徐州市第三人民医院

动态血糖监测在2型糖尿病患者中的应用—病例分享徐州市第三人民医院内分泌科 张明病史摘要1，M/68岁。2，主诉:多饮、多尿13年，夜间出汗、饥饿半年。3，诺和灵30R 20u晚20uiH餐前二甲双胍0.53/日。4，门诊:FBG8.7mmol/L，2hPBG17.3mmol/L,尿常规:葡萄糖（2+）酮体（-）蛋白（-）5，既往史:高血压病史10年，替米沙坦40mg1/日,否认冠心病史6，家族史:母亲为糖尿病患者。体格检查BP130/80㎜Hg。BMI

19

Kg/m2心肺腹（-）双下肢水肿（-）辅助检查肝、肾功能正常，LDL-C2.9mmol/lHbA1c:7.2%24h尿蛋白:218mgECG轻度ST-T改变双眼糖尿病视网膜病变II期胰岛素相关抗体（-）肌电图（+）颈动脉动脉彩超:硬化伴有软斑块病例特点老年男性糖尿病病程>10年家族史（+）双胍+预混胰岛素,反复夜间低血糖反应。存在大血管、微血管及神经并发症入院诊断1,2型糖尿病合并低血糖反应2,糖尿病性大血管病变3,糖尿病周围神经病变4,糖尿病视网膜病变OGTT及胰岛素、c肽释放实验空腹1小时2小时3小时血糖mmol/L7.018.714.58.2胰岛素uIU/ml2.510.113.67.0C肽ng/ml0.40.971.861.01治疗方案1,肠溶阿司匹林0.1

1/晚2,瑞舒伐他汀钙 10mg 1/晚3,替米沙坦10mg

1/日治疗方案1,糖尿病教育,调整饮食、运动2,二甲双胍 0.5 3/日3,甘精胰岛素18uiH1/晚西格列汀100mg1/日阿卡波糖50mg3/日3个月后随访HbA1c

7.5%·1,二甲双胍0.5 3/日2,阿卡波糖 50mg3/日3,甘精胰岛素18uiH1/晚4,西格列汀 100mg 1/日病例解析马建华教授病情分析情况:这个病例是典型案例，男性，老年，65岁以上属于老年。但是BMI19，实际上19在中国人是偏瘦的，我们2型糖尿病患者中国人平均是在25左右，还是偏高，偏胖者还是比较多。这个特点告诉我们，老年男性夜间特别容易出现低血糖，在同等胰岛素剂量下跟老年女性相比，跟年轻的所有人相比，这个老年男性就是这么一个特点。另外，BMI偏瘦的人对胰岛素比较敏感，容易引起血糖波动，就是低的会容易更低，高的会更高，这是病人一般的特点。还有治疗平时用的是预混胰岛素，预混胰岛素的治疗由于几家大胰岛素公司在中国的推广，我们现在预混胰岛素的应用非常多。 但是不是所有病人都适合预混胰岛素的治疗？哪些人更适合？平时我们如果用糖化血红蛋白作为达标的一个手段，一个指标来评判的话，那么这个病例在入院的时候是HbA1c7.2，看上去是达标的，但是我们所谓的达标不止是HbA1c,首先重要的是没有低血糖，而这个人是有低血糖症状，因为有低血糖症状来看，所以这个病例相对来说他看的还比较早。 如果这个病例,再过2年,由于长期低血糖反应,他神经系统的损害会更大,那么病人的低血糖症状就会相对更轻,甚至没有。而且夜间更不容易有症状,那么说不定哪天夜里由于低血糖发生心脏的一些事件,病人夜间死掉。我们可能还说这个病人是因为心脏或其它问题,实际上很有可能就是低血糖的问题。所以这个病人发现的好比较早,发现了夜间低血糖,看来跟他的治疗方案的不太合理有关系。由于你们发现了,动态血糖监测做的很好,而且做了两次。就是在前面基础状态,不经调整的情况下给他做一个也发现了夜间低血糖的问题,然后做了相应调整,证明了调整后的方案是比较好的。所以总结一下这个病人:你们的治疗方案调整以后:是把胰岛素的一天两次的胰岛素预混替代治疗换成了胰岛素的普通治疗，这里面有一个前提是必须病人的β细胞功能不太好，你们也证明了这个病人的β细胞功能还不是特别差。还有比较好的餐后的胰岛素和C肽释放反应，特别是C肽释放反应。因此这样，你调整之后最重要的把夜间低血糖去掉了，这个病人早晚各打一次预混胰岛素，预混胰岛素晚上打20u，他对胰岛素吸收的高峰应该是在半夜里，因此完全能解释他出现夜间低血糖的情况。这个病例最主要的问题是因为低血糖，这一类的病人有些病人是没有明显症状的，但是常常也有低血糖，在门诊还是很多。因此这也是我们主张要加强血糖监测，有条件最好做动态血糖监测，动态监测一目了然，连续三天以上能发现一些偶然的问题，无论是先天有还是偶然有，都很容易发现。 第二个考虑的是，这个病人A1c在三个月以后变成了7.5，所以设个人的标准应该是多少？前面诊断做的很详细，大血管病变，微血管病变，神经病变都有了，在有这么多并发症的情况，A1c的水平就不应该是通常的1-7，所有人我们说是7.0，但是年轻人（50岁左右）的我们要把它放到6.5以下。像这些并发症比较多的人，我们可以把它放在7.5，甚至8.0，对他来说A1c控制的更严格并不是最重要的，最重要的是低血糖，所以你很成功的用动态血糖发现了这个人低血糖并且做了很好的调整，那么验证了调整后的平均血糖也不高了，这个低血糖也去掉了。 专家提问：那么这个病人在低血糖的情况下，你是怎么看他低血糖后的Somogyi反应？就是这个人老有低血糖，这种情况，人体在低血糖的时候有自身纠正反应，这个人的纠正反应是否正常？有没有问题？ 他在低血糖情况下，对抗激素的反应有没有问题，这个我们也是建议在临床发现低血糖后，就是在低血糖发生的时候，我们要查他的对抗因素。这也是我们需要去关注的，然后我们可能会发现这个人是不是有可能胰岛糖素的反应就是a细胞功能是差的。他的生长激素如果有问题，我们现在还无法治疗。也可能我们发现了一些肾上腺糖皮质激素，说明是有缺陷的，就是低血糖的时候，糖皮质激素应该反应高，但是他高不了，可能是一个潜在或者隐形的肾上腺皮质激素不足。如果发现这样的问题，有可能现在的治疗，GLP-1作为靶点的治疗是有可能纠正的，你选择了DPP-4抑制剂，后面的结果也比较好。所以第一个问题是：你们在病人低血糖的时候有没有做检查来看病人对抗激素的反应？回答：这个患者夜间出现低血糖的反应症状出汗、易饥饿等。低血糖之后好多激素是能释放出来的。首先糖皮质激素、儿茶酚胺这类激素应该是释放很多的，另外生长激素也随时释放出来。但是糖尿病患者如果出现一个反复的低血糖，那么这些激素的应激反应能力肯定也是下降的。但是这个患者的症状还是比较明显的，但是患者入院后我们没有检测儿茶酚胺这些激素的水平。因为我们这边医保限制，所以没有检测一些对抗激素的水平。我们认为患者应激反应他是有的，我估计是因为低血糖的时间不是很长。 专家提问：就是这个病人你选择基础胰岛素补充治疗，就是把这个原来一天两次的预混胰岛素改成一天一次的基础胰岛素，这是非常合理的。同时需要用一些激动剂来对抗餐后高血糖或者阿卡波糖，看病人的a细胞功能是什么情况。你可以选择激动剂，也可以选择DPP-4抑制剂，那么你选择后者的原因是什么？ 回答：这个患者病史超过10年了，结合我们胰岛功能偏差一些，这个患者一开始我们要求患者一天打4次，为了患者能够更好的血糖降下来。一开始我们认为患者的胰岛功能不是太好，因为一天打一次对于餐后血糖控制也不是非常理想。所以这个患者我们一开始建议他一天打4针，这样对于他血糖水平达标更好，另外这个患者一天4次依从性不是很好，而且本身不愿意去打4针，另外我们也考虑这个胰岛素分泌剂的这块儿，因为这个患者反复出现这个低血糖,所以我们考虑到磺脲类药物和非磺脲类药物如果和基础胰岛素一起用的话,可能出现低血糖的几率更大一些。所以这个患者我们讨论治疗方案的时候,我们也考虑到了这两个方面。一是患者的依从性,第二是尽量减少低血糖的发生。所以我们选择了抑制剂而没有选择磺脲类药物来降低他的餐后血糖。这个抑制剂用了之后跟磺脲类药物相比,低血糖的是要少一些,但是我们要知道这个抑制剂跟胰岛素一起的话,同样会出现低血糖。 我建议你以后如果碰到这种,你也可以观察一下或者同一类病,你也可以对照一下。你像同一类病人,你抑制剂用3个月,动态血糖也很好,低血糖也去掉了,A1c也还不错。然后后面再换成任何一个磺脲类药物,那么相应合适的剂量用了之后再看看他的低血糖反应到底有还是没有。如果用了抑制剂,很有可能他后面的血糖谱就不一定就是真正的低血糖发出。比方说以3.9,4.0甚至5.5作为一个期限，因为有动态血糖的话，我们就可以跳动这个，这个切点以下的可能低血糖会多一些。这样就可以突显出来用抑制剂的好处。也许确实与低血糖有不同，但也许不完全有不同但属于偏低的那个部分少一些，也是我们所治疗的一个目的。 专家提问：前面做了空腹血糖是8点多，餐后血糖是13/14点多，当然这个餐后血糖有可能是由于低血糖，这来个数据显示这样的病人是很适合做动态血糖的，做动态血糖发现了这么严重的问题，但是问题是现在我们做的不对。我们如何进一步去考虑怎样的病情适合做动态血糖？空腹血糖8点多，这是门诊可以做到的，他的餐后血糖是14点多，就这两个数据的话，我们考虑一下这个病人的平均血糖大概是多少？他理论推断A1c应该是多少？回答：根据他的空腹跟餐后血糖，我推断他的A1c应该是8-9。