前列腺癌MRI的检查与诊断共识

前列腺癌的MRI检查和诊断(zhěnduàn)共识西安医学院第一(dìyī)附属医院1共一百零一页Outline前列腺概述前列腺癌MRI诊断前列腺癌分期(fēnqī)PI-RADS病例讨论2共一百零一页前列腺由纤维、肌肉和腺体组织(zǔzhī)构成的腺体3共一百零一页正常(zhèngcháng)前列腺的MRI表现

T2WI（FATSAT）T1WI4共一百零一页前列腺分区(fēnqū)5共一百零一页前列腺的分区(fēnqū)6共一百零一页前列腺的淋巴(línbā)回流7共一百零一页前列腺的功能(gōngnéng)构成(gòuchéng)前列腺部尿道分泌前列腺液构成精液营养精子8共一百零一页Outline前列腺概述前列腺癌MRI诊断前列腺癌分期PI-RADS病例(bìnglì)讨论9共一百零一页前列腺癌来源：前列腺的外周带发病率：东西方具有(jùyǒu)差异美国—75.3/100000为最常见的男性恶性肿瘤发病率第一位中国—2.41/100000随着人们饮食习惯的改变和医疗水平的发展，前列腺癌的临床发病率逐年增高。1998-2008年pca患病率年均增长12.07%。10共一百零一页前列腺癌的临床表现大多数病人无症状在体检时发现在良性(liánɡxìnɡ)前列腺增生手术标本中发现典型症状排尿困难血尿尿潴留病理骨折、骨痛11共一百零一页前列腺癌的常用(chánɡyònɡ)检查手段

直肠指诊 实验室检查 psa

TRUS（经直肠超声检查）可筛查

CT 辅助诊断

同位素骨扫描 判断(pànduàn)骨转移情况

MRI

最好的影像检查方法

12共一百零一页检查(jiǎnchá)要求1.5T以上MR盆腔专用相控阵线圈或心脏线圈，通道数需≥16,1.5T若联合使用直肠内线圈和体部相控阵线圈能显著提高图像质量(zhìliàng)及pca局部分期的准确性。3.0T可不必。小视野扫描抑脂检查时间，活检后需间隔4-6周多参数成像（Mp-mri）常规：T1WI+T2WI+DWI最佳扫描方案：T1WI+T2WI+DWI+DCE，MRS备选13共一百零一页MRS在前列腺癌诊断(zhěnduàn)中的应用

MRS能够评估前列腺组织的生化变化，用于pca定位、肿瘤复发的检测，并为评估pca的侵袭性提供参考。不足(bùzú)是，MRS耗时长，roi不宜太小，对磁场均匀性要求高。生化研究表明正常和增生的前列腺组织含有较多的枸椽酸盐cit，而前列腺癌组织含量很低。所以可使用枸橼酸盐的含量为标准来鉴别癌和非癌组织。由于缺乏绝对数值标准，临床上常测量枸椽酸盐cit、胆碱cho和肌酸cre的比率。cc/c值=1.08作为诊断界值。14共一百零一页根据(gēnjù)谱线可做出组织特异性诊断15共一百零一页外周带癌中央(zhōngyāng)腺体癌前列腺癌的MRI诊断(zhěnduàn)16共一百零一页前列腺癌MRI诊断(zhěnduàn)外周带T2WI：外周带孤立、多发或弥漫低信号结节(jiéjié)DWI高信号，ADC降低DCE流出型平台型MRSCho/Cr升高，Cit降低（CC/C升高）17共一百零一页1818共一百零一页PSA4.0319共一百零一页2020共一百零一页PSA12.3421共一百零一页2222共一百零一页PSA34623共一百零一页24共一百零一页2525共一百零一页中央腺体癌T2WI：中央腺体较均匀低信号(xìnhào)边缘模糊擦木炭画征DWI高信号，ADC降低DCE流出型平台型MRSCho/Cr升高，Cit降低26共一百零一页擦木炭画征27共一百零一页28共一百零一页29共一百零一页PSA25.4230共一百零一页PSA12.4531共一百零一页各种MRI序列诊断效能(xiàonéng)比较T2WI:国外：敏感性37~96％，特异性50%左右国内：敏感性69.6％，特异性88.0％，准确性80.0％动态增强(zēngqiáng)敏感性、特异性和准确性达到73.5％、81.0％、77.5％GJJager,etal.Radiology,1997,203:645-652.佟艳军，等.中国医学影像技术,2006，22（7）：1061-1063.AlexanderPS,etal.EuropeanUrology,2006,50(6):1163-1175.YoshimitsuK,etal.JMRI,2008,27:132-139.KimCK,etal.J-Comput-Assist-Tomogr,2006,30(1):7-11.32共一百零一页MRS国人(Cho+Cre）/Cit比值>0.99

CC/C>0.911国际CC/C>0.86MRS与T2WI常规T2WI的敏感性、特异性、准确性分别为[南通包皮(bāopí)手术]85％、53％、69％MRS的分别为75％、89％、79％王霄英，等.中国医学影像技术(jìshù)，2004，20（8）：1150-1153.王霄英，等.中华放射学杂志，2004，38（3）：268-272.ManentiG,etal.Radiol-Med-(Torino),2006,111(1):22-32.KurhanewiczJ,etal.Radiology,1996,198（3）:795-805.33共一百零一页DWI效能高于常规T2WI，敏感性、特异性、准确性均大于后者（84％vs76％，81％vs70％，82％vs73％）DWI联合T2WI可显著(xiǎnzhù)提高效能敏感性和特异性从T2WI的50.0％和79.6％提高到73.2％和80.8％MiaoH,etal.Eur-J-Radiol,2007,61(2):297-302.MorganVA,etal.ActaRadiol,2007,48:695-703.34共一百零一页MRS与DWIMRS以0.911为阳性体素标准ROC分析曲线(qūxiàn)下面积0.769敏感性69.4％，特异性78.0％，准确性75.0％DWI以分区内最小ADC值小于等于1.240×10-3mm2/s为阳性标准ROC分析曲线下面积0.910敏感性80.6％，特异性92.4％，准确性86.7％可用分区(fēnqū)个数DWI>MRS图像空间分辨率DWI>MRS扫描时间DWI<MRS患者舒适程度DWI>MRS35共一百零一页Outline前列腺MRI检查概述前列腺癌MRI诊断前列腺癌分期PI-RADS病例(bìnglì)讨论36共一百零一页T1无临床症状，无法触及、无法用影像方法评价者T2肿瘤局限于前列腺内*T2a：单侧，累及范围小于一侧叶的1/2T2b：单侧，累及范围大于一侧叶的1/2T2c：双侧受累T3侵犯前列腺包膜外**T3a：侵犯前列腺包膜外，或镜下侵犯膀胱(pángguāng)颈部T3b：侵犯精囊腺T4肿瘤固定或侵犯精囊腺外的器官结构：如外括约肌、直肠、膀胱、肛提肌、盆壁等AJCC7thed.（2010-1-1）

注：*经细针穿刺而影像(yǐnɡxiànɡ)无表现的一侧或双侧癌归为T1C**侵犯前列腺尖部或包膜，但未突破者归为T237共一百零一页与前列腺癌分期(fēnqī)有关的表现突破包膜直接征象神经血管(xuèguǎn)束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移38共一百零一页39共一百零一页40共一百零一页4141共一百零一页4242共一百零一页43精囊(jīngnáng)腺受侵43共一百零一页突破(tūpò)包膜未突破(tūpò)包膜44共一百零一页PSA69.0945共一百零一页46共一百零一页47膀胱(pángguāng)侵犯47共一百零一页48共一百零一页49共一百零一页50共一百零一页Outline前列腺MRI检查概述前列腺癌MRI诊断(zhěnduàn)前列腺癌分期PI-RADS病例讨论51共一百零一页

PI-RADS评分综合(zōnghé)评估患前列腺癌的可能性侵袭性前列腺外侵犯PI-RADS(前列腺影像(yǐnɡxiànɡ)报告和数据系统)EurRadiol(2012)22:746–75752共一百零一页A1.外周带T2WI12345均匀高信号(SI)线状、楔形或地图样低信号，通常边界不清晰无法确定的、无法归类为1/2或4/5的表现局限于前列腺内的分散的、均匀的低信号病灶/肿块分散的、均匀的低信号病灶，并且具有侵犯/突破前列腺包膜的征象（局部隆起或与表面宽基底相接>1.5cm)53共一百零一页A1.外周带T2WIT2:PI-RADS=1T2:PI-RADS=2T2:PI-RADS=4T2:PI-RADS=5T2:PI-RADS=454共一百零一页A1.中央(zhōngyāng)腺体T2WI12345不均匀信号结节（腺瘤），边界清晰。有较多的均匀低信号成分，但边界仍然清晰。无法归类为1/2或4/5更多的均匀低信号成分，边界不清“擦木炭画征”。与4表现相同，但累及前纤维基质或外周带前角，通常可呈水滴状。55共一百零一页A1.中央(zhōngyāng)腺体T2WIT2:PI-RADS=1T2:PI-RADS=456共一百零一页B2:DWI12345ADC值未降低，DWI上信号未增高(≥b800)在≥b800的DWI图像上弥漫性高信号，ADC值降低，但无局灶性特征；可呈线状、三角形、地图形。无法归类为1/2或4/5局灶性病变，ADC值降低，但在b值≥b800的DWI图像上为等信号。局灶性病变或肿块在b值≥b800的DWI图像上为高信号，ADC值降低57共一百零一页C.动态(dòngtài)增强（DCE）2和3型曲线(qūxiàn)，局灶性病变+12和3型曲线，病变不对称+11231型曲线：流入型2型曲线：平台型3型曲线：流出型58共一百零一页C.DCE-MRIDCE:PI-RADS=1DCE:PI-RADS=2DCE:PI-RADS=359共一百零一页D2.MRS定性分析(dìngxìngfēnxī)12345枸橼酸峰超过胆碱峰大于2倍枸橼酸峰高度高于胆碱峰但小于其两倍胆碱峰和枸橼酸峰高度相等胆碱峰高于枸橼酸峰但小于其两倍胆碱峰高度高于枸橼酸峰两倍60共一百零一页MRS:PI-RADS=3MRS:PI-RADS=161共一百零一页T2:PI-RADS=5DWI:PI-RADS=5DCE:PI-RADS=3+2ADC:PI-RADS=5Ktrans:+1T2:PI-RADS=5MRS:NAmp-MRIPI-RADS=15/1562共一百零一页病例(bìnglì)讨论63共一百零一页病例(bìnglì)1：PSA18.0664共一百零一页65共一百零一页病例(bìnglì)2：PSA22.1166共一百零一页67共一百零一页病例(bìnglì)3：PSA6.3968共一百零一页69共一百零一页病例(bìnglì)4：PSA4.570共一百零一页病例(bìnglì)5：前列腺轻度增生，外周带正常。共一百零一页PekingUniversityFirstHospital共一百零一页病例(bìnglì)6：前列腺癌，位于左侧外周带，右侧正常。共一百零一页共一百零一页

CitratemapCholinemap共一百零一页病例7：前列腺穿刺活检术后。

右侧(yòucè)肯定癌。左侧出血，可疑癌。共一百零一页共一百零一页CitratemapCholinemap共一百零一页病例8：前列腺近距离放疗后，右叶残留(cánliú)癌，左叶代谢萎缩。共一百零一页共一百零一页Cholinemap共一百零一页病例(bìnglì)9：前列腺根治性切除术后，前列腺癌复发。共一百零一页共一百零一页鉴别(jiànbié)诊断前列腺增生(zēngshēng)(BPH)前列腺炎前列腺肉瘤共一百零一页良性(liánɡxìnɡ)前列腺增生前列腺体积在40岁以后开始(kāishǐ)加速增长50岁以上男性约有50%患BPHT1WI

前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称T2WI

前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变薄甚至消失，信号不均匀增生结节。共一百零一页T2WIT1WI共一百零一页T2WIT2WI共一百零一页前列腺结节(jiéjié)样增生易误诊为前列腺癌共一百零一页鉴别(jiànbié)诊断前列腺增生(BPH)前列腺炎(qiánlièxiànyán)前列腺肉瘤共一百零一页前列腺炎(qiánlièxiànyán)50岁以下男性最常见(chánɡjiàn)慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病磁共振表现急性期前列腺弥漫性增大，磁共振表现无特征性慢性期造成T2WI前列腺外周带信号减低与前列腺癌鉴别困难共一百零一页T2WI穿刺活检病理结果(jiēguǒ)为BPH半年后复查血清PSA正常M/64Y体检发现血清(xuèqīng)PSA值略增高共一百零一页MRSisthoughtahopefultechniqueindifferentiateprostatitisandPcaThehypointenseT2signalareainleftlobeofperipheralzonewassimilartoPca,buthistologicalanalysisisprostatitis.Thelevelofcholinewasincreasedmoderately,butthelevelofcitratewasnotreducedsignificantly.Theratioof(Cho+Cre)/Citwas0.848.共一百零一页鉴别(jiànbié