妙龄少女烦恼

妙龄少女的烦恼枣庄矿业集团枣庄医院陈岩病史杨XX，女，24岁。因发热3月余，于2016年1月1日入院。入院3月前，出现发热，体温最高38.7℃。多于上午10:00起热，服用布洛芬体温可降至正常。后不服退热药持续数小时亦可自行降至正常，伴左侧小腿胫前肿痛。偶有髋关节疼痛，偶有鼻塞，伴畏寒，有夜间多汗，体重减轻2kg。既往史：（-）；个人史：未婚未孕；家族史：（-）查体：心肺腹（-），未闻血管杂音，左胫前下1/3处可见3*3皮下结节，有触痛，局部皮温不高。双髋关节无红肿，无活动受限，4字试验等（-）。无关节红肿。院外辅助检查：有轻度贫血（103g/l）、一过性血小板减少，C-反应蛋白19.037mg/l；抗O（-）、类风湿因子（-）、变形菌（-）、伤寒抗体（-）、尿常规（-）、大便常规（-）。发热原因？FUO的病因感染性疾病细菌：伤寒、布鲁菌病、感染性心内膜炎、深部脓肿、结核病(诊断性抗结核治疗4-6周)病毒：EBV、CMV、HIV真菌：念珠菌、隐球菌和曲霉菌其他：支原体、衣原体、梅毒等FUO的病因肿瘤血液系统：淋巴瘤（50%-70%↑）、白血病实体肿瘤：肾癌、结肠癌、肝癌、肺癌FUO的病因风湿性疾病成人Sill病：100%（高热，弛张热型）SLE：70-80%系统性血管炎SS：20%PM/DM：10%SSc：<5%FUO的病因药物热伪装热院内辅助检查血常规：WBC3.34×10^9/，HGB92g/l，PLT257×10^9/l，嗜酸性粒细胞比率0%血生化：肌酶谱（-）、肝功：AST45u/l、LD353u/l，肾功（-）、血脂（-）、电解质（-）肿瘤：CA-125（-）、CA-199（-）、CA-153（-）、癌胚抗原（-）、甲胎蛋白（-）、细胞角蛋白19片段211（-）、铁蛋白207.9ng/ml。炎性指标：CRP23.6mg/l，血沉66mm/h免疫学指标：ANCA：pANCA（+）、PR3（+）；HLA-B27（+）；抗CCP抗体（-）；ANA（-）、抗ds-DNA（-）；RF54.4u/ml。其他：甲功三项（-）大便常规+潜血（-），尿常规BLD+++（月经期）、尿沉渣（-）院内辅助检查影像学胫腓骨MR：双侧胫骨髓腔内多发异常信号，炎性病变？骨髓水肿？CT

肺HRCT：左侧肺上叶多发小结节灶，考虑炎性病变，双肺少许炎症；副鼻窦冠状位CT：鼻中隔偏曲，双侧下鼻甲黏膜增厚。X线左胫腓骨正侧位：左踝软组织肿胀，左胫骨中断局部骨质密度减低；颅骨X线片（-）；双髋及骶髂关节X线片（-）。肝胆胰脾肾B超：脾大（直径15.6cm）；心脏彩超（-）。ANCA血管炎？ANCA相关性血管炎1.肉芽肿性多血管炎(GPA)

c-anca+、PR3+（80-90%）2.显微镜下多血管炎(MPA)p-anca+、MPO+（80-90%）3.Churg-Strauss綜合症：变应性肉芽肿性血管炎：(EGPA)

p-anca+、MPO+（40-50%）anca+anca—ANCA血管炎的临床表现非特异性症状发热、体重下降、乏力多脏器受累，临床共同表现皮肤：荨麻疹、皮下结节、高出皮肤的紫癜肌肉骨骼：肌痛、关节痛肾脏：蛋白尿、血尿、肾功能不全、坏死性肾小球肾炎呼吸道：呼吸困难、咯血、肺浸润肺间质病变、肺出血神经系统：周围神经病变（单神经炎）累及器官和血管不同，临床表现各异，不同疾病靶抗原不同－鉴别征象GPA：ENT受累，眼部受累，肉芽肿病变，cANCA-PR3（80-90%）MPA：无ENT受累，无肉芽肿，pANCA-MPO（70%）CSS（EGPA）：哮喘，外周血嗜酸细胞大于10%，有肉芽肿病变心肌病变相对更常见，ANCA阳性率低pANCA-MPO（40-50%）诊断依据（一）：临床表现病理学证据：金标准GPA：坏死、肉芽肿形成以及血管炎。病变部位血管管壁或血管周围、血管外区有中性粒细胞浸润，伴有细胞侵润形成的肉芽肿。MPA病理特征：小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死性肉芽肿性炎。CSS：组织及血管壁大量的嗜酸性粒细胞浸润、血管周围肉芽肿形成，节段性纤维素样坏死性血管炎。诊断依据（二）：ANCApAMCA-抗MPO抗体、cANCA-抗PR3抗体。联合应用特异性可达到99%。对AAV诊断的特异性（72.5%）敏感（98.4%）滴度与病情正相关GPA？MPA？假阳性？ANCA临床检测方法：IIF及ELISH检测均有漏检可能，也存在假阳性情况，提倡两种方法联合使用。而且需严格排除ANA干扰。pANCA靶抗原：髓过氧化物酶（MPO）、乳铁蛋白、弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、溶菌酶等；cANCA靶抗原：蛋白酶3（PR3）、杀菌性/通透性增强抗（BPI；CAP57）、其他未知的抗原。上级医院就诊北京协和医院辅助检查血常规：WBC5.80×10^9/，HGB107g/l，PLT266×10^9/l，嗜酸性粒细胞比率0%，中性粒细胞比例40.5%。血生化：肝功：ALT46u/lAST73u/lGGT49u/lALP120u/lHLD396u/l，肾功（-）、血电解质（-）IgG21.29↑g/L，IgA3.63g/L、IgM1.44g/l；C31.678g/LC40.35g/L

ANCA-IgG(+)C1:10，PR355RU/ml(＜20)ANA1:160（+）H，抗ds-DNA（-），抗SM（-），抗SSA（-），抗SSB（-），抗AMA-M2（-）。hs-CRP32.2mg/l、ESR48mm/h尿常规（-）T-SPOT（-）上级医院就诊确诊

ANCA相关性血管炎治疗方案诱导缓解CTX0.2ivqodPred50mgqd青年女性--应用CTX3月改MMF治疗、随访CTX0.2ivqodPred50mgqdCTX0.1qdPred开始减量MMF0.75bidPred30mgqdMMF0.5bidPred7.5mgqd2016-1-14hs-CRP

32.2mg/l，ESR48mm/h，WBC5.80×10^9/l，HGB107g/l，PLT266×10^9/l；肝功：ALT46u/l、AST73u/l、GGT49u/l、ALP120u/l、LD396u/lIgG21.29↑g/Lhs-CRP0.6mg/lESR11mm/hWBC3.97×10^9/lHGB93g/l，hs-CRP0.1mg/lESR9mm/hWBC3.71×10^9/lHGB106g/lANCA(-)hs-CRP0.31mg/lESR8mm/hWBC5.25×10^9/lHGB128g/l，PLT245×10^9/l肝功：ALT9u/l、AST18u/l、GGT15u/l、ALP55u/l、LD170u/l；IgG11.68g/L，2016-02-162016-04-092017-04-12症状改善病情平稳2016-01胫腓骨MR：双侧胫骨髓腔内多发异常信号，炎性病变？骨髓水肿？肺HRCT：左侧肺上叶多发小结节灶，考虑炎性病变，双肺少许炎症；2016-04双胫腓骨MR：右侧胫骨下段异常信号，考虑局限性骨髓水肿肺HRCT：未见明显异常影像学改变2016-04-052016-01-04GPA?ANCA相关性血管炎没有明确的分类标准2017年肉芽肿性血管炎分类标准以上9项评分总和≥5分的患者可以分类诊断为GPA1990年ACR的WG分类标准1.鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物2。胸部X线片异常胸部X片：结节、固定浸润病灶或空洞3尿沉渣异常镜下血尿或出现红细胞管型4.病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管外区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎性改变cANCA/抗PR3抗体阳性结缔组织病在FUO病因中占重要地位，且以成人Still病及血管炎为常见。有文献报道，因为相关抗体检测手段的广泛开展，血管炎在FOU中所占比例是逐渐增高的，且多见于中老年男性。在感染性发热比例较高的呼吸科，ANCA相关性血管炎在确诊疾病的比例：2.03%，在非感染性发热比例较高的风湿免疫科，在确诊疾病中系统性血管炎的比例也仅在3.55%。未见有骨髓肉芽肿病变报道。汪栋林，桂淑玉.综合性医院呼吸科443例发热患者临床诊断分析[J].临床肺科杂志，2016，21(2):234-238邹芬芳，高红梅，张健鹏.以不明原因发热为表现的抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎23例[J].武警医学，2016，27(10):1032-1034李芳，王晓蕾，武术朋等