完整，24结记录时间及签名，入院后的第一次病程记录，首次病程记录。难以确诊者可暂作症状待诊，如“发热待查”19942122351994.2.12，23：05概述，临床思维有两大要素：1）2）10“一元论”临床思维的误区——impression印象，primarydiagnosis初步诊断，datacollection搜集资料，diagnosiscorrecting修正资料，bedside床旁。 除极：心肌细胞某处受刺激，使静息电位变化，细胞内电位由—90mv突然升高到+20~+30mV称为1位相，2位相，3位相，4位相。除极过程+P—QRS—T波群形成的过程。Na+R波的前半部。Na+通道快速失活，Cl-内流。RJCa++缓慢内流，K+少量外流。S—TCa++逐渐失活，K+T波。K+Na+Na+K+主动移到胞内。代表恢复到-90mV即静息膜电位。由窦房结﹑结间束（分前﹑中﹑后结间束、房间束﹑房室结﹑房室束或希氏束﹑℃P波——℃P-R段——℃QRS波群——℃STT波——℃QRSRRQRS波；SR'波；QS℃Rr﹑Qq﹑Ss，应根据其波幅大小而定12心率即每分钟内心动周期数（bpm）——60（s）除以每一心动周期的时距（P-PR-间距的平均值）10mm=1mv作为定P-R间期﹑Q-T间期﹑℃正常人——心电轴可变动为-30º~90º电轴左偏——-30º~-90º者称为“电轴左偏”，见于横位心（肥胖﹑妊娠﹑腹水﹑左室肥厚。电轴右偏——心电轴在+90º~+180º称为“电轴右偏”，见于垂位心﹑右室肥厚﹑肺心病。不确定电轴——心电轴在-90º~-180º称为“不确定电轴”℃目测法：I导主波向上，IIII导主波向下，IIII导主波向上，III℃顺钟向转位——V3﹑V4导联见到的左﹑右心室过渡区图形（R/S大致相等V5﹑V6导联上，见于右心室肥厚。℃逆钟向转位——V3﹑V4V1﹑V2V3﹑V4V5﹑V6导联上才能见到的图形，见于左心室肥厚。P512（60~100bpm人为短，7岁以后趋于恒定（0.10~0.17sQ-Tc间期较成人略长。<0.09s，PQRSTT波低平﹑electrocardiogram心电图，depolarization除极化，actionpotential动作电位，repolarization复极化，Bachmann何谓顺钟向﹑第二次课心房﹑ST-T异常改变﹑掌握心房﹑ST-T心房﹑ST-T异常改变。心肌梗死的基本图形及机制﹑℃P波尖而高，其幅度≥0.25mVII﹑III﹑aVF导联表现突出，常见于慢性肺源性心脏病而称为“肺P波”。℃P波增宽>0.11s，常呈双峰型，其峰间距≥0.04sI﹑II﹑aVL导联表现突出，V1Ptf≤—0.04mm.s，常见于二尖瓣狭窄而称为“P波”℃P[2]℃V1R/S≥1，V5R/S≤1V1qR型（除外心肌梗死V1R波+V5S波>1.05mV(重症>1.2mV)；aVRR/qR/S≥1，R波>0.5mv>+110ºST—T改变：右胸前导联（V1﹑V2）T波双向﹑倒置，ST段压低。℃（女性；IR波>1.5mV，aVLR波>1.2mV，aVFR波>2.0mvIR波+IIIS波>2.5mV。QRS波群总时间>0.10s,0.12sST-TR波为主的导联中，T波低平﹑双向或倒置，ST0.05mv波为主的导联（V1）T℃可出现：a.大致正常心电图（两侧心室的综合向量互相抵消ST-TT波改变。℃QRST波（对称TST℃ST℃STSTST℃典型的心绞痛——ST段压低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和/T和/T波低平﹑负正双向和倒置。℃变异型心绞痛——STT℃ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV，持续时间大于两分钟。c.ST段抬高（≥0.1mV。鉴别诊断：ST—T℃“缺血型”缺血发生在心内膜面——T波呈对称性高而直立。b.缺血发生在心外膜面——T波倒置。℃“损伤型”ST℃“坏死型”QQS℃早期——见于急性心梗的很早期（数分钟或数小时℃近期——℃陈旧期——3~6mono-phasiccurve单向曲线，myocardialischemia“缺血型”改变，ante-roseptalinfarction单纯前间壁心肌梗死，myocardialinjury心肌损伤型，myocardialinfarction心肌梗死。心房﹑ST-TST-T急性心肌梗死的定性﹑第三次 心律失常，心电图的分析和临床应掌握期前收缩的分类﹑期前收缩（早搏）﹑逸搏﹑异位性心动过速﹑难点：传导异常与心律失常（心脏传导阻滞﹑干扰与脱节﹑预激综合征℃被动性：逸搏与逸搏心律（房性﹑结性﹑室性主动性：早搏与心动过速（房性﹑结性﹑室性，扑动与颤动（房性、室性℃℃60~100次/特点：a.P60~100次/P-R0.12s~0.20s。c．P-P间隔<1.00s，>0.60s。℃窦性心动过