病情病历资料交接制度

病情病历资料交接制度一、前言

为确保医疗工作的连续性和完整性，提高医疗服务质量，规范病情病历资料的交接流程，特制定本病情病历资料交接制度。本制度旨在明确病历资料的保存、管理、交接等环节的要求，以保障患者信息安全，便于医护人员及时了解患者病情，为患者提供优质、高效的医疗服务。

二、病历保存管理

1.病历资料的保存实行责任制，各相关科室应当指定专（兼）职人员负责病历资料的收集、整理、保存和交接工作。

2.病历资料应当妥善保存在专门的病历柜或病历室内，确保病历的安全、整洁、干燥、防潮、防虫蛀、防火等。

3.病历柜或病历室应安装防盗锁具，钥匙由专人保管，不得随意借出或丢失。

4.病历资料保存期限应按照国家相关规定执行，不得提前销毁或丢失。

5.病历资料的保存应遵循以下原则：

（1）一人一档，确保病历资料的完整性和连续性；

（2）分类保存，便于查找和交接；

（3）及时更新，确保病历资料的实时性。

6.病历资料的交接应当在患者转科、出院、死亡等情况下进行，确保病历资料的完整性、准确性和及时性。

7.病历资料的交接应遵循以下流程：

（1）交接双方确认病历资料无误；

（2）双方在病历资料交接单上签字，并注明交接时间；

（3）交接单由交接双方各执一份，以便追溯。

8.交接过程中如发现病历资料缺失、损坏或疑问，应立即向相关负责人报告，并及时查明原因，采取补救措施。

本病情病历资料交接制度旨在规范病历资料的保存和交接工作，提高医疗服务质量。各相关科室应严格执行本制度，确保病历资料的安全、完整和准确。如有违反，将按照医院相关规定予以处理。

三、病历书写

1.病历书写原则

（1）客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情、诊断、治疗及护理过程；

（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词语；

（3）保持字迹清晰、工整，不得涂改、撕毁病历；

（4）尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。

2.病历书写内容

（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等；

（2）主诉、现病史、既往史、家族史；

（3）体格检查、辅助检查结果；

（4）诊断、治疗方案及治疗过程；

（5）护理记录、病情观察、药物使用情况；

（6）会诊、转科、出院、死亡等相关记录；

（7）其他需要记录的内容。

3.病历书写要求

（1）首次病程记录应在患者入院后24小时内完成；

（2）日常病程记录应及时、动态地反映患者病情变化；

（3）病程记录应保持连续性，不得中断；

（4）病历应在规定时间内完成，不得拖延。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）患者出院后，经治医师应将病历整理、完善，确保病历资料齐全；

（2）将病历资料交由病案室进行归档；

（3）病案室负责病历的整理、编码、装订、归档工作；

（4）归档后的病历资料应按照规定进行编号、登记，便于查找。

2.归档要求

（1）病历资料归档应及时、准确、完整；

（2）归档病历应保持整洁、无损毁、无缺失；

（3）病案室应定期对归档病历进行检查，发现问题及时处理；

（4）归档病历的借阅、复制、封存等应严格遵守相关规定。

3.归档管理

（1）病案室应建立健全病历归档管理制度，明确归档流程和责任人；

（2）归档病历的保存期限应符合国家相关规定；

（3）病案室应定期对归档病历进行统计分析，为医院管理提供数据支持；

（4）病案室应确保病历归档工作的安全、保密，防止病历资料泄露。

本制度旨在规范病历书写和归档管理，确保病历资料的准确、完整、安全。各相关科室应严格遵守本制度，共同维护医疗质量和患者权益。如有违反，将按照医院相关规定予以处理。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医院工作人员因工作需要查阅病历的，需向病案室提出申请，经批准后方可查阅；

（2）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅患者的病历资料；

（3）其他单位或个人因科研、教学等原因需要查阅病历的，需向医院提出书面申请，经医院批准后方可查阅。

2.查阅流程

（1）申请查阅病历的人员应向病案室提交书面申请，注明查阅目的、查阅内容、查阅时间等；

（2）病案室负责审核查阅申请，符合条件的，予以批准并安排查阅时间；

（3）查阅病历时，应在病案室指定地点进行，不得携带病历外出；

（4）查阅完毕后，查阅人员应在病历查阅登记表上签字确认。

3.查阅要求

（1）查阅病历应保持病历的整洁、完好，不得涂改、损毁病历；

（2）查阅病历时，应尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息；

（3）查阅病历的内容和范围应限于申请时所注明的目的和需求；

（4）查阅病历的人员应遵守医院的相关规定，不得擅自复制、拍照病历。

4.查阅监管

（1）病案室应建立健全病历查阅管理制度，明确查阅流程、责任人及监管措施；

（2）病案室应定期对病历查阅情况进行检查，发现问题及时处理；

（3）对违反病历查阅管理规定的行为，应按照医院相关规定予以处理；

（4）病案室应确保病历查阅工作的安全、保密，防止病历资料泄露。

5.特殊情况处理

（1）患者或其法定代理人、授权委托人在查阅病历过程中，对病历内容有异议的，可向医院提出书面申请，要求更正或补充病历；

（2）如病历涉及医疗纠纷、司法调查等特殊情况，应按照相关法律法规和医院规定进行处理。

本制度旨在规范病历查阅管理，保障患者权益，提高医疗服务质量。各相关科室应严格遵守本制度，确保病历查阅工作合规、安全、高效。如有违反，将按照医院相关规定予以处理。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循真实、完整、准确的原则，保证复制内容与原始病历一致；

（2）病历复制应尊重患者隐私，严格保护患者个人信息；

（3）病历复制应遵守国家相关法律法规和医院规定，确保复制行为的合法性。

2.复制权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历；

（2）医院工作人员因工作需要复制病历的，需向病案室提出申请，经批准后方可复制；

（3）其他单位或个人因科研、教学等原因需要复制病历的，需向医院提出书面申请，经医院批准后方可复制。

3.复制流程

（1）申请复制病历的人员应向病案室提交书面申请，注明复制目的、复制内容、复制数量等；

（2）病案室负责审核复制申请，符合条件的，予以批准并安排复制时间；

（3）复制病历应由病案室指定专人负责，确保复制的准确性和病历的完整性；

（4）复制完成后，应在病历复制登记表上记录复制信息，并由申请人签字确认。

4.复制要求

（1）复制病历应使用医院指定的设备和材料，确保复制质量；

（2）复制病历不得涉及患者的隐私信息，如需涉及，应获得患者的明确同意；

（3）复制病历的内容和范围应限于申请时所注明的目的和需求；

（4）复制病历不得用于任何违法活动，不得泄露给无关的第三方。

5.复制监管

（1）病案室应建立健全病历复制管理制度，明确复制流程、责任人及监管措施；

（2）病案室应定期对病历复制情况进行检查，发现问题及时处理；

（3）对违反病历复制管理规定的行为，应按照医院相关规定予以处理；

（4）病案室应确保病历复制工作的安全、保密，防止病历资料泄露。

6.特殊情况处理

（1）如病历涉及医疗纠纷、司法调查等特殊情况，复制病历应遵循相关法律法规和医院规定；

（2）在特殊情况下，医院可根据需要限制病历的复制，确保病历资料的安全和完整。

本制度旨在规范病历复制管理，保护患者隐私，维护医疗信息安全。各相关科室应严格遵守本制度，确保病历复制工作合规、有序进行。如有违反，将按照医院相关规定予以处理。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）病历封存应遵循合法、必要、及时的原则；

（2）病历封存旨在保护病历资料的完整性，防止病历被篡改或损坏；

（3）病历封存应严格按照医院规定和相关规定执行。

2.封存条件

（1）发生医疗纠纷、医疗事故或患者死亡等特殊情况时，相关病历应予以封存；

（2）病历封存应由病案室或相关科室负责人提出，并经医院批准；

（3）病历封存前，应确保病历资料完整、无遗漏。

3.封存流程

（1）封存病历时，应由至少两名工作人员在场，共同见证封存过程；

（2）封存病历应使用医院规定的封存材料，并在封条上注明封存日期、封存原因等；

（3）封存病历的封条应完整无损，确保病历无法被擅自启封；

（4）封存病历的相关信息应记录在病历封存登记表上，并由相关人员签字确认。

4.启封管理

（1）封存病历在未经医院批准的情况下，不得擅自启封；

（2）如需启封病历，应由原封存人或者负责人提出申请，经医院批准后方可启封；

（3）启封病历应由至少两名工作人员在场，共同见证启封过程，并记录启封原因、时间等信息；

（4）启封病历后，应确保病历资料的完整性，防止病历被篡改或损坏。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循客观、真实、准确、完整的原则；

（2）病历质量管理旨在提高医疗服务质量，保障患者安全；

（3）病历质量管理应纳入医院质量管理体系，实行常态化、规范化管理。

2.质量管理措施

（1）加强病历书写培训，提高医务人员病历书写能力；

（2）定期组织病历质量检查，对发现的问题及时进行整改；

（3）建立健全病历质量评价体系，对病历质量进行量化考核