护理文件书写试题

护理文件书写试题1.1.1护理文书书写应规范使用医学术语，内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范[多选题]□护理记录医学术语使用不规范□其它_________________2.1.2护理文书书写应使用蓝色或黑色笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求[多选题]□未使用蓝色或黑色笔书写□打印病历不符合要求□其它_________________3.1.3护理文书书写除了通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，其他均使用中文[多选题]□疾病名称书写不符合要求□症状、体征书写不符合要求□其它_________________4.1.4护理文书书写过程中或检查打印护理文书出现错字时，按《四川省护理文书书写规范》的要求进行修改，原则上不修改数字[多选题]□护理记录中出现错别字□其它_________________5.1.5护理文书书写后由相应的注册护士签名。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名[多选题]□护理文书书写后护士未及时签名□其它_________________6.1.6需患者签署的护理文书应当由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力应当由其法定代理人签字、因病无法签字时应由其授权的人员签字，签署的护理文书无漏项或空项[多选题]□护理文书签字漏项□护理文书签字空缺□签字人员不符合要求□其它_________________7.1.7可靠的电子签名，符合《电子签名法》第十三条有关条件[多选题]□其它8.2.1体温单页面整洁、字迹清楚、无涂改、无破损

[多选题]□体温单页面破损□体温单打印格式不规范□其它9.2.2体温单患者信息填写完整、准确[多选题]□患者信息错误□其它_________________10.2.3新入院、发热(37.5C《体温〈39C)、危重、术后患者,每日至少测4次体温、脉博、呼吸,连续测量3天[多选题]□新入患者当天体温单漏项□新入患者当天体温单重复□新入病人三天内4次体温不全□大便漏项□体温单时间段录入错误□手术病人体温单无标识□术后前三天体温单4次记录不全□心电监护仪心率录入脉率11.2.4高热(体温》39C)或体温不升患者,每日测6次体温,脉搏、呼吸,连续测至体温正常3天[多选题]□体温超过39°C体温单未录□体温超过39°C未测6次体温（漏项）□体温正常未连续测3天每日4次（漏项□脉搏漏项□呼吸漏项□其它_________________12.2.5体温单体温正常患者每日监测1-2次体温,脉博、呼吸,病情变化随时测量[多选题]□体温单漏项□脉搏漏项□呼吸漏项□大便漏项□体温单录入超频次□其它_________________13.2.6体温单高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识,并做好护理记录[多选题]□降温处理半小时后未监测体温□体温超过39°C无物理降温标识□其它_________________14.2.7体温单入院时测量患者身高有记录

[多选题]□未测量身高□身高测量错误□其它_________________15.2.8体温单入院时测量患者血压有记录

[多选题]□血压漏项□血压测量不准确□与护理记录单不一致□其它_________________16.2.9体温单住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录[多选题]□bid血压漏项□tid血压漏项□术后血压漏项□血压记录有误□与血压记录单记录不一致□住院一周未录入血压□其它_________________17.2.10入院时测量患者体重有记录[多选题]□未测量体重□体重录入错误18.2.11住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录[多选题]□住院一周未再次复测体重□住院一周体重录入错误19.2.12根据病情或医嘱记录出入量[多选题]□未记录出入量□出入量记录错误20.2.13规范记录药物过敏试验结果[多选题]□皮试阳性未书写护理记录□其它_________________21.3.1医嘱单页面整洁、字迹清楚、无遗漏、无破损[多选题]□医嘱单字迹不清楚□医嘱单遗漏□医嘱单破损□医嘱单错误22.3.2医嘱单患者信息填写完整、准确[多选题]□患者信息不准确□患者信息填写不完整□患者信息填写错误23.3.3医嘱处理及时[多选题]□医嘱处理不及时□其它_________________24.3.4医嘱执行正确，各类执行单执行情况与医嘱相符[多选题]□执行错误医嘱□其它_________________25.3.5医嘱单签名符合病历要求[多选题]□签名字迹潦草□签名不规范26.3.6医嘱单药敏试验结果标记及时、正确

[多选题]□未及时录入皮试结果□皮试结果记录错误27.4.1患者入院24小时内完成入院评估，并记录，评估与患者实际情况相符[多选题]□新入患者未及时进行评估□其它_________________28.4.2患者入院2小时内行自理能力(Barthel指数)评估,并记录[多选题]□入院时未评估自理能力表□入院时自理能力表评估错误29.4.3对患者进行病情及安全风险(如MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE、跌倒、非计划拔管、感染等风险)评估并记录

[多选题]□未评估跌倒风险评估□跌倒风险评估与实际不符□跌倒高危未书写护理记录□未评估压力性损伤评估□压力性损伤评估与实际不相符□压力性损伤高危未写护理记录□VTE评估与实际不相符□VTE高危未写护理记录□疼痛评分与实际不相符/未评估□疼痛采取措施未记录□未进行导管评分□导管评估与实际不相符□导管未写护理记录30.4.4根据患者病情、用药变化等进行动态评估并记录

[多选题]□新入患者入院记录没体现重点□危重患者护理记录未体现重点□手术患者护理记录未体现重点□病情变化未记录□记录思路混乱□停手术未写记录□使用止痛药没写护理记录□使用止痛药后未写观察记录□其它_________________31.4.5危重症患者有护理计划，护理记录应及时真实，生命体征记录准及时确，记录时间具体到分钟，与体温单相应时间记录相符[多选题]□危重症患者无护理计划□护理计划单填写不完善□护理计划单填写与符合患者实际情况存在差异□其它_________________32.4.6患者有压力性损伤、跌倒、疼痛、VTE、非计划拔管、感染等风险时有预防措施

[多选题]□患者无压力性损伤预防措施□患者无跌倒预防措施□患者无疼痛预防措施□患者无VT预防措施□患者无感染预防措施□其它_________________33.4.6.1在使用呼吸支持治疗器械前及每次风险因素评估时，应进行皮肤和组织评估,并记录[多选题]□使用前未进行皮肤和组织风险评估□未进行皮肤和组织相应护理记录34.4.6.2在使用呼吸支持治疗器械期间，应评估皮肤和组织至少2次/日，并记录[多选题]□使用期间未进行皮肤和组织评估□使用期间皮肤和组织评估频次不足□使用期间未对皮肤和组织进行护理记录35.4.7患者特殊检查、特殊治疗(化疗,放疗)时有护理措施与观察记录[多选题]□特殊治疗未记录□特殊治疗后无观察记录□特殊检查未记录□特殊检查结果未记录□危急值未进行记录□危急值处理后无观察记录□其它_________________36.4.8有效落实各项预防措施[多选题]□各项预防措施记录不到位□其它_________________37.4.9有效措施有效果评价并记录[多选题]□有效措施无效果评价并记录38.4.10观察患者治疗及用药反应并记录[多选题]□治疗时患者出现不良反应未进行记录□用药不良反应未进行记录39.4.11输血患者应及时记录患者的情况，按规范对输血前宣教、交叉配血标本采集、输血开始、输血结束等时间，血型、血袋号、过程观察及输血器更换等情况进行记录，病情变化随时记录[多选题]□输血前未进行宣教□其它_________________40.4.12每袋血均有输血记录，输血记录书写规范，信息完整[多选题]□更换血袋无记录□输血记录不符合规范41.4.13采血者与核对者在《临床输血申请单》指定位置签名及记录采集血标本时间，取血者在《临床输血记录单》指定位置签名及记录取血时间，均精确到分钟[多选题]□输血申请单签字不符合要求□临床输血记录单签字不符合要求42.4.14患者转运交接单记录及时，真实准确，无涂改及空项[多选题]□转运交接单时间错误□转运交接单涂改□转运交接单空项□转运交接单生命体征错误43.4.15转科/转院前对患者进行病情及活动能力评估并记录[多选题]□转科患者无转科小结□专科患者未进行活动能力评估□其它_________________44.4.16提供符合患者个体需求的疾病及健康指导[多选题]□未提供健康指导□健康指导不全面□其它_________________45.4.17依据患者需求制定个体化的出院计划，及时完成护理评估

[多选题]□出院宣教未体现个性化□出院病人未及时进行评估□其它_________________46.4.18转科,转院或出院时有护理小结

[多选题]□无出院记录□出院记录与实际不相符□转科患者未进行记录□其它____