脊髓疝微创切除手术技术

1/1脊髓疝微创切除手术技术第一部分脊髓疝微创切除手术适应证 2第二部分手术前准备及麻醉方式 4第三部分手术入路的选择与定位 5第四部分术中神经解剖结构的识别 7第五部分椎管内病变的切除 10第六部分硬膜缺损的修补术式 13第七部分术后处理及随访方案 16第八部分微创切除手术的优势与局限 17

第一部分脊髓疝微创切除手术适应证关键词关键要点【脊髓疝微创切除手术适应证】

主题名称：严重神经功能障碍

1.进行性神经功能障碍，包括脊髓压迫引起的肢体无力、感觉异常、大小便功能障碍等症状。

2.神经功能障碍进展迅速，保守治疗无效，提示脊髓压迫加重。

3.脊髓MRI检查证实脊髓疝存在，且与神经功能障碍相关。

主题名称：巨大脊髓疝

脊髓疝微创切除手术适应证

绝对适应证：

*持续进行性运动或感觉功能下降。

*括约肌功能障碍（尿失禁、大便失禁）。

*神经根痛或根性痛。

相对适应证：

*进行性脊髓或神经根受压体征，但尚未出现神经功能缺损。

*神经根或脊髓受压，但症状间歇性或轻微。

*病变局限于单个椎间盘平面。

*患者身体状况良好，适合手术。

*患者对保守治疗无反应或反应不佳。

禁忌证：

*病变累及多个椎间盘平面。

*严重的神经功能缺损。

*患者身体状况不佳，无法耐受手术。

*感染、活动性肿瘤或其他严重全身疾病。

微创切除手术的优势：

*切口小，创伤小。

*术中出血少。

*住院时间短（一般为2-3天）。

*术后恢复快，恢复时间短。

*术后并发症发生率低。

*美观效果好。

手术入路的选择：

微创脊髓疝切除手术有两种主要入路：

*椎间盘镜入路：通过工作通道插入椎间盘镜，在可视化下切除突出的椎间盘组织。

*显微镜入路：通过显微镜直视下切除突出的椎间盘组织。

手术技术的要点：

1.病变定位：术前详细查体和影像学检查，明确病变椎间盘平面。

2.手术切口：根据入路选择切口部位和大小。

3.工作通道置入：通过切口建立工作通道，为手术器械提供通路。

4.椎间盘切除：使用椎间盘切除器械切除突出的椎间盘组织，释放对脊髓或神经根的压力。

5.脊髓或神经根减压：切除突出的椎间盘组织后，对受压的脊髓或神经根进行减压。

6.手术结束：取出工作通道，缝合切口。

术后处理：

*术后常规应用抗生素预防感染。

*术后早期佩戴颈托或腰围，限制活动。

*术后1-2周内避免剧烈活动和重体力劳动。

*术后定期复查，评估神经功能恢复情况。第二部分手术前准备及麻醉方式手术前准备

术前对患者进行全面评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查。术前需评估患者的全身情况，特别是心脏、肺、肝、肾等主要脏器功能。此外，还应对患者进行神经系统检查，评估运动、感觉和括约肌功能。

*术前影像学检查：包括脊柱X线、CT扫描和MRI扫描。影像学检查可明确脊髓疝的部位、大小和类型，了解继发性脊柱畸形和脊髓压迫情况，并协助制定手术方案。

*术前实验室检查：包括血常规、血生化、凝血功能、感染筛查和尿常规等。术前实验室检查可排除潜在的感染或出血风险，并为术中和术后监测提供基线数据。

*术前用药：术前常规应用抗生素预防感染，必要时使用抗癫痫药物或激素。

麻醉方式

脊髓疝微创切除手术通常采用全麻或半身麻醉。

*全麻：患者处于无意识状态，术中无疼痛和意识。全麻适用于手术范围较大、时间较长或需要患者完全放松的复杂手术。

*半身麻醉：患者下半身麻醉，但意识清醒。半身麻醉适用于手术范围较小、时间较短的手术，患者术中保持清醒可以配合手术操作，减少术后麻醉苏醒后的不适感。

术中麻醉维持方式包括插管全身麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉。插管全身麻醉适用于需要长时间手术或患者有阻塞性睡眠呼吸暂停等禁忌症不能行半身麻醉的情况。蛛网膜下腔阻滞麻醉适用于手术时间较短、患者无禁忌症且术中配合度高的患者。

选择麻醉方式需根据患者的年龄、健康状况、手术范围和麻醉医师的判断综合考虑。麻醉医师会在术前与患者详细沟通，告知麻醉方式的利弊和选择依据，并征求患者的同意。第三部分手术入路的选择与定位关键词关键要点【手术入路选择】

1.手术入路应充分暴露椎管，安全切除疝囊，避免神经损伤。

2.根据疝囊大小、位置和脊柱畸形情况，选择不同的入路，如后路椎板切除入路、后路半椎板切除入路、后根入路和腹后联合入路。

【定位技术】

手术入路的选择与定位

术前磁共振成像（MRI）检查对明确脊髓疝的病理类型、大小、位置、与周围结构的关系至关重要，是手术入路选择的基础。

1.经椎板切除入路

（1）椎间盘切除入路

*适用于后方继发性脊髓疝或后矢状位脊髓疝

*手术步骤：切除相应的椎板和黄韧带，暴露硬膜外间隙，切开硬膜，将脊髓疝复位回脊柱管内

（2）椎弓切除入路

*适用于后侧型或后外侧型脊髓疝

*手术步骤：切除单侧部分或整块椎弓，暴露硬膜外间隙，切开硬膜，将脊髓疝复位回脊柱管内

2.经椎间孔入路

（1）后外侧椎间孔入路

*适用于位于椎间孔后外侧的脊髓疝

*手术步骤：切除该节椎间孔外侧的椎弓根及黄韧带，充分暴露椎间孔，切开硬膜，将脊髓疝复位回脊柱管内

（2）后内侧椎间孔入路

*适用于位于椎间孔后内侧的脊髓疝

*手术步骤：切除该节椎间孔内侧的椎体钩突、椎板及黄韧带，充分暴露椎间孔，切开硬膜，将脊髓疝复位回脊柱管内

3.椎板开窗入路

*适用于后方脊髓疝，可用于多水平脊髓疝的治疗

*手术步骤：切开椎板的一小部分，例如椎板中央开窗、椎板开窗减压或椎管扩大成形术，扩大脊柱管横断面积，减轻压迫脊髓的症状

4.横向入路

*适用于巨大或向后外侧突出的继发性脊髓疝

*手术步骤：切除部分椎板和相邻的椎体骨皮质，扩大脊柱管横断面积，创造更大视野，充分暴露脊髓疝

手术入路的定位

脊髓疝手术入路定位的准确性至关重要，术前需根据术前影像学检查结果仔细评估脊髓疝的具体位置和类型。

（1）定位方法

*影像引导定位：依据术前MRI扫描结果，采用神经导航技术进行入路定位

*解剖标志定位：根据椎体棘突或椎间盘间隙的解剖标志进行入路定位

*术中探查定位：术中探查椎管内以明确脊髓疝的具体位置

（2）定位注意事项

*注意保护脊髓和神经根，避免损伤

*准确制定手术入路，避免扩大手术区域，减少对周围组织的损伤

*术中定期使用神经电生理监测，监测手术过程中的神经功能状态第四部分术中神经解剖结构的识别关键词关键要点脊髓神经根的解剖识别

-脊髓神经根由感觉根和运动根组成，在椎节间隙外侧穿出血池，由硬膜包裹，在硬膜囊外形成神经根鞘。

-神经根鞘与硬膜囊通过齿状韧带连接，齿状韧带负责脊髓神经根在脊柱管内的固定和稳定。

-识别神经根时需注意其走行方向：脊神经受腰骶神经丛支配，向后外侧走行；椎神经受颅神经支配，向后内侧走行。

脊髓前动脉的解剖识别

-脊髓前动脉位于脊髓前正中沟内，是脊髓的主要血供来源。

-由椎动脉和颈动脉的分支形成，在脊柱管内经由骨间孔进入椎管，沿着脊髓腹侧汇合成脊髓前动脉。

-识别脊髓前动脉时需注意其分枝：中央支供应脊髓灰质，侧支供应脊髓白质。

脊髓后动脉的解剖识别

-脊髓后动脉位于脊髓后正中沟内，是脊髓的重要血供来源。

-由椎动脉和颈动脉的分支经由椎节间隙进入椎管，在脊髓后外侧汇合成脊髓后动脉。

-识别脊髓后动脉时需注意其分枝：穿通支供应脊髓灰质，缘支供应脊髓白质。

脊髓后索的解剖识别

-脊髓后索位于脊髓后正中沟外侧，由感觉神经纤维组成。

-分为薄束、楔束和细束，分别传输不同类型的感觉信息。

-识别脊髓后索时需注意其纤维走向：薄束纤维向上交叉，楔束纤维向下交叉，细束纤维直接传至脑干。

脊髓中央灰质的解剖识别

-脊髓中央灰质位于脊髓中央，呈蝶形，由神经元和神经胶质细胞组成。

-中央灰质分为前角、后角和侧角，负责不同功能：前角控制运动，后角传递感觉信息，侧角调节自主神经功能。

-识别脊髓中央灰质时需注意其形态和位置：呈蝶形，位于脊髓纵裂处。

脊髓硬膜的解剖识别

-脊髓硬膜是包绕脊髓和脊神经根的坚韧膜性组织，与骨膜紧密相连。

-硬膜内衬有蛛网膜和软脑膜，形成脑膜中腔，内含脑脊液。

-识别脊髓硬膜时需注意其与脊柱骨结构的关系：附着于椎体后缘和椎弓根，经由椎间孔与外周神经连接。术中神经解剖结构的识别

在脊髓疝微创切除术中，精准识别神经解剖结构至关重要，可确保手术的安全性、微创性和有效性。

硬脊膜的识别

*硬脊膜为一层坚韧的纤维膜，覆盖在脊髓和脊神经根上。

*通过观察其白色或乳白色的外观以及血管分布，可以识别硬脊膜。

*在硬脊膜上常见的血管结构包括硬脊膜静脉丛和硬脊膜动脉支。

脊髓的识别

*脊髓位于硬脊膜腔内，呈灰白色，质地柔软。

*脊髓的前后正中裂有助于其识别，前正中裂较深，后正中裂较浅。

*脊髓的神经根从前、后根孔依次发出，有助于确认脊髓的位置和走行。

脊神经根的识别

*脊神经根由前根（运动纤维）和后根（感觉纤维）组成，从脊髓腹侧和背侧发出。

*前根通常粗壮，呈灰白色，而後根较细，呈白色，并含有膨大的脊神经节。

*前根在foramenintervertebrale处与后根汇合形成脊神经。

椎间盘的识别

*椎间盘位于相邻两个椎体之间，由髓核和纤维环组成。

*髓核呈半流体状，位于纤维环内部。

*在手术显微镜下，髓核呈淡黄色或琥珀色，而纤维环呈白色。

椎孔的识别

*椎孔为椎体和椎板围成的中央腔，容纳脊髓和脊神经根。

*椎板切除后，可以通过椎弓根识别椎孔。

*椎孔的大小和形状因椎体位置的不同而异。

神经血管束的识别

*神经血管束位于椎孔外侧，包含脊神经根、椎动脉、脊髓前动脉和脊髓后动脉。

*椎动脉位于椎孔侧壁，呈搏动性，而脊髓前、后动脉位于椎孔前壁，较细。

*识别神经血管束对于避免术中损伤至关重要。

解剖变异

除了上述典型解剖结构外，术中还可能遇到解剖变异，包括：

*脊髓膨大或狭窄

*脊神经根异常

*椎孔大小或形状异常

*神经血管束位置变异

术前详细的影像学检查和术中的仔细观察有助于识别这些变异，并制定适当的手术策略。第五部分椎管内病变的切除关键词关键要点椎管内病变的切除（显微镜辅助下）

1.显微镜的应用：显微镜辅助脊髓疝切除手术能提供高倍率的放大视野，使术者能清晰观察病灶的解剖结构，从而精细操作，减少对神经组织的损伤。

2.神经电生理监测：术中神经电生理监测能实时监测脊髓和神经根的电生理功能，及时发现和避免脊髓损伤，提高手术的安全性。

3.微创技术：显微镜辅助下脊髓疝切除手术采用微创技术，通过一个小切口实施，最大限度地减少组织损伤，降低疤痕形成的风险。

椎管内病变的切除（内镜辅助下）

1.内镜的优势：内镜辅助脊髓疝切除手术能通过纤细的内镜直接进入椎管，提供清晰的术中视野，扩大手术的可操作空间，减小手术创伤。

2.3D成像技术：配合3D成像技术，内镜辅助下脊髓疝切除手术能获得病变部位的立体图像，增强术者的空间感，提高手术精度。

3.可视化视野：内镜辅助手术能提供连续可视化的术野，使术者能清晰观察病灶与周围组织的关系，减少误伤的风险。椎管内病变的切除

1.椎间盘突出

*术中显微镜下椎间盘切除：使用显微镜放大视野，精确定位和切除髓核，减少对神经根和硬脊膜的损伤。

*经皮椎间盘切除术（PELD）：通过皮肤穿刺进入椎间盘，使用激光或射频能量汽化髓核，减轻对神经根的压迫。

*射频消融术：使用射频能量加热髓核，使其体积缩小，降低对神经根的压迫。

2.神经根囊肿

*显微镜下囊肿切除：在显微镜下定位和切除神经根囊肿，释放神经根。

*经皮神经根囊肿切除术：通过皮肤穿刺，使用激光或射频能量汽化囊肿，减轻神经根压迫。

3.椎管狭窄

*减压椎板切除术：切除部分椎板和黄韧带，扩大椎管容积，减轻对脊髓和神经根的压迫。

*经皮椎管扩张术：使用气囊或激光扩大椎管，减轻对神经结构的压迫。

4.硬膜外肿瘤

*显微镜下肿瘤切除：在显微镜下定位和切除硬膜外肿瘤，避免损伤神经根和硬脊膜。

*经皮硬膜外肿瘤切除术：通过皮肤穿刺，使用激光或射频能量汽化或切除肿瘤，减轻对神经结构的压迫。

5.硬膜内肿瘤

*显微镜下肿瘤切除：在显微镜下定位和切除硬膜内肿瘤，保护脊髓和神经根功能。

*经腹膜后入路肿瘤切除术：通过腹膜后入路切除椎管内硬膜内肿瘤，避免损伤脊髓和神经根。

6.脊髓空洞症

*显微镜下空洞切除术：在显微镜下定位并切除脊髓空洞，减轻对脊髓的压迫。

*经皮脊髓空洞切除术：通过皮肤穿刺，使用激光或射频能量汽化空洞，减轻对脊髓的压迫。

椎管内病变切除术后的处理和康复

术后一般需要在医院观察24-48小时，之后进行康复治疗，包括：

*止痛药物的应用

*物理治疗，包括神经康复、肌力训练和平衡训练

*定期随访，监测神经功能恢复情况和手术效果

椎管内病变切除术的成功率和恢复时间因手术类型、病变严重程度和患者自身情况而异。大多数患者在术后6-12个月内能够恢复正常活动。第六部分硬膜缺损的修补术式关键词关键要点硬膜缺损修补术式的原则

1.尽可能选用患者自体组织进行修补，以避免异物反应和感染。

2.缺损面积大时，可采用分层修补或瓣状修补的方式，以提高修补成功率和硬膜的强度。

3.修补后应确保硬膜无渗漏，并在术后严密监测患者的颅内压，以预防脑脊液漏和感染。

硬膜缺损修补术式的术前准备

1.术前评估患者的硬膜缺损面积和部位，选择合适的修补材料和术式。

2.完善患者的术前检查，包括影像学检查、血液检查和术前神经系统检查。

3.对术中可能出现的并发症，如硬膜撕裂、脑脊液漏和神经损伤等，进行充分的预估和应对措施准备。

硬膜缺损修补术式的术中要点

1.采用精细的手术技巧，小心分离硬膜和神经组织，避免对神经根造成损伤。

2.根据缺损面积和部位，选择合适的修补材料和修补方式，如自体硬膜贴片、合成硬膜贴片或瓣状修补。

3.修补后仔细检查硬膜无渗漏，并使用生物胶或缝线加强固定。

硬膜缺损修补术式的术后管理

1.术后密切监测患者的颅内压，及时发现和处理脑脊液漏等并发症。

2.给予患者适当的抗生素和止痛药物，预防感染和缓解疼痛。

3.指导患者术后卧床休息，避免剧烈活动和头部外伤，以促进修补部位的愈合。

硬膜缺损修补术式的并发症

1.脑脊液漏：术后硬膜修补失败或术中神经根损伤导致的脑脊液渗漏。

2.硬膜血肿：硬膜修补术后出血形成的血肿，可压迫神经组织。

3.神经损伤：术中神经根分离或修补不当导致的神经损伤。

硬膜缺损修补术式的趋势和前沿

1.腔镜辅助硬膜缺损修补术：利用腔镜设备辅助下进行硬膜缺损修补，可减少术中创伤和缩短手术时间。

2.术中硬膜缺损修补材料创新：生物可降解、抗感染的合成硬膜贴片等新材料的研发，提升了硬膜修补的成功率和安全性。

3.机器人辅助硬膜缺损修补术：利用机器人辅助系统进行硬膜修补，可实现更精细和准确的手术操作，降低术中并发症的发生率。硬膜缺损的修补术式

1.直接修补

*适应证：缺损较小（直径<5mm）。

*术式：

*精细剥离硬膜周围的蛛网膜粘连。

*用8-0或9-0尼龙线进行硬膜间断缝合。

*缝合时注意避免过度收紧，以防影响脊髓神经根的走行。

2.游离脂肪移植修补

*适应证：缺损较大（直径>5mm）。

*术式：

*从患者腹壁或大腿内侧游离出脂肪。

*将脂肪填入硬膜缺损处，压实。

*用5-0或6-0尼龙线将脂肪周围的硬膜缝合。

3.人工硬膜贴片修补

*适应证：硬膜缺损过大，无法直接修补或游离脂肪移植修补。

*术式：

*选择大小合适的人工硬膜贴片。

*将贴片覆盖在硬膜缺损处，边缘用5-0或6-0尼龙线缝合。

*人工硬膜贴片可采用自体硬膜、异种硬膜或合成材料制作。

4.肌肉瓣修补

*适应证：硬膜缺损较大，其他修补方法不能有效闭合。

*术式：

*游离相邻的肌肉瓣（如多裂肌、腰方肌）。

*将肌肉瓣翻转至硬膜缺损处，覆盖并压实。

*用5-0或6-0尼龙线将肌肉瓣与硬膜边缘缝合。

缝合原则：

*采用间断缝合，缝针须经硬膜全层。

*缝线松紧度适中，以避免对脊髓神经根造成压迫或损伤。

*充分止血，预防术后血肿形成。

术后处理：

*术后应用抗生素预防感染。

*保持脊柱中立位，避免腰部过度活动。

*定期复查影像学检查，评估硬膜缺损修补情况。第七部分术后处理及随访方案关键词关键要点术后处理及随访方案

术后疼痛管理

*

*术后常规给予镇痛药或局部麻醉药，以控制手术部位的疼痛。

*选择合适的镇痛方法，平衡止痛效果和药物不良反应，避免过度用药。

*术后疼痛一般持续数天至两周，需要根据疼痛情况及时调整镇痛方案。

伤口护理

*术后处理

1.生命体征监测：密切监视生命体征，包括心率、呼吸频率、血氧饱和度和体温，以评估手术效果和患者术后恢复情况。

2.伤口护理：手术切口区域定期清洁、消毒并更换敷料，以促进伤口愈合和防止感染。

3.疼痛管理：根据患者的疼痛程度，给予适当的止痛药，如非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物或神经阻滞剂。

4.神经功能评估：术后早期定期评估患者的神经功能，包括运动功能、感觉和肌力，以监测手术效果并及时发现任何并发症。

5.体位管理：术后保持半卧位，头部和胸部抬高30°，以降低颅内压并促进脑脊液引流。

6.饮食：术后6小时内给予少量流质饮食，逐步过渡到正常饮食。

7.活动量：术后早期限制患者的运动，避免过度活动或负重。术后1-2周内，逐渐恢复日常活动。

8.膀胱管理：术后使用导尿管24-48小时，以避免膀胱过度充盈和尿路感染。

随访方案

1.术后1-3天：术后1-3天复诊，更换敷料，评估伤口愈合情况，检查神经功能恢复。

2.术后1-2周：术后1-2周复诊，拆除手术切口缝线，进一步评估伤口愈合和神经功能恢复。

3.术后1个月：术后1个月复诊，进行影像学检查（如磁共振成像或计算机断层扫描）评估手术效果，检查神经功能恢复，并给予进一步的指导和建议。

4.术后3个月：术后3个月复诊，进行神经功能评估，评估远期恢复情况，并调整治疗方案或康复计划。

5.术后半年：术后半年复诊，进行影像学检查评估手术效果，并进行全面评估，评估远期恢复情况和是否存在任何并发症。

6.术后1年：术后1年复诊，进行全面评估，包括神经功能评估、影