肺栓塞指南课件 26K

肺血栓栓塞症用心游走每一个日子1定义◆肺栓塞(PE

)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血

检检塞、赡肪检塞综合征，羊水检塞、空念检塞等。

肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。

肺血栓是最常见肺栓塞。

可导肺心病。

15%

发生桓死◆深静脉血栓形成(DVT)D

2高危人群：◆

1重大手术后。(心脏搭桥手术)

2下肢和骨盆创伤或手术后。(骨盆骨折、髋

关节置换手术)

3深静脉栓塞史或深静脉炎(原发病、置管)

4下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。5长期卧床不起。{下肢血栓}6廷娠和产后。

7其它：>60岁、肥胖、血液高凝状态，肿

瘤、口服避厚药物等。D

3病理与病理生理◆50

~

90

%

来源于下肢深静脉◆多部位多见◆栓子多发阻塞导致机械阻塞，引起肺动脉

高压，肺心病

神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺不张、胸腔积液、D

4临床症状◆

常

见症状有：

1、突然出现的呼吸困难；

2、胸痛；

3

、晕厥；有时候是唯一的症状4、烦躁5、咯血；6、咳嗽；心悸D5体征：

一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征；

二、心脏体征：心率快，P2

元进及收缩期杂音；三炎瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大伴压痛；肝颈回流征(+)等。

三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧>1cm

以上，骸骨上15cm,下10cm)

局部压痛及皮温升高。D

6危急管理

1紧急呼叫◆2准备急殺设备芽◆3逼知医，护急救小组D

7辅助检查：

一、血气分析，D

二聚体强阳性(>500

mg/

I);

PaO₂

下降

降。

二、X光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形

影，

也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等.

小的梗塞者X光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改度(见肺源性心脏病)

。D

8

三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG

改变是QRS

电轴右偏。肺型P波

，SI,

QIIITIII

型(即I导联S波加深，III

导联有小Q波和T

波倒置)。但典型改变的阳性率低

。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5-24小时内出现，数

天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。D

9

四、

超声心动图：可见心室增大，了解肺

动脉主干及其左右分支有无阻塞；

五

、快

速螺旋CT

或超高速CT

增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；

六、核磁共振(MRI):

可

显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。D

10◆七、爱射性核素肺逼念/灌注(V/Q)

扫指：日前

常用的元到性诊断PE的首方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损

(按叶段分布的V/

Q不匹

配)。对

亚

段以上的病

变的阳性率>95%。V/Q

显像的表现可分为(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损(V/

Q不匹配);(2)

可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。(

3)基本排除肺栓塞：灌注显像正常。D

11◆八

、肺动

脉造影(CPA):CPA

是目前诊断PE最可

靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。

1、临床症状高度可疑PE,

肺通气，灌注

扫描不能确诊

。又不能排除PE

者；

2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。

九、下肢深静脉检查：

1、血管超声多普勒检查

2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。D

12◆一

、有

存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现

者应疑为PE1.突发原因不明的气健、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联

征。3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。4.

基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治序无数，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要潼意PE

的可能性。D

13

二

、对

可疑的病人作进一步检查(如上述)。如经

薄层螺旋CT

或超高速薄层CT

增强扫描，或

ECT

(肺通气/灌注扫描),不能确诊或排涂PE者，应争取进一步做肺动脉造影。

、

需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。D

14鉴别诊断一、冠心病二

、肺炎三

、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五、胸腔积液

六、晕厥七、休克D

15l.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈痛者给止痛剂、镇静剂。2.纠正急性右心表竭(多巴腔等)3.

防治休克。4.

改善氧合和通气功能吸氧或无例面罩通气，时气管插管人工通气。急性肺栓塞的治疗

一、急救措施D

16胸

要

二、

溶栓治疗

1、溶栓指征：大面积PTE

在2周内

2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血

3、相对禁忌：手术、分晚、活检、出血疾

病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。D

17◆4、溶栓并发症及注意事项：◆

主要的并发症是出血，发生率约为18-27%。

因此应该注意◆

1)在溶栓期向应避免作穿刺，要使用保留针头。

2

)

要

监

测

血

小

板

，D-

二聚休，凝血酶原时向(PT),全血凝固时向(ACT),活化的部分疑血活酶时向APTT。

3)如有出血时予以以羟基节脏或6-氢基已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜金血。D

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5、常用溶栓药物及抗凝药物：(1)

溶栓药物与用法

：①

尿激酶(Urokinase)

用法2

万u

/kg

溶于0.9%N.S100ml

或5%GS100ml

中，2小

时内滴完。②链激酶：25万IU,30min

;后10万IU/h,

连

续24h。③

rt—PA

成人用50~100

m

g

溶

于

0.9

%N.S100ml

或5%GSI00ml

中，2.小时内滴完。同时应用肝素。D

19

三、抗凝治疗：溶栓结束后，2

~4小时测APTT

,