病历质量评分表

病历质量评分表病历质量评价规范卫生部医政司二00九年十月目录一、出院记载 25分 1-2二、病程记载 40分 2-4三、出院记载 10分 4-5四、病案首页 5分 5五、知情赞同书 10分 5六、医嘱单及辅佐反省 5分 5七、书写基本原那么 5分 6病历质量评价规范一、出院记载 25 分书写项目 项 目 反省要求 扣分规范 扣分分值分值普通项目1主诉2现病史 8既往史 3团体史 1家族史 1体魄反省 5

普通项目写完全、准确缺项或写错或不规范0.5/项1、长篇大论，不超越20个字，能导出第一诊断主诉超越20个字、未能导出第一诊断22、主要症状及继续时间，原那么上不用诊断称号替代主诉不规范或用诊断替代，而在现病史中发现有症状的11、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22、起病时间与诱因。起病时间描画不准确或未写有无诱因13、主要症状、体征的部位、时间、性质、描画水平，随同症状与体征描画。部位、时间、性质、水平及随同症状描画不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项5、疾病演化状况，出院前诊治经过及效果疾病演化状况或出院前诊治经过，未描画或描画有缺陷1/项6、普通状况〔饮食、睡眠、二便等〕普通状况不描画或描画不全11、既往普通安康状况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描画有缺陷、或与首页不分歧11、记载与团体有关的生活习气、嗜好和职业病、中央病接触史及不洁性生活缺团体史、或遗漏与诊治相关的团体史0.5史2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.51、记载与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及相似缺遗传史1本病病史如系遗传疾病，病史讯问少于三代家庭成员052、直系家族成员的安康、疾病及死亡状况家族中有死亡者，死因未描画；或未记载父母状况0.51、项目完全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征〔如肝脾大等〕必要时头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统反省缺任何一项，清楚扩1/项用图表示展的心界、清楚肿大的肝脾大、清楚的腹部包块未用图表示2、与主诉现病史相关查体项目有重点描画，且与鉴别诊断有关的体检项目充与本次住院疾病相关查体项目不充沛，肿瘤或诊断需鉴别者未2/项沛查相关区域淋巴结3、专科反省状况片面、正确〔限有专科要求的病史〕专科反省不片面，应有的鉴别诊断体征未记或记载不全2/项1、记载与本次疾病相关的主要反省极端结果，写明反省日期、外院反省注明有辅佐反省结果未记载或记载有缺陷1辅佐反省1医院称号1、初步诊断合理，诊断疾病称号规范，主次陈列有序无初步诊断2诊断3仅以症状或体征待1查替代诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷2、有医生签名缺医生签名23、*出院记载〔或再次出院记载〕由经治医生在患者出院后24小时内完成*无出院记载，或出院记载未在患者出院后24小时内完成，或单项扣分非执业医师书写出院记载二、病程记载40分书写项目项目反省要求扣分规范扣分分值分值初次病程记载 5下级医师初次查房5记载日常下级5医师查房记载

1、*初次病程记载由经治或值班医生在患者出院8小时内完成*无初次病程记载或患者出院8小时内完成单项扣分2、将出院病史、体检及辅佐反省归结提炼，写出病历特点，要求重点突出、照搬出院病史、体检及辅佐反省，未归结提炼，条理不清2逻辑性强3、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的剖析思索进程，论述诊断依据无剖析讨论、无鉴别诊断4及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点停止剖析讨论剖析讨论不够、鉴别诊断不够24、针对病情制定详细明白的诊治方案，表达出对患者诊治的全体思绪诊疗方案用套话、无针对性、无详细内容21、*下级医师初次查房记载在出院后48小时内完成无下级医师初次查房记载或未在患者出院后48小时内完成单项扣分2、记载下级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记载下级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13、记载下级医师对疾病的拟诊讨论〔诊断依据及鉴别诊断的剖析〕及诊疗无剖析讨论、无鉴别诊断4方案和详细医嘱剖析讨论不够，或于初次病程记载中的内容相同31、主治医师日常查房记载内容应包括对病情演化的剖析，明白诊疗措施，主治医师日常查房无内容、无剖析、无处置意见或其它缺陷1-3评价诊疗效果2、副主任以上医师查房记载内容应有对病情的进一步剖析以及对诊疗的意副主任以上医师查房无剖析及指点诊疗的意见1-3见3、对确诊困难或疗效不确切的病历要召集有关人员停止疑问病例讨论，内对确诊困难或疗效不确切的病例未停止疑问病例讨论，或无剖1-3容包括讨论日期、掌管人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等析、内容复杂，或记载内容有清楚缺陷4、下级医师查房加分项 主治医师查房记载每周 2次以上 加1分副主任以上医师查房记载每周 1次以上 加1分1、记载患者自觉症状、体征、剖析其缘由，有针对性地观察并记载所采未及时记载患者病情变化、观察记载无针对性、对新的阳性发1/次取的处置措施及效果现无剖析及处置措施等，1/次2、按规则书写病程记载〔病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，未按规则记载病程记载1/次病情动摇至少每三天一次〕3、记载异常的辅佐反省结果及临床意义，有剖析、处置意见及效果未记载异常的反省结果，或无剖析、判别、处置的记载1/次4、记载所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记载所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式停1/次止说明5、记载住院时期向患者及其远亲属告知的重要事项及其志愿，特别是危重对病情危重患者，病程中未记载向患者远亲属告知的状况2患者，必要时请患者签名6、普通会诊意见应在央求收回后48小时内完成无会诊意见后在收回央求后48小时内未完成2/次7、会诊记载单填写应完整并记载会诊央求理由及目的，会诊意见要详细会诊记载单未陈说会诊央求理由及目的、无会诊意见、会诊记1/次载有缺陷8、病程中应记载会诊医师意见及执行状况未在病程中记载会诊意见及执行状况1/次9、*有创反省〔治疗〕操作记载应由操作者在操作记载完毕后24小时内完无有创反省〔治疗〕操作记载或未在操作完毕后24小时内完单项15成扣分成日常有创诊疗操作〔介入、胸穿、骨穿等〕记载未记载操作进程、1/次10、有创诊疗操作〔介入、胸穿、骨穿等〕记载应书写操作时间、称号、病程有无不良反响、本卷须知及操作者姓名步骤、结果及患者普通状况，记载进程能否顺利、患者有无不良反响及术记载后本卷须知，以及操作者姓名11、输血或运用血液制品当天病程中应有记载，内容包括输血指征、输血输血或运用血液制品当天病程中无记载或记载有缺陷1/次种类及量、有无输血反响12、*抢救记载、抢救医嘱应在抢救完毕后6小时内完成，抢救记载应书写无抢救记载，或抢救记载、抢救医嘱未在抢救完毕后6小时内3记载时间、病情变化状况、抢救时间及措施，参与抢救医务人员姓名及职完成称。开具抢救医嘱与抢救记载相分歧抢救内容有缺陷1/次开具抢救医嘱与抢救记载内容不分歧213、交、接班记载，转科记载、阶段小结应在规则时间内完成无交、接班记载，转科记载、阶段小结3未在规则时间内完成2交班与接班记载，转出与转入记载相同214、出院前应有下级医师赞同出院的病程记载缺下级医师赞同出院的记载115、其它病程书写有其它完善、缺项、漏项酌情扣分围手术期记载 10三、出院〔死亡〕记载书写项目 项目分值

1、术前小结是经管医师手术前对患者病情所作的总结。包括简明病情、术无术前小结或有缺项、漏项等1前诊断、手术指征、拟施手术称号和方式、拟施麻醉方式、本卷须知等2、*择期中等以上手术应有手术者参与的术前讨论记载择期中等以上手术无术前讨论记载单项扣分3、应有手术者术前检查患者的记载无手术者术前检查患者的记载34、有手术前一天病程记载无手术前一天病程记载25、有麻醉师术前检查、术后访视患者的记载无手术前、后麻醉医师检查患者的病程记载26、*手术记载于手术者在术后24小时内完成，内容包括普通项目、手术日*无手术记载或未在患者术后24小时内完成单项扣分期、术前诊断、术中诊断、手术称号、手术者及助手姓名、麻醉方法、手非手术者或一助手书写的手术记载5术经过、术中出现的状况及处置，术中出血及输血、标本等状况缺项或写错或不规范0.5/项无手术医生签字〔包括由一助手书写的〕27、麻醉记载由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者普通及特殊状况、术前无麻醉记载单项扣分诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作末尾及完毕时间、未记载麻醉中的病情变化和处置措施1/项麻醉时期用药、特殊或突发状况及处置、手术起止时间、麻醉医师签名等缺项或写错或不规范0.5/项8、术后病程记载由参与手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、缺术后病程记载或记载不规范1/次术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处置措施、术后应缺项或写错或不规范0.5/项当特别留意观察的事项等9、应有术后延续3天，每天至少一次的病程记载；术后三天内应有手术者缺术后三天中某一天的病程记载1/次检查患者的记载术后3天内无手术者或下级医师检查患者的记载110 分反省要求 扣分规范 扣分分值*缺出院〔或死亡〕记载或未在患者出院〔或死亡〕后24小时单项1、于患者出院〔死亡〕24小时内完成，记载内容包括：主诉、出院状况、内完成扣分出院出院诊断、诊疗经过、出院状况、出院〔死亡〕诊断、出院医嘱。死亡记缺某一局部外容或记载有缺陷1/项〔死亡〕10载内容同上述要求外，应记载病情演化、抢救经过、死亡缘由、死亡时间出院记载缺医师签名2记载详细到分死亡记载无死亡缘由、死亡时间1/项2、出院诊断依据充沛、诊断明白、片面 出院诊断依据不充沛、诊断不片面，有缺陷 1-2出院3、住院时期诊断、治疗方案合理，契合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不契合诊疗规范要求3-10〔死亡〕续上4、死亡病例讨论记载内容契合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括缺死亡病例讨论记载2记载讨论日期、掌管人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等死亡病例讨论记载不规范1四、病案首页5分书写项目项目反省要求扣分规范扣分分值分值各项目填写完整、正确、规范首页医疗信息未填写单项扣分病案5某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项首页五、知情赞同书10分书写项目项目反省要求扣分规范扣分分值分值1、手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情赞手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情赞同书单项扣分同书知情2、手术、麻醉、输血及有创操作作知情赞同记载规范，内容包括项目称缺项或写错或不规范0.5/项赞同书10号、目的、能够出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等3、运用自费项目应有患者签署意见并签名的知情赞同书运用自费项目无患者签名的知情赞同书14、选择或坚持抢救措施应有患者远亲属签署意见并签名的医疗文书坚持抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书15、非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书2非授权委托人签署知情赞同书1六、医嘱单及辅佐反省5分书写项目项目反省要求扣分规范扣分分值分值1、每项医嘱应有明白的开具或中止时间医嘱开具或中止时间不明白1医嘱单22、医嘱内容应当清楚、完整、规范、制止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容13、每项医嘱开具或中止均应有医师的亲笔签名医嘱无医师签名11、住院48小时以上要有血尿惯例化验结果住院48小时以上无血尿惯例化验结果，也未转抄门诊化验结1果辅佐反省32、*已输血病例中应有输血前九项反省报告单或化验结果记载已输血病例中无输血前九项反省报告单或化验结果记载2(一〕3、手术病例术前完成惯例反省〔肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血惯未完成术前惯例反省0.5/项续上例、尿惯例、血型、心电图、胸片等〕辅佐反省4、辅佐反省报告单粘贴划一规范，结果有标志反省报告单粘贴不规范、异常结果无标志1(二〕5、化验单粘贴准确无误化验报告单粘贴错误16、住院时期反省报告单完整无遗漏缺对诊断、治疗有重要价值的辅佐反省报告单2七、基本书写原那么5分书写项目项目反省要求扣分规范扣分分值分值1、严禁涂改、伪造病例记载有涂改或伪造行为单项扣分2、修正时，应在错处用双划线标识，修正处注明修正日期及修正人签名修正不规范1/处3、各种记载应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或替代他记载缺医生的亲笔签名或非自己签名1/处人签名书写4、病例中各种记载单眉栏填写完全〔姓名、病案号等〕，患者普通讯息记记载单普通项目〔如姓名、病案号等〕填写不完整或信息记载1基本5载准确无误有误原那么5、字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页字迹潦草不易识别、页面完善整洁，病历排序有误、缺页、少1-2页6、病历内容应该客观准确不得相互矛盾病历中记载内容相互矛盾27、病历中严禁