药学实践中的用药错误识别与报告

药学实践中的用药错误

识别与报告一.用药错误背景知识介绍：1.ME定义2.监测网登录方式二.药学实践中各环节用药错误识别与报告：1.处方开具与传递环节2.药品调剂与分发3.给药与监测4.药品管理5.患者教育6.药品信息目

录第一部分用药错误背景知识介绍卫生部医管司2012.9.5关于建立合理用药国际网络（INRUD）中国中心组临床安全用药组和临床安全用药监测网的通知我司委托药物不良反应杂志社承担合理用药国际网络（INRUD）中国中心组临床安全用药组和临床安全用药监测网的相关工作卫生部医管司颁发的INRUD中国中心组临床安全用药组牌匾6大基本任务一、收集、分析、整理、发布临床安全用药信息；二、建立临床安全用药监测网（报告严重药品不良反应/事件、用药错误、药品损害事件）；三、编发《临床用药安全信息》简报；四、协助开展药品安全事件的现场调查；五、开展面向专业人员和公众的安全用药宣传、教育与培训六、开展临床用药安全的科学研究。

序号省市已发展二级网络已提交并编码1北京市2152122安徽871053山东55574贵州53535云南45436吉林40407天津41368福建41369宁夏393310广西343311青海383212辽宁353013新疆242314河南222115黑龙江501716山西151517四川141318甘肃121219江西501020上海1821西藏7722湖北28623海南5524广东1125浙江22126湖南1127重庆9028陕西70共计993实时上报：850+31（牵头）=881INRUD临床安全监测网截至2020.5.27

993（二级）

+31（牵头）

=1024家医疗机构28省市发展二级网络，3省市（河北、江苏、内蒙）暂未发展

二级网络7年总数55930例•定义一：药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用

药不当。

--WHO•定义二：药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用

药不当。

来源：《医疗机构药事管理办法》（

2011

年）•

定义三：用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、

任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326）用药错误（ME）相关定义ME与ADR、ADE关系图A级2012.9.22成立INRUD临床安全用药监测网登陆方式•

直接登录：

http：//

inrud.cdidin.com/

（

cdidin:Chinesedrug

induceddisease

information）•间接登录：药源性疾病信息网药源性疾病信息网www.cdidin.com“临床安全用药监测网

”主页面第二部分：药学实践中各环节用药错误识别与报告处方开具与传递环节用药错误识别与报告1.禁忌证：花粉过敏服用普适泰导致严重全身淤血性皮2.相互作用：①配伍禁忌：

输液管的配伍禁忌致沉淀（拜复乐+多巴胺+多巴酚丁胺+速尿+竟安）②药动学相互作用：辛伐他汀40mg配伍胺碘酮导致腿疼③药效学相互作用：降压药物+尼麦角林致严重体位性低血压3.给药途径：学龄前儿童肌注含有苯甲醇制剂71岁男性

瓣膜性心脏病，心衰，前列腺增生三个月前因为前列腺增生加服普适泰，服用约10天后下肢开始出现散在的皮

疹，逐渐融合成片，并蔓延至腹部、背部，皮疹压之不退，瘙痒。既往史：

曾经因为服用花粉颗粒，几分钟后出现全身皮疹的过敏史，临床药

师建议医生停用普适泰；停药后皮疹停止蔓延，14天后腹部皮疹开始减轻。禁忌症用药案例：花粉过敏者服用普适泰（舍尼通）导致严重皮疹分析：普适泰（舍尼通）是裸麦花粉提取物，

《临床用药须知2010》

明确提到花粉过敏患者禁服普适泰。F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院普适泰（舍尼通）皮疹回访•

出院一月后电话回访，患者出院后没有进行特殊的

治疗，皮疹颜色逐渐消退，腹背部皮疹往下逐渐消

失。1.强制功能和约束—医生处方有药物过敏史病人时，应有禁

忌证提示，并需要再次确认才能处方2.教育/信息---药剂科提供本院药品目录中所有与食物过敏有关的信息，

下发到每个科室。认识药物：每片含花粉提取物P570mg

，花粉提取物EA104mg了解病人：花粉过敏史防治策略•花粉过敏禁用普适泰（舍尼通）•鱼、虾过敏禁用混合胰岛素（中长效）•芹菜过敏禁用恩必普（丁苯酞软胶囊）

(芹菜中所含的左旋

芹菜甲素与本药的化学结构相同)。•大豆油过敏禁用易善复（多烯磷脂酰胆碱胶囊）和脂肪乳）防治策略药品说明书临床用药须知2010

，马丁药典、美康合理用药软件、截止2017.5.

10共收集ME21830例，禁忌症528例，

占上报的比例2.4%新版报表老版报表药学实践提示1：掌握药物的禁忌症，保证“正确的患者

”。相互作用案例一：配伍禁忌：输液管内的药物配伍禁忌致沉淀拜复乐+多巴胺+多巴酚丁胺+速尿+竟安分析：

莫西沙星禁忌与其他药物配伍呋塞米注射液：碱性较强的钠盐注射液

PH值8.5-9.5NS溶解多巴酚丁胺注射液：PH值2.5-5.0多巴胺注射液：PH值3.0-4.5呋塞米忌配药物药学实践提示2：输液瓶里配伍禁忌重要，输液管内的配伍禁忌同样重要！相互作用案例二：药动学相互作用：辛伐他汀40mg配伍胺碘酮导致腿疼•案例简介：患者，女，77岁，门诊发药审方发现患者同时服用辛伐他

汀40mg，qn和盐酸胺碘酮200mg，bid，经询问患者已经这样服用了几个月，已经出现了腿疼；建议患者找医生调整给药方案。•分析：胺碘酮为可抑制CYP3A4介导的辛伐他汀代谢，合用可增加肌病和横纹肌溶解的风险。辛伐他汀与胺碘酮、氨氯地平、雷诺嗪合用时剂量不应超过一日20mg•用药警示：审方药师应该掌握常见药物联用的限量，药剂科可以总结相关的限量表放置于全院局域网以便药师和临床及时查询。E级：造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施联用药物机制联用结果辛伐他汀一天极量CYP3A4强效抑制药(如伊曲康唑、

酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制药及奈法唑酮)辛伐他汀为CYP

3A4

底物，

以上药物可能

升高本药的血药浓度合用可导致发生肌病和横

纹肌溶解的风险增加避免联用，如必须使用以

上药物进行短期治疗时，

可暂停本药。贝特类药物(非诺贝特除外)、降

脂剂量(一日≥1g)的烟酸以上药物单独使用均

能引起肌病发生避免联用；

10mg环孢素辛伐他汀为CYP

3A4

底物，

以上药物可能

升高本药的血药浓度10mg维拉帕米、地尔硫卓以上药物可抑制CYP

3A4介导的辛伐他汀

代谢10mg胺碘酮、氨氯地平、雷诺嗪20mg西柚汁葡萄柚汁中含有一种

或多种抑制CYP

3A4

的成分，能增加经CYP

3A4代谢的药物

的血浆水平常规饮用量(每日一杯250ml)的葡萄柚汁对本药

的影响较小，且无临床意

义。如在本药治疗期内大

量饮用(每日超过1L)，可

明显升高本药的血药浓度使用本药期间应避免饮用

西柚汁，如服用西柚汁每

日饮用量应<1L。辛伐他汀与其它药物、食物联用限量表药学实践提示3：关注药物的极量，也要关注药物联用的限量！相互作用案例三：药效学相互作用：降压药物+尼麦角林致严重体位性低血压•基本情况：男性，83y；•主

诉：间断头晕3月余，偶伴晕厥。•相关诊断：1.头晕待查

;2.高血压病2级（高危组）•相关药物治疗：马来酸左旋氨氯地平片2.5mg

qd

氯沙坦钾片50mg

qd尼麦角林胶囊30mg

qdF级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间•

导致体位性低血压的相关用药分析：尼麦角林：机制：为半合成的麦角衍生物，具有较强的α受体阻滞作用和血管扩张作用。能增加脑细胞的能量代谢、提高血氧及葡萄糖的利用、促进神经递质多巴胺的转换及脑部蛋白质的合成，从而增强神经传导、改善慢性脑功能不足。CFDA说明书适应症1.用于急、慢性脑血管疾病和代谢性脑供血不足，如脑动脉硬化、脑血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺血发作。2.用于动脉高血压、脑卒中后偏瘫患者的辅助治疗，可改善脑梗死后遗症引起的感觉迟钝、注意力不集中，记忆力衰退、意念缺乏、忧郁、烦躁不安等。3.用于急、慢性周围血管障碍，如肢端血管闭塞性疾病、雷诺综合征及其他末梢循环不良症状。4.用于治疗老年人病理性智力衰退，如血管性痴呆，尤其在早期治疗时对认知、记忆等有改善，

并能减轻疾病的严重程度。5.用于治疗老年人头晕感。心血管系统ADR：低血压、晕厥和心动过缓，胃肠外给药时更易发生禁忌症：1.对本药过敏者。2.急性出血或有出血倾向者。3.直立性调节功能障碍者。4.严重心动过缓者。5.近期发生心肌梗死者。6.低血压患者。7.儿童。8.妊娠期妇女。9.哺乳期妇女。处置：在临床药师建议下停尼麦角林，停药后头晕症状逐渐缓解缓解药学实践提示4：老年高血压患者降压的同时，也要谨防药源性低血压的发生！给药途径案例给药途径：学龄前儿童肌注含有苯甲醇制剂•

案例简介：患儿，女，17个月，癫痫持续状态，药师查患者医嘱发现安定临时

肌注过两次，药师提示医生控制癫痫持续状态应该静脉注射地西泮，而且对于

学龄前儿童禁止肌注安定，因为安定含有苯甲醇，医生立马取消肌注安定的医

嘱。•

分析：苯甲醇具有局部止痛作用，具防腐作用；文件及说明书：凡处方中含有

苯甲醇的注射液，禁止用于儿童肌肉注射，因为反复肌肉注射本品可引起臀肌

挛缩症来源：安定说明书和国食药监注[2005]263号•防治策略：1.强制功能和约束：医生为儿童患者处方含苯甲醇注射液时，HIS系

统应该屏障肌肉注射的给药途径。2.教育/信息：药剂科提供本院药品目录中含有苯甲醇的注射剂，下发到每个科室（尤其是儿科）

。如下表就是我院含有苯甲醇的注射剂：D级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。苯甲醇禁用于儿童做完臀肌松懈术解除臀肌挛缩症

，两条六厘米长的伤疤留在了每一个患儿的身体上“关于加强苯甲醇注射液管理的通知

”（国食药监注[2005]263号

）通用名商品名/

厂家说明书规定的

给药途径说明书针对儿童的提示地西泮天津金耀氨

基酸有限公

司静脉注射，肌肉注射本品含苯甲醇，禁止用于

肉注射盐酸苯海

拉明深部肌肉注射本品含有苯甲醇，禁止用肌肉注射长春西汀开文通静脉滴注，本品不可

以肌肉注射儿童禁用润坦复方倍他

米松得宝松肌内注射，不得静脉

注射或皮下注射本品含苯甲醇，禁止用于肉注射；甲泼尼龙

琥珀酸钠甲强龙静脉注射，肌内注射

或静脉滴注本品使用苯甲醇作为溶媒用于儿童肌肉注射；盐酸胺碘

酮可达龙静脉滴注，静脉注射本品含苯甲醇，禁止用于

肉注射；大观霉素卓青仅供肌内注射本品使用苯甲醇作为溶媒用于儿童肌肉注射。林可霉素浙江天瑞药

业肌内注射、静脉滴注本品含苯甲醇，禁止用于

肉注射。

部分含有苯甲醇的注射剂

肌肉醇禁儿童用于射注苯甲药学实践提示5：药物辅料也与用药安全密切相关！①剂量错误：患者给药剂量与处方剂量不符eg：小儿服用水合氯醛误服大剂量导致呼吸抑②书写错误：用法用量时写错eg：小儿阿奇霉素标签书写错误导致消化系统症状药品调剂与分发用药错误识别与报告剂量错误案例：小儿服用水合氯醛误服大剂量导致呼吸抑制•

案例简介：患儿，男，25天，新生儿肺炎，需做心脏彩超检查。医生开具镇静

安眠药：水合氯醛10ml/瓶，

口服2ml。急诊初级药师调剂水合氯醛10ml,但未

按要求标注服用剂量，仅口头交待服法2ml，并建议再次回去咨询医师。家长

取药后，使患儿误服10ml,造成患儿发生呼吸抑制，经NICU抢救，病情好转。•

分析：水合氯醛成人一次极量2g；儿童一次剂量1g，镇静口服一次剂量500mg。

该患者25天，误服了1g水合氯醛(10%,10ml)已经远远超过极量；本药4-5g可引

起急性中毒，致死量约为10g。用药过量可产生持续的精神错乱、癫痫发作、严重嗜睡、心率过慢、心律失常、严重乏力、体温低、吞咽困难、顽固性恶心、

呕吐、

胃痛、呼吸短促或困难，并可能有肝、肾功能损害，在恢复时可产生短

暂的黄疸或(和)蛋白尿。•

安全警示：特殊人群，尤其是老人、儿童、孕妇等应该按要求标注用法用量，并告知不正确服用的后果，不能仅仅口头交代。H类：错误导致患者生命垂危防范措施建议：分药器药学实践提示6：特殊人群严格按照医嘱调配用量，并做好用

药交代！书写错误案例：小儿阿奇霉素标签书写错误导致消化系统症状案例简介：

儿科患者，家属第二次来医院就诊，发现前一次所开药品阿奇霉素干混悬剂（希舒美）用量书写错误，患儿用量应为一日一次，药师写成一日三次，患者已服用四次，造成患儿腹泻。改进措施：对于用药频次特殊药品，预先固化药物标签E级：造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施监测网2012-2015年收到的甲氨蝶呤

ME共13例例数2020年12月1

日星期二•

A：甲氨蝶呤货架上放有一瓶甲羟孕酮---药师发现更正--LASA•

B：类风湿性关节炎-医生医嘱10mgqd---药师审方---医生更正•

B:

白血病-护士领0.5mg/支-药师误发甲氨蝶呤100mg/支-护士发现更换•

B

:医嘱10mgqd—药师审方发现-医生更正•

C：异位妊娠-甲氨蝶呤针剂-药师审方发现-患者坚持外院注射•

D：急性淋巴细胞白血病-管床护士因操作失误，不慎将需静脉输注的甲氨蝶呤1.67g（预计需23.5h输注完毕）在1h内输注-值班护士发现报告•

D：风湿性关节炎-药师手写将qw误写成qd-患者复查时医生发现•

D：类风湿性关节炎-外地患者7.5mgqd，医生另交代正确用法—医生双签字？•

D（F）：急性淋巴细胞白血病-医生将1.8mg

iv注射剂为误选5mg

iv-上级医生查房时发现-延

长住院评估结果•

E：间质性肺炎,多发性肌炎-发药者将qw误认为qd•

F:毒性弥漫性甲状腺肿[格雷夫斯氏病]-甲巯咪唑5mg.po.tid-门诊药房药师误将甲氨蝶呤当成甲巯咪唑-患者服用5天后出现骨髓抑制、消化道不良反应等入院治疗•

F：类分湿性关节炎-初级医生抄方qw误写成qd患者大量服用致住院-追问病史时发现甲氨蝶呤导致ME明细甲氨蝶呤相关知识•

适应证：1、各型急性白血病，特别是急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、非何杰金氏淋巴瘤和蕈样肉芽肿、多发性骨髓病；2、头颈部癌、肺癌、各种软组织肉瘤、银屑病；3、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、睾丸癌。•

正确用法：

•

严重ADR消化道出血、食欲减退常见，偶见假膜性或出血性肠炎等；肝功能损害，长期口服可导致肝细胞坏死、脂肪肝、纤维化甚至肝硬变；肺炎或肺纤维化；骨髓抑制：主要为白细胞和血小板减少，长期口服小剂量可导致明显骨髓抑制，贫血和血小板下降而伴皮肤或内脏出血；脱发；白

细胞低下时可并发感染。•

过量的危害：1.大剂量应用时，由于本品和其代谢产物沉积在肾小管而致高尿酸血症肾病，此时可出现血尿、蛋白尿、尿少、氮质血症甚至尿毒症2.用药过量时表现为厌食、进行性体重减轻、血性腹泻、白细胞减少、抑郁和昏迷。~

~口服成人一次5mg10mg（2-4片），一日1次，每周12次—1.

强制功能和约束2.

自动化和计算机化3.

标准化和协议4.

项目清单和复核系统5.

规章制度6.

教育与信息HIS系统固定用法qw收费系统提示信息使用条形码技术高危药品的标准化管理（处方、调剂、给药）建立双核对流程，住院医嘱审核高危药品管理制度用药错误管理制度药物知识与信息培训对预防类似差错发生的建议信息化---药品维护-预固化-我院药学实践提示7：对于用法特殊的药物，可以预先固化

标签！①遗漏错误

：未能将医嘱药物提供给患者eg：PCI术前漏服阿司匹林和氯吡格雷致支架内血栓形成②给药技术错误：给药时使用的程序或技术不当eg：低分子肝素注射不当致皮下淤血③患者身份识别错误：eg:将患者甲的医嘱开给了患者乙④给药顺序错误：给药顺序不当导致错误

eg：潘南金+安达美溶液变成淡蓝色⑤用药依从性错误：用药行为与医嘱不一致eg：

自行将降压药加倍导致低血压给药与监测用药错误识别与报告漏服药案例：PCI术前漏服阿司匹林、氢氯吡格雷导致急性支架内血栓形成•

案例简介：女，71y，急性心肌梗死患者原准备搭桥手术，术前停用拜阿司匹林

和氢氯吡格雷，

由于COPD肺功能差改作PCI，术前医嘱拜阿300mg，波立维600mg，

但是术前护士忘记给患者服用；术后一个小时再次出现心梗，于是气管切开等抢

救，并再次介入手术发现支架内血栓堵塞，球囊扩张血管再通。•

分析：

：双联抗血小板治疗(阿司匹林与氯吡格雷)是预防支架围手术期及术后血

栓事件的常规方法。使用阿司匹林基础上，提前给予氯吡格雷负荷量可使PCI术

后至30d的主要终点(心血管死亡、再梗死和卒中)发生率下降41％，而TIMI严重

出血和轻微出血没有增加(2

．0％比1

．9％)

，也减少PCI术后再梗死和卒中的联

合终点事件心。来源：2013抗血小板治疗中国专家共识•

安全警示：加强术前必须服用药物的再次核对。H类：错误导致患者生命垂危药学实践提示8：漏服药和重复给药一样可以致命！给药技术错误案例低分子肝素注射不当致皮下淤血•

情景：注射低分子肝素的患者腹部到处都是瘀青•

正确给药方法：注射者用左手拇指、食指以5~6cm范围轻提腹部皮肤使形成一皱

褶，右手握笔式持注射器，在皱褶顶部垂直进针常规约1cm左右，固定针头，回

抽注射器活塞无回血，将药液缓慢推注，注射完毕，稍待片刻，回抽注射器活塞，

按原进针方向垂直快速拔针，放松褶皱，用无菌干棉签局部静止匀力压迫5min

，

按压直径范围3cm左右，力度以皮肤下陷1cm为准。•实际：没有缺少拔针前回抽注射器活塞的步骤导致患者大片的淤青，造成患者心

理负担，从而影响依从性，甚至导致纠纷•

淤青原因分析：拔针时回抽注射器活塞，会将针头内的余液抽回注射器，避免由

于重力作用而将这些余液漏入真皮及皮下，从而减少了发生淤斑的机会来源：低分子肝素钙皮下注射引起皮下淤青的防范。低分子肝素钙皮下注射引起皮下淤青的防范，2011药学实践提示9：细微之处见真知

，

一举一动皆温馨！药品管理用药错误识别与报告①药品储存错误

：药品没有按照说明书规定的储存条件储存导致药品理化性质发生改变从而导致药品失效、出现不良事件。eg：病房裸片稳定性试验病区胰岛素储存为什么奥美拉唑注射液在静脉输注过程中会变色？②药品摆放错误：药品排放不合理导致调配、给药错误、药品回收排放错

误。eg：1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输注导致病人发生肾功能损害•

加强病房药房裸片药品的管理确保患者用药安全张青霞等，使用药物与临床，2013年药品储存错误案例案例1病房裸片稳定性试验•

试验设计的依据：1.摆片机药盒里的裸片和半片杯里的裸片同时放置的，但是一段时间后药盒里的裸片的

形色和刚剥的一样而半片杯里有些药片（拜糖平、潘南金、开同、科罗迪、丙戊酸、德

巴金、美卡素、百忧解）的已经变色；2.裸片同时放置在半片杯和具有干燥作用的药瓶中（德巴金、恩必普、潘南金、妥泰、

弥凝），一段时间后前者形色可能会改变而后者没有。------共同点：摆片机药盒盖和具有干燥功能的药瓶盖中都有干燥剂•药品储存不当可能导致药物效价降低，毒副作用增加，使本来标注的药效期限发生变化

（缩短），直接影响药品质量和患者用药安全。例如阿司匹林泡腾片（巴米尔），遇湿

气即缓慢水解生成水杨酸和醋酸，酸性增大，易对胃肠道产生更强的刺激，而且片剂出

现裂片、花斑、暗影、异物斑点、变黄、发霉、松散、粘连、异味等现象均是药物变质的信号来源：.陈孝.药物保存不当很伤身.生命时报，2012,627:13所以试验中裸片的储存容器有：放置半片裸片的摆药杯、具有干燥功能的空药瓶（德巴

金）、不具有干燥的空药瓶（整肠生）加强病房药房裸片药品的管理确保患者用药安全加强病房药房裸片药品的管理

确保患者用药安全•

12种试验裸片说明书规定的储存条件及本实验的储存条件加强病房药房裸片药品的管理

确保患者用药安全•

12种试验裸片说明书规定的储存条件及本实验的储存条件加强病房药房裸片药品的管理

确保患者用药安全•

12种试验裸片说明书规定的储存条件及本实验的储存条件加强病房药房裸片药品的管理

确保患者用药安全美卡素和丙戊酸2h内立即吸湿变黏注：左边是刚从药盒剥出的、右边是敞口杯储存2h后拜糖萍（包括放置单剂量分包袋里）均1.5d吸湿变暗左边是刚从药盒剥出的、右边是敞口杯储存1.5d后百忧解18h出现松散裂片左边是刚从药盒剥出的,

、右边是敞口杯储存18h后加强病房药房裸片药品的管理

确保患者用药安全加强病房药房裸片药品的管理

确保患者用药安全潘南金3d出

现侧裂左边是刚从药盒剥出的，右边是敞口杯储存3d后瓶盖带有干燥剂的药品•

潘南金•

德巴金

•妥泰•恩必普

•

弥凝病房药房裸片质量的保护干燥剂口服裸片防潮避光保存案例2：病区胰岛素贮藏的改进•

发现：护理ICU查房中临床药师发现病区开封胰岛素作为高危药品贮藏于冰箱中冷藏•

改进：第一步：查房中临床药师查房过程告知护士病区开封胰岛素的正确贮藏及原

因，并提供所有胰岛素贮藏及注意事项的纸质材料；第二步：查房后护理部电话咨询临床药师贮藏注意细节，并将病区开封胰岛素贮藏于室温；第三步：部分贮藏室温度高于25℃的科室申请独立空调；

第四步：临床药师撰写胰岛素正确贮藏与携带的宣传材料针对医务人员：药学快讯，OA及各科主任邮箱；针对患者：合理用药宣传折页针对公众：微信公众号（医院、药剂科、药师时间、京医通）案例3：为什么奥美拉唑注射液在静脉输注过程中会变色？•

经过：普外监护室护士电话咨询：三通管分别输入奥美拉唑和硝酸甘油，输液过程

中突然发现奥美拉唑变为紫色，请问原因是？•

临床药师现场调查：1.奥美拉唑7:30配置，8:00开始滴注，10:00发现变色-----除外储藏时间过长（2.4h<4h）;2.硝酸甘油（PH3.0-6.5）与奥西康（PH10.3-11.3）属于配伍禁忌，但是输液袋里的液体不应该变色---除外配伍；3.

同病区同时使用奥美拉唑的其他患者药液未出现变色，而且患者头天晚上输注同样的液体

未出现变色；4.最近天气突然转暖，患者房间正对着窗户、窗帘未拉，阳光充足•

推测：该患者奥美拉唑变色可能与强光照射有关，建议监测晚上输液是否变色，明早输液时拉上窗帘结果：第二天患者输液未见变色•分析：本品具有硫酰基苯并咪唑化学结构，其稳定性受溶液的PH值、光线、金属离子、温度等多种因素的影响。PH值低于7

．0时奥美拉唑极不稳定，分解产物的

颜色随PH

降低可依次表现为淡蓝紫色、蓝紫色、淡紫红色、紫红色、紫色、淡黄、深棕色；PH值在7.0-8.0之间时，颜色可变化如淡紫色，但降解不明显；而溶液PH

值在8.0-10.0之间时，奥美拉唑在4小时内是稳定的。•预防：配置输液时应遵循以下几点要求：①选用pH值较高的NS和溶解好的奥美拉唑注射液来配置输液最好。②NS体积以100ml为宜，如使用250ml或500ml输液，由于配置后pH值降低，增加了溶液不稳定性，且滴注时间延长更容易变色。③奥美拉唑注射液应单独使用，配好的输液不应再添加其他药物。④配置奥美拉唑使用的一次性注射器及输液器应单独使用，

不宜接触其他药液。⑤本品输液应现用现配。配置好的输液应在4h内用完。⑥在整个静脉滴注过程中应注意避光。药学实践提示10：药品效期管理很重要，药品的养护

同样重要！勿以事小而不为！药品摆放错误案例：1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输注导

致病人发生肾功能损害–ISMP

Canada

的案例:•1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输注，当意识到错

误时（发现病人出现血尿），约600ml已经进入体内。病人发

生肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L上升到400

μmol/L，进入ICU。原因分析•

包装相似：1L的灭菌注射用水

1L的生理盐水•

预防措施：1.使用辅助标签：如**警告**灭菌注射用水仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注2.改变包装或更换摆放位置3.不要在病房中储存大剂量的灭菌注射用水药学实践提示11：小心驶得万年船！TDM:服用苯妥英错开为苯巴比妥医生----划价药师----检验科----出报告药师----审核报告药师

均未发现

发现，让检验科重做异常值!!原因分析实施改进临床提示：

《关于抗癫痫药血药浓度电子申请单药物选择的提示》两药名称、拼写相近医生工作站界面两药相邻D：审核药师核

对纸质和电子申

请单；提示医生C：一个月观察期P:问题杜绝A：1例/月变成

0例/月D:HIS中PB与PHT位置分

开C：一个月的