科室医院感染管理工作自查报告制度

科室医院感染管理工作自查报告制度第一章总则为提升医院感染管理水平，确保医疗安全，减少医院感染发生率，依据国家卫生健康委员会有关法规及相关标准，特制定本制度。医院感染管理自查报告制度旨在规范医院各科室对感染管理工作的自查、自评及报送工作，确保医院感染管理工作的有效落实。第二章制度目标1.规范自查流程：明确医院感染管理自查的流程、责任和要求，确保自查工作有序进行。2.提升管理水平：通过定期自查，及时发现和整改感染管理中的问题，提升医院感染控制管理水平。3.保障患者安全：减少医院内感染的发生，保障患者的生命安全与身体健康。4.促进持续改进：建立反馈机制，促进医院感染管理的持续改进和优化。第三章适用范围本制度适用于医院内所有科室及相关部门的感染管理自查工作，包括但不限于：1.临床科室（内科、外科、妇产科、儿科等）2.辅助科室（检验科、影像科、麻醉科等）3.后勤保障部门（消毒供应中心、药剂科等）第四章自查规范4.1自查内容各科室应根据实际情况，自查以下内容：1.感染管理制度落实情况：检查感染管理相关制度的执行情况，包括医院感染管理方案、标准操作规程等。2.手卫生执行情况：评估医务人员的手卫生行为，检查洗手设施的完备性及手消毒剂的使用情况。3.医疗器械消毒灭菌管理：检查医疗器械的消毒灭菌流程，确保符合医院感染控制标准。4.抗生素使用情况：评估抗生素的合理使用，检查使用记录及监测报告。5.感染病例管理：对医院内感染病例进行记录、分析，及时上报并总结经验教训。4.2自查频次1.各科室应每季度进行一次全面自查，并形成书面报告。2.对于特别高风险的科室（如ICU、手术室等），应每月进行自查。4.3自查责任1.科主任责任：各科室主任为自查工作第一责任人，负责组织、领导自查工作。2.感染管理小组：各科室应成立感染管理小组，负责自查的具体实施和报告的撰写。3.感染控制委员会：医院感染控制委员会负责对各科室自查报告的审核、反馈和指导。第五章自查操作流程5.1自查准备1.收集相关的感染管理文件及资料。2.制定详细的自查计划，明确自查内容、时间和责任人。5.2自查实施1.按照自查内容逐项进行检查，记录检查结果和发现的问题。2.针对自查中发现的问题，提出整改建议和措施。5.3报告撰写1.各科室应在自查结束后5个工作日内，撰写《医院感染管理自查报告》。2.报告应包括自查内容、结果、存在问题及整改措施等。5.4报告提交1.报告应提交至医院感染控制委员会，并抄送医院管理层。2.各科室应在报告中注明自查负责人及联系电话，便于后续沟通和反馈。第六章监督机制6.1自查结果反馈医院感染控制委员会应对各科室自查报告进行审核，必要时组织现场核查，并及时向各科室反馈审核结果。6.2整改措施跟踪1.各科室应根据自查及审核反馈，制定整改措施，并在规定时间内完成整改。2.整改情况应形成书面记录，并在下次自查中进行回顾。6.3成效评估医院感染控制委员会应定期对自查工作进行总结和评估，分析自查数据，提出改进建议，并反馈给医院管理层。第七章附则1.本制度自发布之日起实施，由医院感染控制委员会负责解释和修订。2.各科室在实施过程中如发现本制度不适用的情况，应及时反馈，并提出修改建议。---通过以上制度的制定，旨在加强