DB32T-居民健康档案开放规范

Q/LB.□XXXXX-XXXXDB32/T目次TOC\o"1-1"\h\t"标准文件_一级条标题,2,标准文件_附录一级条标题,2,"1范围 12规范性引用文件 13术语和定义 14总体要求 15开放内容 26开放对象 57数据形式与质量要求 58管理要求 5

前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会提出并归口。本文件起草单位：江苏省疾病预防控制中心，南京市疾病预防控制中心，江苏省卫生健康信息中心，徐州丰县卫生健康委员会，盐城射阳市卫生健康委员会，国家卫生健康委项目资金监管中心、南京市雨花台区卫生健康委员会、南京市雨花台区城市数字治理中心、南京市雨花台区西善桥社区卫生服务中心、苏州市相城区第三人民医院、海南医科大学、深圳市疾病预防控制中心、广州市疾病预防控制中心、云南省疾病预防控制中心。本文件主要起草人：沈雅、徐金水、沈征锴、王志勇、陆家发、史强、朱亚伯、王竞波、李晖、薛烽、赵金、崔益富、马庆华、刘玉梅、田冶、刘刚、利耀辉、田子颖。居民健康档案开放规范范围本文件制定了居民健康档案开放的总体要求、开放内容、开放对象、数据形式与质量要求、管理要求等具体要求。本文件适用于各级卫生健康行政部门管理居民健康档案开放。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T448-2014基于居民健康档案的区域卫生信息平台技术规范WS/T790-2021区域卫生信息平台交互标准国家基本公共卫生服务规范（第三版）术语和定义下列术语和定义适用于本文件。居民健康档案Residents'healthrecords记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件的档案。具体内容包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。居民健康档案开放Openingofresidents'healthrecords在保障个人信息安全的前提下，根据各地基层信息化和电子健康档案建设水平以及居民健康服务实际需求，通过智能客户端、电视、APP、网站等形式开放，居民随时查询个人健康档案信息、及时了解掌握个人健康状况。总体要求居民健康档案开放工作实行统一标准、分级管理。各级卫生健康行政部门负责辖区内居民健康档案开放工作的统筹规划、组织协调、统一制度、监督指导。居民常住地所在的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至居民健康档案。各级基于居民健康档案的区域卫生信息平台应符合WS/T448-2014、WS/T790-2021，才可以通过各种形式对居民开放健康档案。开放内容下文中所有标*内容为可选项。基本健康信息主要包括人口学信息、健康管理信息、基础健康信息、家庭医生签约信息等内容。基本健康信息反映了个人固有特征，内容相对稳定、客观性强。人口学信息姓名、性别、出生日期、身份证号、现住址、工作单位、本人电话、联系人姓名、联系人电话健康管理信息档案编号、建档单位、建档单位联系电话、建档人、建档日期、责任医生基础健康信息血型、接触史、药物过敏史、既往史（疾病史、手术史、外伤史、输血史、住院史*）、家族史、遗传病史、残疾情况家庭医生签约信息*签约机构名称、签约机构团队名称、签约家庭医生、家庭医生联系电话、签约日期、签约有效期、签约家医服务包名称医疗服务近三年内居民个人因疾病或健康问题所接受的相关医疗卫生服务活动基本情况的简要记录。门急诊记录就诊日期、门急诊编号、主诉、现病史、诊断、诊断医生、就诊机构、就诊科室处方记录门急诊处方信息处方开立医生、处方开立日期、药物名称、药物剂型、药品规格、用药途径、用药剂量、用药频率住院记录出院小结包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名检查记录门急诊号/住院号、检查报告单编号、姓名、性别、年龄、检查时间、检查部位、影像所见、诊断意见、报告医生、审核医生、报告时间检验记录门急诊号/住院号、检验报告单编号、姓名、性别、年龄、送检时间、标本类型、检验项目、检验结果、参考值、送检医生、报告时间、检验者、审核者转诊记录双向转诊转出单：申请转诊机构、申请科室*、转诊医生、申请转诊日期；接受转诊机构、接受转诊科室*、初步印象、主要现病史（转出原因）、主要既往史、治疗经过、接受转诊日期双向转诊回转单：接受转回机构、接受转回医生、申请转回医生、申请转回日期；申请转回机构、诊断结果、主要检查结果、治疗经过、下一步治疗方案及康复建议、接受转回日期体检报告文中提及体检报告内容为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中基层医疗卫生机构的健康体检要求，包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。若为二级以上医疗机构提供的体检服务，按照本机构的体检报告上传体检内容。基本信息姓名、编号、体检日期、体检机构检查内容症状无症状、头痛、头晕、心悸、胸闷、胸痛、慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、手脚麻木、尿急、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、乳房胀痛、其他一般状况体温、脉率、呼吸频率、血压、身高、体重、腰围、体质指数生活方式体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业病危害因素接触史脏器功能口腔、视力、听力、运动功能查体眼底、皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心脏、腹部、下肢水肿、足背动脉搏动*、肛门指诊*、乳腺*、妇科*（外阴、阴道、宫颈、宫体、附件）、其他*辅助检查血常规*、尿常规*、空腹血糖*、心电图*、尿微量白蛋白*、大便隐血*、糖化血红蛋白*、乙型肝炎表面抗原*、肝功能*、肾功能*、血脂*、胸部x线胸片*、B超*、宫颈涂片*、其他*现存主要健康问题脑血管疾病、肾脏疾病、心脏疾病、血管疾病、眼部疾病、神经系统疾病、其他系统疾病健康评价体检无异常、有异常健康指导 纳入慢性病患者健康管理、建议复查、建议转诊危险因素控制戒烟、健康饮酒、饮食、锻炼、减体重、建议接种疫苗、其他公共卫生服务预防接种免疫规划预防接种信息接种证编号*、儿童身份证*、儿童姓名、性别、出生日期、父亲/母亲姓名*、父亲/母亲电话、接种日期、疫苗名称、疫苗批号*、疫苗生产企业、接种组织形式*、接种途径*、接种部位、剂次、接种机构、接种人员非免疫规划预防接种信息疫苗名称、针次、接种机构、接种日期老年人健康管理老年人健康状态自我评估情况*满意、基本满意、说不清楚、不太满意、不满意老年人生活自理能力评估可自理、轻度依赖、中度依赖、不能自理老年人认知功能情况粗筛阴性、粗筛阳性老年人情感状态粗筛阴性、粗筛阳性老年人中医药健康管理记录*体质类型、中医药保健指导高血压患者健康管理高血压患者随访姓名、编号、随访日期、症状（无症状、头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止、四肢发麻、下肢水肿）、体征（血压、体重、体质指数、心率、其他）、生活方式指导（日吸烟量、日饮酒量、运动、摄盐情况、心理调整、遵医行为）、辅助检查、服药依从性、药物不良反应、此次随访分类、用药情况（药物名称、用法用量）、转诊（原因、机构及科别）、下次随访日期、随访医生签名2型糖尿病患者健康管理2型糖尿病患者随访姓名、编号、随访日期、随访方式、症状（无症状、多饮、多食、多尿、视力模糊、感染、手脚麻木、下肢浮肿、体重明显下降）、体征（血压、体重、体质指数、足背动脉搏动、其他）、生活方式指导（日吸烟量、日饮酒量、运动、主食、心理调整、遵医行为）、辅助检查（空腹血糖值、其他检查）、服药依从性、药物不良反应、低血糖反应、此次随访分类、用药情况（药物名称、用法用量、胰岛素）、转诊（原因、机构及科别）、下次随访日期、随访医生签名开放方式：在保障个人信息安全的前提下，开放居民个人基本信息及近三年医疗卫生信息和公共卫生服务记录。开放对象居民健康档案的开放对象为辖区内常住居民（居住半年以上的户籍及非户籍居民）及其健康档案授权人。数据形式与质量要求数据隐私保护开放健康档案应利用人脸、指纹等生物特征或向健康档案联系人手机号码发送短信验证码等身份认证方式，授权居民个人登陆查询。具有医务人员访问权限管理机制，健康档案需经授权后调阅，应对姓名、身份证、电话号码等关键信息匿名化处理，并留存访问记录。居民可对健康档案查询权限和隐私进行设置，包括姓名、身份证、手机号、单次就诊记录等信息进行全部或部分内容屏蔽隐藏。具备数据访问警示功能，医生访问居民档案数据时，通过短信等方式发送访问记录至相应居民。数据质量要求居民健康档案开放前所有档案信息需经过内部质控，建立数据标准及业务标准，从数据完整性、有效性、一致性等多方面进行数据规范性核查，通过校验的数据方可开放。错误反馈机制对居民端和医生端均应建立错误反馈通道，允许居民自行核对自身健康数据，居民在授权后可对联系电话和现住址等个人基本信息进行修改。对存疑医疗数据可以提请修改，后台对数据真实性、时效性等问题形成工单，明确责任主体，限期整改并对问题答复解决。管理要求统计功能开放机构及档案数量统计以县（市、区）为单位，能汇总统计