教学查房-房颤课件

病例汇报患者沈翠英，女，65岁，农民，系“发作心悸2天”入院。现病史：患者2天前夜间1点在无明显诱因下发作心悸，自觉心跳快，节律乱，稍伴胸闷、头昏，无明显视物旋转，持续2小时左右缓解，发作时无晕厥，无意识障碍，无胸痛及其他部位反射痛，在当地医院行心电图示阵发性房颤，予以相关治疗后好转（具体治疗不详），现为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊拟“心律失常-阵发性房颤”收住院，病程中患者无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无腹泻黑便，饮食、睡眠尚可，大小便正常，近期体重未见明显下降。病例汇报既往史：

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病病史。否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤和手术史，否认血吸虫病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生原籍，无疫区生活史及疫水接触史，无吸烟饮酒不良嗜好，否认放射性物质长期接触，无冶游史。病例汇报月经史：初潮年龄14岁，经期5-7天/28-31天，已绝经。婚育史：已婚已育，家人及子女均体健。家族史：否认家族遗传病史。入院检查血常规：WBC:4.48*10^9/LRBC:4.2*10^12/LHB:119g/L甲状腺功能：促甲状腺激素：5.47uIU/mlBNP：221pg/ml，心肌酶未见明显异常。尿、大便常规：未见明显异常肝肾功能：未见明显异常电解质：未见明显异常血糖血脂：未见明显异常凝血功能：未见明显异常D-二聚体：0.22g/L肿瘤标志物：未见明显异常感染性疾病筛查：未见明显异常糖化血红蛋白：未见明显异常入院检查心脏彩超左室舒张功能减退。二、三尖瓣少量返流，主动脉瓣少量返流，入院检查颈部血管彩超入院检查冠脉CTA入院诊断入院诊断：心律失常-阵发性房颤入院治疗改善循环：丹参酮、前列地尔目前情况目前情况：生命体征平稳，神清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，无胸骨压痛，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率80次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹平软，全腹无明显压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），双下肢水肿，神经系统（-）。深入学习

房颤的临床表现

房颤的分类

房颤的相关治疗4321

房颤的病因及发生机制5总结心血管系统病变(风湿性)心瓣膜疾病高血压性心脏病缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流)窦房结疾病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房颤青年患者30%病因：房颤的病因及发生机制

绝大多数房颤病人有器质性心脏病1、风心病：在青年和中年人群中是最常见病因2、冠心病：在中老年人群中是最常见的病因3、高血压性心脏病4、心肌病5、肺心病6、先心病多见于房间隔缺损，年龄越大房颤发生率越高7、病态窦房结综合征8、预激综合征9、甲状腺机能亢进10、局部及全身感染11、心脏手术后或心导管检查过程中12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等另有5~10%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤。常见疾病房颤的病因及发生机制发生机制心房肌壁薄 不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张心房肌血供差 心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化心房肌有效不应期(ERP)较心室短，且频率自适应性不稳定心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大交感兴奋---心房自律性增高，触发活动易出现迷走兴奋---ERP缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、卧位性房颤心房的各向异性结构明显，尤其右房下部遗传因素：具体不详。

房颤的病因及发生机制房颤的临床表现临床症状

很多房颤患者是无症状的

其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关疲倦呼吸急促发作性头晕晕厥及晕厥前兆胸痛心悸中风健康心脏房颤房颤的临床表现房颤症状的起因房颤症状的起因心悸

呼吸急促疲劳脑部症状胸痛

血栓形成

过快的心率

不规则心率

心房充盈丢失血液动力学紊乱症状CO房颤的临床表现分类按持续时间（新版指南）：

首诊房颤：首次发现房颤阵发性房颤：持续时间≤7天（常≤45h），可以自行终止持续性房颤：持续时间＞7天，非自限性长期持续性房颤：持续时间≥1年，患者有转复愿望永久性房颤：持续时间＞1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望沉默性房颤：因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤

按心室率：

缓慢型：HR＜50次/分一般型：HR

50-100次/分快速型：HR

≥100次/分较快型：HR

≥130次/分极快型：HR

≥180次/分(极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，有诱发室速和室颤的危险)房颤的相关治疗抗栓治疗同步直流电复律

导管消融治疗4123药物转律与心室率控制

急性房颤的处理5房颤的相关治疗一、抗栓治疗针对血栓危险度一项新的评分系统，即CHA2DS2VASc评分。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄＞75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，指南中做了定量分析，以便临床医师更好地掌握出血风险，称为HAS—BLED评分。房颤的相关治疗CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(C)1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9房颤的相关治疗AF抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素≥2口服抗凝药1个临床相关的非主要危险因素1口服抗凝药或者阿司匹林75-325mg；首选口服抗凝药无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者房颤的相关治疗抗凝治疗原则保持INR2.0～2.5可能较为适合中国人群。对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或≥48h，临床可有两种抗凝方案（1）先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0~3.0三个星期后复律。一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。（2）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流电复律，均需再行抗凝治疗至少4周，复律后在短时间内心房的收缩功能不能完全恢复。急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治疗前应行头颅CT或MRI除外脑出血的可能。如无出血征象，可在3~4周后开始抗血栓治疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽早给予华法林抗凝治疗。房颤的相关治疗HAS-BLED出血风险积分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分房颤的相关治疗严重出血处理当发生严重出血，可采取以下治疗措施（1）停用华法林：停用华法林，INR可在数天内恢复正常。（2）使用维生素K1：静脉、皮下注射或口服维生素K1可在24h内将INR降至正常，但应注意高剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内再使用华法林时其抗凝效果不佳。（3）输注新鲜血浆和凝血酶原复合物：凝血酶原复合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用房颤的相关治疗二、药物转律以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、索他洛尔（Ⅰ类适应证）。对于急性期转律治疗具体选择如下：（１）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）；（２）如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）；（３）对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的（Ⅱａ类适应证，证据水平Ｂ）；（４）有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（Ⅱa类适应证，证据水平Ａ）。胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药（Ⅱ类适应证，证据水平Ａ），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出：若用于维持窦性心律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在其他药物应用的禁忌证如充血性心力衰竭等（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ／Ｃ）；若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）。另外：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（Ⅱa类适应证，证据水平Ｂ）。房颤的相关治疗

常用转复急性房颤的药物及剂量

药物初始剂量维持剂量风险胺碘酮5mg/kg静脉推注＞1小时50mg/h静脉炎，低血压，减慢心室率，房颤转复窦律时间延迟氟卡尼2mg/kg静脉推注＞10min或200～300mg口服无相关报道不适合有器质性心脏病的患者；可能延长QRS时程和QT间期，由于转为房扑时1:1房室传导增加室率.伊布利特1mg静脉推注，＞10min1mg静脉推注﹥10min，间隔10min延长QT间期和尖端扭转性室（TdP），监测到异常的T-U波或QT间期延长，减慢心室率普罗帕酮2mg/kg静脉推注＞10min，或450～600mg口服.不适合有器质性心脏病的患者，可能延长QRS时程，轻度减慢室率，由于转为房扑时1:1房室传导，可能增加心室率决奈达龙3mg/kg静脉推注＞10min第二次2mg/kg静脉推注＞10min，间隔15min后目前只在临床试验中评价房颤的相关治疗三、同步直流电复律DCC对于电复律成功的标志作了明确的规定，即至少出现２个或２个以上的Ｐ波，才记为转律成功。对于药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步直流电复律（Ⅰ类适应证）；直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率（Ⅱａ类适应证，证据水平Ｂ）。除非已经过3周充分的抗凝或明确发颤发作时间＜48小时，否则都需要排除心房血栓。如果出现心脏停搏或心动过缓，需要应用起搏电极或体外除颤器。院外/救护车内的血流动力学稳定且没有严重心脏疾病的患者可以行DCC。电复律后，需要对于患者行3小时的血流动力学状态和心电图监测后才可允许离院。对于洋地黄中毒的患者，禁用DCC房颤的相关治疗四、导管消融：适应证在逐渐放宽建议分类等级消融术前或术中记录到的典型房扑IB药物治疗无效、症状明显阵发AFIIaA药物治疗无效、症状明显持续AFIIaB合并HF，药物不能控制症状IIbB无严重潜在心脏疾病的阵发性AF，心室率控制无效时可在AAD治疗之前直接行导管消融IIbB有症状的长程持续AF，若AAD无效IIbC房颤的相关治疗五、急性房颤的处理流程

急性房颤（＜48小时）↓是←血流动力学不稳定→否↓↓电复律是←器质性心脏病↓↓静注胺碘酮否↓静注氟卡尼