《医疗机构病历管理规定(2024年版)》

《医疗机构病历管理规定(2024年版)》一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，结合医疗机构实际情况，特制定本规定。《医疗机构病历管理规定(2024年版)》旨在明确病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，为医疗机构提供统一、规范、科学的病历管理依据。

二、病历保存管理

1.医疗机构应设立专门部门或指定专人负责病历的保存管理工作，确保病历的完整、准确、安全。

2.医疗机构应建立健全病历保管制度，明确病历的保存期限、保存方式、保存责任等。

3.纸质病历应存放在防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变的专用库房内，库房温度控制在15-25℃，相对湿度控制在40%-60%。

4.电子病历应采取有效措施，确保数据安全、可靠，防止数据丢失、损坏、篡改。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历的长期保存。

6.医疗机构应制定病历销毁制度，明确销毁流程、审批权限和责任人。病历销毁时，应严格按照规定程序进行，确保病历信息安全。

7.医疗机构应建立病历保存管理档案，详细记录病历的保存、销毁等情况，以备查阅。

8.医疗机构应加强对医务人员病历保存管理知识的培训，提高病历管理水平，确保病历质量。

三、病历书写

1.病历书写原则

（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）医务人员应亲自书写病历，不得由他人代写。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

（4）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

2.病历书写内容

（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。

（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、诊断、治疗、医嘱、转归等。

3.病历书写时间

（1）门（急）诊病历：应在就诊当日完成。

（2）住院病历：入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录、手术记录、麻醉记录等应及时完成。

四、病历归档管理

1.病历归档原则

（1）按照患者就诊时间、病案号、科室等分类归档。

（2）确保病历归档的及时性、完整性和准确性。

2.病历归档流程

（1）门（急）诊病历：由接诊医师在就诊结束后，将病历交至病历归档部门。

（2）住院病历：由责任护士在患者出院后，将病历整理完整并交至病历归档部门。

3.病历归档要求

（1）病历归档部门应设立专门的病历柜或病历架，确保病历存放有序、易于查找。

（2）病历归档人员应按照规定对病历进行编号、登记、归档。

（3）病历归档后，应定期进行整理、检查，确保病历的完整性和安全性。

4.病历归档期限

（1）门（急）诊病历：至少保存15年。

（2）住院病历：至少保存30年。

5.病历归档的查阅与借阅

（1）医务人员因工作需要查阅病历，需向病历归档部门提出申请，经批准后方可查阅。

（2）借阅病历需填写借阅申请表，经科室负责人批准，并在规定时间内归还。借阅期间，应确保病历的完好无损。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）保障患者隐私权，严格限制病历查阅范围和人员。

（2）遵循医疗质量和安全原则，确保查阅病历不影响患者治疗和病历的完整性。

（3）病历查阅应限于医疗、教学、科研等合法用途。

2.查阅权限

（1）医务人员：因医疗活动需要查阅病历，需向病历管理部门提出申请，经批准后方可查阅。

（2）患者及其法定代理人：患者有权查阅和复制其病历资料，法定代理人可代为行使该权利。

（3）其他人员：因法律诉讼、保险理赔等正当理由需要查阅病历的，需提供合法证明材料，并经医疗机构批准。

3.查阅程序

（1）申请：查阅人员应向病历管理部门提交书面申请，注明查阅目的、查阅内容、查阅时间等。

（2）审批：病历管理部门应在收到申请后，进行审核，并在规定时间内作出是否批准的决定。

（3）查阅：批准后，查阅人员应在指定的时间和地点查阅病历，不得擅自带走或泄露病历信息。

4.查阅记录

（1）病历管理部门应建立查阅记录档案，记录查阅人员的身份信息、查阅时间、查阅目的等。

（2）查阅记录应保存至少5年，以备后续查询。

5.电子病历查阅

（1）电子病历查阅应通过医疗机构内部专用系统进行，确保数据安全。

（2）电子病历查阅权限的设置应严格，采用用户名和密码验证，并进行权限分级管理。

6.患者病历查阅

（1）患者及其法定代理人有权在规定时间内查阅和复制病历资料，医疗机构应提供便利。

（2）患者查阅病历时，医疗机构应提供必要的解释和说明，确保患者理解病历内容。

7.违规处理

（1）对违反病历查阅规定，泄露患者隐私、造成病历损坏或丢失的人员，应依法追究责任。

（2）医疗机构应建立健全违规行为举报和处理机制，保护患者权益。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循保密、真实、完整的原则。

（2）病历复制不得影响病历的原貌和内容真实性。

（3）病历复制应限于合法用途，如法律诉讼、保险理赔、学术交流等。

2.复制权限

（1）患者及其法定代理人：患者有权复制其本人的病历资料，法定代理人可代为行使该权利。

（2）医务人员：因医疗、教学、科研等需要复制病历资料的，需经医疗机构批准。

（3）其他人员：因正当理由需要复制病历资料的，需提供合法证明材料，并经医疗机构批准。

3.复制程序

（1）申请：需复制病历的人员应向病历管理部门提交书面申请，注明复制目的、复制内容等。

（2）审批：病历管理部门应在收到申请后，进行审核，并在规定时间内作出是否批准的决定。

（3）复制：批准后，应在病历管理部门的监督下进行病历复制，确保复制的病历资料真实、完整。

4.复制记录

（1）病历管理部门应建立病历复制记录档案，记录复制人员的身份信息、复制时间、复制内容等。

（2）病历复制记录应保存至少5年，以备后续查询。

5.复制费用

（1）病历复制可按照国家相关规定收取合理费用。

（2）病历复制费用标准应公开透明，并在病历管理部门进行公示。

6.复制要求

（1）病历复制应使用高质量的复制设备，确保复制的病历资料清晰可读。

（2）复制病历资料时，应保持病历的原有格式和顺序。

7.违规处理

（1）对违反病历复制管理规定，擅自复制、泄露、篡改病历资料的人员，应依法追究责任。

（2）医疗机构应加强对病历复制管理的监督，定期对病历复制情况进行检查，发现问题及时整改。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）病历封存应遵循及时、完整、安全的原则。

（2）病历封存旨在保护病历资料的真实性和完整性，防止病历被篡改、损坏或丢失。

2.封存情形

（1）发生医疗纠纷或医疗事故时，应立即对相关病历进行封存。

（2）法律规定需要封存病历的其他情形。

3.封存程序

（1）发现需封存病历的情形时，医务人员应立即报告病历管理部门。

（2）病历管理部门应在接到报告后，及时对相关病历进行封存，并通知相关部门。

（3）封存病历应由至少两名医务人员在场，封存后应在封口处签字确认。

4.启封条件

（1）封存病历在封存期限内，未经医疗机构负责人批准，不得启封。

（2）法律法规规定的其他启封条件。

5.启封程序

（1）需启封病历时，应由病历管理部门提出申请，经医疗机构负责人批准后，方可启封。

（2）启封病历应由至少两名医务人员在场，启封过程应进行记录，并由在场人员签字确认。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

（2）医疗机构应建立健全病历质量管理制度，确保病历质量持续改进。

2.质量管理措施

（1）加强医务人员培训，提高病历书写能力。

（2）定期组织病历质量检查，发现问题及时整改。

（3）建立病历质量评价体系，对病历质量进行量化评估。

（4）对病历质量存在的问题，进行分析、总结，制定改进措施。

3.质量考核

（1）医疗机构应设立病历质量考核小组，负责病历质量考核工作。

（2）病历质量考核结果应纳