急性肺栓塞诊断与治疗指南 40h

急性肺栓塞诊断与治疗指南第一页，共44页急性肺栏

塞美国公认三大致死心血管疾病●发病率静脉血栓塞症(VTE内肺栓塞(PTE)

和深静脉血栓形成(DVT)的组合.

.

:住院患者PTE

美国1979-1999年—0.4%P

急性病死为7-1.%最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓

形成患者约数百万人。急性肺栓塞·

美国致死性和非致死症状性VTE

发生例数每年超过90万·其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE

包括37.64万例DVT

和23.71万例PTE;●在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的

患者得到及时与正确的诊断和治疗.第三页，共44页●症状体征无特异性●医师的对此病的意识性不强●缺乏规范化的诊疗流程●缺乏必要的诊疗设施

临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治

疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题第四页，共44页急性肺栓塞◆基本概念◆易患因素◆诊断策略◆溶栓指征◆如何抗凝◆抗凝多长时间◆腔静脉滤器植入指征2008ESC指南European

Heart

J,2008,

29:2276-2315第五页，共44页ESC2008

急性肺栓塞指南与2000指南区别◆新版指南更实用，临床可操作性强。◆取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同危险患

者采取相应治疗策略。◆诊断策略更加清晰。EurHeartJ,2000,21.1301-1336EurHeartJ,2008,29,2276-2315第六页，共44页◆肺栓塞(pulmonary

embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为

其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪

栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。◆肺血栓栓塞症(pulmonary

thromboembolism,PTE):是指来源于

静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和

病理生理综合征。◆肺动脉血栓形成(pulmonary

thrombosis)指肺动脉病变基础上(

如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外

周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。第

七

页

，共44页◆深静脉血栓形成(deep

venousthrombosis,DVT):

纤维蛋白、血小板、红细胞等血

液成份在深静脉管腔内形成凝血块(血栓)。◆静脉血栓栓塞症

(venous

thrombolism,VTE):PTE

和DVT

是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.第八页，共44页基本概念静脉栓塞疾病：3种临床类型共4基本概念◆肺梗死(p

ulmonary

infarction;PI):是指肺栓塞发生后引起肺

组织出血或坏死。◆肺栓塞后发生肺梗死者不到10%。.

◆肺栓塞后肺组织不易发生坏死；其原因是肺组织有四重血液供

应

：肺动脉、支气管动脉、肺循

气管血管之间交通、肺。泡氧弥散。◆肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。◆既往有心肺疾病者易发生肺梗死。共44页静脉血栓栓塞易患因素易患因素

患者相关环境相关强易患因素(OR>10)骨折(髋部或腿)髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素(OR<2)卧床>3天久坐不动(如长途车或空中旅行)年龄增长腹腔镜手术(如胆囊切除术)肥胖怀孕/产前静脉曲张易患因素

患者相关中等易患因素(OR

2-9)膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓

√血栓形成倾向环境相关第十一页，共44页2000年ESC急性肺栓塞临床分型◆大面积肺栓塞(massive

PTE):临床上以休克和低血压为主

要表现，即体循环动脉收缩压<9ommHg

或较基础值下降幅度

>4ommHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低

血容量或感染中毒症所致血压下降。◆非大面积肺栓塞(

non-masive

PTE):不符合以上大面积肺

栓塞标准的肺栓塞。◆次大面积肺栓塞(submassive

PTE):非大面积肺栓寒患者

伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。第十二页，共44页2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因◆急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血

栓量的多少不呈平行关系。◆急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期(住院或发

病后30天)死亡危险程度密切相关。第十三页，共44页2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征

休克低血压a右心室功能不全

超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现

螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I

阳性a:低血压定义：收缩压<9ommHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现

的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。第十四页，共44页临床表现

右心室功能不全

(休克或低血压)心肌损伤高危(>15%)中危十

aa

溶栓或栓子切除术非高危(3%-15%)低危十十住院治疗早期出院或院外治疗(<1%)2008年急性肺栓塞危险分层危险分层指标

推荐治疗a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。早期死亡风险第十五页，共44页可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略1第十六页，共44页不增加

增加

阳性

阳性具备增强CT检查条件且病情稳定是否具备立即进行肺动脉增强CT

检

查否

是增

强CT检查寻找其他病因

缺乏其他检查或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者(伴低血压或休克)按肺栓塞治疗

考虑溶栓或血栓切除超声心动图

右心负荷寻找其他病因可疑非高危急性肺栓塞患者(不伴低血压或休克)评估肺栓塞临床可能性(根据临床经验或评分规则)低度或中度可能

高度可能D一二聚体

增强C1阴

性

阳

生

无肺栓塞

有肺柱塞不治疗增强C?不治疗

治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺全塞不治疗治疗诊断策略2

可疑非高危急性肺栓塞诊断流程第十七页，共44页Revised

Geneva

score⁶4VariablePointsWells

score65VariablePoints……………………PredisposingfacorsPredisposing

factorsAge

>65

years+1PreviousDVT

orPE+3Previous

DVT

or

PE+1.5Surgery

or

fracture

within

1

month+2Recentsurgery

or

immobilization+1.5Activemalignancy+2Cancer+1……

…SymptomsSymptomsUnilaterallower

limb

pain+3Haemoptysis+2Haemoptysis+1Clinical

signsClinical

signsHeartrateHeartrate75-94beats/min+3>100

beats/min+1.5≥95

beats/min+5Painon

lower

limb

deepvein

at+4Clinical

signsof

DVT+3palpationandunilateraloedemaClinical

judgementAlternativedagnosis

less

likelythanPE+3Clinical

probabilityTotalClinical

probability

(3

levels)TotalLow0-3Low0-1Intermediate4-10Intermediate2-6High≥11High≥7…第十八页，共44页Clinical

probability

(2

levels)PEunlikelyPE

likely0-4>4Table

7

ClinicalpredictionrulesforPE:theWellsscoreand

the

revised

Geneva

score…………………Risk

categories

(30-day

all-causeAge

1/year

mortality,%):Malesex

10

class

I,<65

points

(0%);Cancer

30

classII,66-85points(1%);Heart

faiure

10

class

III,86-105

points(3.1%);Chroniclungdsease

10

V,

IV,

intsp

.4%);Heartrate>110/min

20Sysolcboodpressure<100mmHg

30Low

risk

classes

I

and

II

(0-1%).Respirntoryrate≥30/min

20Bodytemperature<36C

20Disorientation,lethargy,supor,coma

60SaO₂<90%

20第平九页，共44页)0%(14ts(24oin5po-12526classclassTable

I2

Routinelyavailableclinicalpredictorsof30-dayallcausemortalityinpatientswithacute

PE预后评估Yariable

Points0

血管活性药物血管收缩剂：多巴酚丁胺、多巴胺或肾上腺素

血管扩张剂：全身应用、吸入前列环素、内皮素拮抗剂第二十页，共44页治疗·改善血流动力学和呼吸支持0

液体扩容：可能加重右心功能不全机械通气中问题：胸腔正压—右心功能小潮气量通气(<6ml/kg)

慎重使用PEEP●维持氧合第二十一页，共44页,溶栓治疗是一线治疗。

◆高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。◆导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。◆对非高危(中危、低危)患者不推荐常规溶栓治疗。◆心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证◆对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。◆低危患者不推荐溶栓治疗。2008年溶栓建议第二十二页，共44页溶

栓

治

疗

时

间

窗◆溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症

状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗

效越好。●

短期效果rtPA

100mg

,2小时静点：血管阻塞减轻12%,肺动脉压降低30%,心脏指数升高15%。第二十三页，共44页溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU

静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h

维持12-24小时快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg

静脉负荷量1omin,

继以4400IU/Kg/h

维持12-24小时快速给药：300万IU

静点2小时我

国尿激

疗

用法为：UK

200001U/kg/2h静脉滴注_rt-PA:ioomg

静点2小时成

o.6mg/Kg静点15分钟(最大剂量5omg

)

我国推荐rt-PA用法：50~100mg持续静脉滴注2h第十四页)共44页绝对禁忌证◆

任何时间出血性或不明原因的脑卒

中◆

6个月内缺血性脑卒中◆

中枢神经系统损伤或肿瘤◆3周内大创伤、外科手术、头部

损伤◆

近一月内胃肠道出血◆

已知的活动性出血心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者

,无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。第二十五页，共44页相对禁忌证◆

6个月内短暂性脑缺血发作◆

口服抗凝药◆

妊娠或分娩1周内◆不能压迫的血管穿刺◆

创伤性心肺复苏◆

难治性高血压(收缩压>180

mmHg)◆

晚期肝病◆

感染性心内膜炎◆活动性消化性溃疡急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证抗凝治疗◆急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓

塞事件。◆急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。第二十六页，共44页抗凝治疗◆怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。◆高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。◆中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。◆常用的抗凝药物◆非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素◆口服抗凝药：华法林、利伐沙班(近期上市)。◆阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。第二十七页，共44页抗凝治疗◆普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者(因为目前一些比较普通肝素和低分子量

肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者)。◆肾功能不全患者(因普通肝素经网状内皮系统清除

经

脏代谢)◆高出血风险患者(因普通肝素抗凝作用可迅速被◆对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果，且无需监测第二十八页，共44页抗凝治疗常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg(一般3000—5000U),

继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。

用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间(APTT),APTT

至少要大于对照值的1.5倍(通常是1.5倍～2.0倍)第二十九页，共44页根治体重调

整普通肝素用量的

schle

”市

案APTT

肝素剂量的调节秒

控制倍数首剂负荷量80IU/kg,随后18IU/(kg.h)

维持<35

<1.2

80IU/kg

静脉推入，然后增加4IU/(kg.h)36~45

1.2~1.540IU/kg静脉推入，然后增加2IU/(kg.h)46~701.5~2.3维持原剂量71~902.3~3.0将维持量减少2IU/(kg.h)>90>3.0停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药Fondaparinux5mg(体重50

kg)(磺达肝素)7.5

mg(体重50-100

kg)10

mg(体重10o

kg)间隔时间每12

h一

次

每天一次

每天一次每天一次药物Enoxaparin

(克赛)Tinzaparin

(亭扎肝素)剂量1.0

mg/kgor

1.5

mg/kg

175

U/kg低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案第三十一页，共44页抗凝治疗◆肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标(2.0—3.0

)2天后再停用肝素。◆最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用,对于年轻(小于6o岁)患者或者既往健康的院外患

者而言，起始剂量通常为10mg;

而对于老年及住院患

者，起始剂量通常为5mg,以后根据国际标准化比值

(INR)

调整剂量，长期服用者INR宜维持在2.0～3.0

之间。第三十二页，共44页抗

凝

治

疗

时

程◆急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。◆如果急性肺栓塞(0.5%-5%患者)发展成慢性血栓栓塞

性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。◆如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负

荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发

因素类型决定抗凝时程。第三十三页，共44页◆由暂时或可逆性诱发因素(服用雌激素、临时制动、创伤和手术)

导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。◆对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者(特发性静脉血栓)建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝

治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗

凝治疗。◆对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。◆对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗

,如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。

第三十四页，共44页抗凝治疗时程可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-

二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗

肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层(血压、右心负荷、心肌酶)高危

中危

低危溶栓

抗凝

院

外抗凝急性肺栓塞诊治流程第三十五页，共44页下腔静脉滤器植入适应证◆肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者◆充分抗凝治疗后肺栓塞复发者◆高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②行导管

介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或肺心

病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT,因此安装滤器后

如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血