心理治疗的护理

心理治疗的护理心理治疗(psychotherapy)亦称谈话治疗、精神治疗，是治疗者运用有关心理学理论和方法来处理病人心理问题的过程。换句话说心理治疗是一种治疗形式和特殊的人际关系过程，主要通过治疗者与病人之间，或者是集体环境下的小组成员之间建立起言语或非言语的交流或沟通，达到帮助病人减轻情绪障碍，改变适应不良的行为方式，促进人格成长，有效应对和处理生活中的问题。心理治疗方法有很多，可用于许多领域如管理、教育、体育、临床医学等，而本节主要介绍临床心理治疗，常用的方法有支持性心理治疗、精神分析、认知治疗、行为治疗等。其主要理论有学习理论、认知理论和精神分析理论。学习理论的主要观点是人类的一切都是学习的结果，适应不良性行为（如焦虑、恐怖、人格障碍等）是因为错误的学习、不适当的条件联系或学习能力缺陷造成，可以通过再学习和训练，使这些异常行为减少或消失。基本理论包括巴甫洛夫（I.P.Pavlov）的经典条件反射学说、斯金纳（B.F.Skinner）的操作条件反射学说、米勒的内脏反应学习，根据这些理论创立的行为治疗和生物反馈法在临床实践中获得显著疗效。认知理论的主要观点是不恰当的思维方式或认知偏见导致病人行为、情绪、人际适应方面的障碍，如抑郁病人消极看待自我和对前途的悲观绝望等认知错误，可以通过改变或矫正不良认知而达到改善症状和提高社会适应能力。根据认知理论创立的行为治疗的干预技术十分有效，已经备受国内外心理治疗领域的关注。经典的精神分析理论强调童年期的创伤经历，尤其是潜意识领域的内心冲突以及性本能的作用对成年期异常行为或精神症状的影响，通过释梦和内省等技术使病人领悟，从而达到改变自我。精神动力学理论则强调童年期病人与双亲情感关系上的分离、创伤、丧失等经历对成年期精神异常的影响。一、支持性心理治疗的护理支持性心理治疗(supporitivepsychotherapy)也称一般心理治疗，用于帮助那些遇到应激性问题不能完全自己解决的人，帮助那些近期罹患疾病和人际逆遇的人，帮助精神障碍病人和患有内科不能治愈疾病的病人。治疗的目的是减轻应激性逆遇，而不改变其他症状。通常当人们遇到应激性逆遇时，周围环境中的朋友、亲友会倾听逆遇者述说问题，并给予同情和帮助。医务人员通过与逆遇者之间建立治疗性人际关系，运用比较系统的方法来达到预期目标。支持性心理护理的基本技术有倾听、解释与指导、减轻痛苦、提高自信心和鼓励自我帮助等。倾听倾听是支持性心理治疗护理的核心技术，良好的心理治疗护理师不在乎讲多少，而在于听多少。因此应当安排时间耐心倾听，运用倾听技巧，使病人感到医务人员的关心和理解。解释与指导运用通俗易懂语言就病人有关躯体和心理问题进行解释和健康教育，矫正不正确的认识。减轻痛苦通过鼓励病人进行情绪表达来减轻苦恼或心理压抑。提高自信心帮助病人回顾自己在患病期间，仍然保留的一些躯体功能、兴趣爱好和乐观情绪，学会运用这些功能和兴趣，达到自娱自乐的目的。鼓励自我帮助鼓励病人学会自助，即使罹患严重疾病或肢体残疾的病人也可以学会自助。自助的目的是帮助病人在配合治疗需要和保持原有功能之间建立起恰当的平衡，这是支持性心理治疗护理的一个最重要目的。鼓励病人学会自助和自我处理问题的能力，是支持性心理治疗和其他各种治疗护理方法的最终目标。让病人认识到心理治疗与护理是在病人遇到问题或痛苦时所提供的一种帮助，起的是拐杖支撑作用，目的是帮助病人学会应用心理学知识与技巧达到自我调节，而不是长期依赖医务人员，靠“拐杖”走路。心理治疗护理的第一次会谈时间一般要比以后的治疗时间都要长，可以在30分钟至45分钟，这样可以保证有足够的时间听病人叙述，了解发病的情况和既往病史。复诊的治疗性会谈时间可以在15分钟至20分钟，当然如果有新的问题出现可适当延长沟通时间。治疗性会谈的时间开始为每周一次，待主要问题解决后，可间隔2~3周一次，甚至更长时间。在考虑每次会谈的时间、频度和疗程时，应兼顾病人的需要与工作的安排，同时还要考虑到长期支持治疗病人对医务人员产生依赖的危险。支持性心理治疗护理可以由护士或其他临床工作人员来负责执行。二、分析性心理治疗的护理在治疗过程中，通过建立良好的治疗性医护患关系，逐步发现病人潜在的内心冲突和过去的创伤经历，用于解释与目前异常表现和症状之间的关系，使病人产生内省或领悟，从而取得治疗的效果。在基本的分析性心理治疗技术中，负责治疗的医务人员应当尽量忽视自己的存在，去鼓励病人自由地谈论自己的想法和感受（自由联想），这一技术与梦的解析被认为是分析性治疗的基本原则，即探讨病人潜意识过程。治疗的医务人员通过提问来澄清问题，帮助病人面对困难，并给予解释和指点。由于该过程是连续性的，开始时病人会回避某些问题，甚至对治疗表现出某种程度的阻抗，拒绝解释、帮助和指点。随着治疗的进展，合作关系和治疗同盟的关系逐步确立，建立起了良好的治疗性的医护患关系，通过每周5次与病人的见面会谈，逐步发展建立起移情，病人的想法或感受可通过行为和交谈来表达。医务人员必须对这种行为和有关的其他问题作出解释和指点，这种解释与指点在刚开始常被病人拒绝，其原因可能是解释不正确，也可能是病人的思维习惯尚未改变，因此，需要医务人员不断重复进行解释、指点，逐步被病人接受，达到内省的目的。三、认知性心理治疗的护理认知治疗(cognitivetherapy)是根据认知过程影响情感和行为的理论假释，通过认知和行为技术来改变病人不良认知的一类心理治疗方法的总称。认知治疗十分重视研究病人的不良认知和思维方式，把自我挫败（情绪障碍和不适应）行为看成是病人不良认知（歪曲的、不合理的、消极的信念或思想）的结果。认知治疗的目的要矫正病人不合理的认知，使病人的情绪和行为得到改变，即病人的认知、情感和行为三者的相互作用达到和谐。心理问题可以在平常事件中产生，如错误的学习，依据片面的、不正确的信息作出错误的推论，不能妥善地区分现实与理想之间的差别，因此，人的情感与行为在很大程度上由自身对外部世界的认知和处世的方式、方法决定的。认知具有多维、相对、联想、发展、先占和整合等特点。常见的不良认知有任意推断、选择性概括、夸大或缩小、非黑即白的绝对思维和过度引申。临床上常见心理障碍的特殊歪曲认知有抑郁症病人的消极看待自己、过去与未来；焦虑症病人总担心自己将有危险；惊恐发作者和恐惧症病人错误地认为将要大难临头；强迫症者以重复动作来摆脱烦恼；疑病症者老是担心自己患有严重躯体疾病；神经性厌食者担心自己体型不美；偏执状态者消极地认为他人对自己有偏见；躁狂症者过高地评价自我、自己的所作所为和自己的未来。认知治疗护理的基本技术有识别自动性想法和认知错误、检验和监察等。识别自动想法（identifyingautomaticthoughts）自动想法是介于外部事件和个体对事件的不良情绪反应之间的那些思想，多数病人并不意识到在不愉快情绪之前存在着这些想法，并已经构成思考方式的一部分。病人在认知过程中首先要学会识别自动性想法，尤其要识别在焦虑、悲观和愤怒等情绪之前出现的特殊想法。医务人员可通过提问、引导病人想象和角色扮演来发掘和识别自动性想法。识别认知错误（identifyingcognitiveerrors）抑郁症病人往往带有悲观色彩，总以消极的观点来看待和处理事物，其观点与现实之间存在很大差距。但要病人识别自己的认知错误比较困难，医务人员应当认真倾听并记录病人诉说的不同问题与不同情景，然后引导病人自己进行归纳，找出一般规律，以帮助病人识别认知上存在的错误。检验（testing）识别认知错误后，医务人员要与病人一起设计对错误认知的检验与诘难，这是认知治疗的核心，不作这样的检验与诘难，不能改变病人的错误认知。在认知治疗的护理中，要帮助病人将识别到的自动想法当作是一种假设，设计方法调查和检验这种假设，结果病人可能会发现，在超过95%的调查时间里，其消极的认知是不符合实际情况的。监察（monitoringdistress）许多焦虑症病人认为他们的不良状态会一成不变地存在下去，对治疗与护理缺乏信心与耐心。其实症状的发生发展是波动性的，有开始、高峰与消退的过程，让病人掌握这些规律，就比较容易接受医务人员的鼓励和对病人进行焦虑水平自我监察的作业要求，促使病人认识焦虑的波动性，增强抵抗焦虑的信心。四、行为心理治疗的护理行为治疗(behaviorpsychotherapy)又称行为矫正或环境矫正，是以学习理论为依据，对个体反复训练，达到矫正适应性不良行为的一类心理治疗，也是最早运用巴甫洛夫的经典条件反射和斯金纳的操作条件反射原理来认识和治疗临床问题的一类心理治疗。巴甫洛夫的经典条件反射方法是将一个中性刺激与通常产生某种反应（无条件反应）的刺激（无条件刺激）配对出现，这样重复多次后，这个中性刺激（条件刺激）单独出现时，也能引起同样反应（条件反应）。如以食物为诱饵导致实验动物分泌唾液。然后以光或铃声与食物同时呈现，实验动物也分泌唾液。强化若干次后，单以光或铃声出现，实验动物依然分泌唾液，这样就形成了条件反射。斯金纳的操作性条件反射形成的方法是在一个特定的反应后跟着一个强化刺激，这个特定的反应在以后的反应中不断地加强。如以声音为刺激源，实验动物出现反应A，反应B，反应C。然而，单选择反应B时给予食物奖励，予以强化。重复若干次后，实验动物一听到声音，只表现反应B，而不表现反应A和反应C，这样形成了操作性条件反射。与之有关的心理学学习理论研究者，霍尔、托尔曼等都提供了行为治疗的某些依据。这些观点都把异常行为看作学习的结果，即个体在生活环境中遭遇到的经历和精神创伤导致的行为变化通过条件反射巩固下来。艾森克曾经指出，各种心理病态和躯体症状都可看作是行为异常，同时可以通过学习来调整和改造，恰好指出了行为治疗的基本思想。不过这种“消除学习”必须设计为某些特殊的程序，通过条件反射等客观的方法来进行。班杜拉通过实验法、观察法和控制组织法等证明了模仿性学习行为的形成，只要情境适当，可以自然而然模仿一切行为，如道德观念的形成、行为规范的形成、情绪表达、知觉判断、自助和助人、友谊和捣乱等均可进行模仿性学习。班杜拉认为人不是消极被动地适应环境，而是能够主动地指导、调节和控制自己的行为，积极地适应环境，使自己的生理状态和客观环境取得相容、协调和平衡一致。班杜拉的这一社会学习理论奠定了观摩示范疗法、社会技能训练等方法的理论基础。行为治疗的种类很多，适用于多种对象，具有很高的应用价值。当然，有些方法需在专门的机构内进行，但更多的方法可以在日常护理工作中开展。各种行为治疗的方法除了原理、目的、方式不同外，仍有一些共同的性质，如强调最近而不是过去行为的决定因素；重视现在的各种症状；根据外在行为的改变作为评定疗效的标准；在分析评价和治疗时要求确定关键的问题，集中力量予以解决。因此在实际使用过程中也存在一些基本的共同的步骤和程序，如确定问题、分析相关因素、制定目标、选择适当的矫正方法、评价效果等。行为治疗的基本步骤确立问题由于行为问题的涉及面很广，确立问题并不容易，需要利用行为学习理论知识，通过与病人进行详细的交谈或测验才能作出分析与判别，该项工作的成功与否，将影响整个行为治疗的效果。医务人员要帮助病人确定行为问题出现的频率与持续时间。病人对自己行为问题的主诉往往含糊不清，如“睡眠不好”、“经常吸烟”、“很痛”等，医务人员要澄清这些问题的实质内容，如睡眠的质量如何？深度？睡几个小时？是入睡困难还是早醒？是否用安眠药？吸烟一天几支？什么时候吸？有无伴随感觉？疼痛有无影响行为？是否存在止痛药依赖？有无一出现疼痛就上床休息的情况等。有些频繁发作、程度严重、持续过久的行为反应，病人难以准确表达，应当仔细分析、认真判别，以确定问题之所在。因为这些因素在行为治疗中具有重要意义。如果，医务人员耐心地与病人共同分析典型的一天中行为表现的细节，通常可以发现这些因素的存在。在确立问题过程中还要注意了解病人对行为矫正的治疗愿望，必要时通过解释和劝告促使病人积极参与。如果病人最终对行为治疗没有兴趣，暂时不做后面的步骤。行为治疗对病人有积极配合治疗的要求。首先，病人应有比较强烈的寻求医务人员帮助、有矫正行为的治疗愿望，是医务人员诚意的合作者，因为行为治疗主要是训练病人控制自己的不良行为；其次，要求病人对自己的行为目标明确而坚定，不能含糊不清；最后，行为治疗必须多次重复，不断训练和强化。分析相关因素通常必须用几天或几周时间对有关行为问题进行详细的治疗前的基础测量和分析。常用的测量方法是自我观察，即在护士指导下病人成为自己行为的观察记录者。如吸烟者坚持每天将自己吸烟的支数、时间记录到图表上；疼痛者记录每天发作的次数、每次发作的情况等。必要时，可同时记录当天的生理反应情况，如血压、心率等。住院病人除自我观察外，还应由护士的直接观察并记录成图表。在基础测量的同时，护士对记录结果进行分析，找出行为问题的发生与环境刺激因素的联系。是否有特定环境刺激引起的行为问题？如焦虑反应是否总在某一特定的场合出现？吸烟量是否在社交时比个人独处时更多等等。是否存在行为结果反过来强化行为问题本身的情况？例如慢性行为反应是否受到了家庭成员的关心、注意或继发性获益等因素的强化。通过基础测量和分析，掌握病人治疗前的行为水平，为疗效的评价提供参照点，同时也对病人行为问题的各种影响因素有了深入系统的了解，为制定目标、选择具体的治疗方案提供依据。制定目标通过确立问题和分析相关因素，尽可能快地将重点从问题转到目标上，包括对生活、工作和学习环境中的目的选择和制定，以及为适应环境所需要学习的技巧。护理人员要鼓励病人主动参与目标的制定，如通过提供直观的演示，征求病人的意见、希望和设想。目标要合理、明确，从短期到长期，以功能为主，并且是可以达到的。希望达到的矫正目标得到护患双方认可后，要检查病人接受和理解的程度。选择方法病人的行为问题、影响因素各不相同，没有一个单一的治疗方法可以治疗某一类问题的所有病人。因此，行为矫正特别强调方法的选择与具体病人的匹配。选择时应当注意该方法是被证明对该行为问题有效的，已经考虑了基础测量中发现的各种影响因素，病人有治疗动机，具备配合治疗的能力与条件。在开始治疗之前，对病人进行有关目的、原理的教育和指导，包括介绍行为病史、行为问题产生的原因、分析已经收集到的各种影响因素、指出其中的某些因素与行为问题的发生与发展的密切关系，讨论行为矫正的必要性，说明将要采用的行为矫正的目的和原理，说明矫正的成败取决于新的行为模式的形成，取决于反复训练，不断完成规定的任务和掌握强化的原则等。注意在指导过程中应不断对交谈内容进行信息反馈，允许病人提出问题并及时做进一步的解释，这不但有利于病人认识问题，而且更能提高病人的参与感，使各种矫正指令切实得到贯彻和执行。评估矫正治疗开始后，护士应将注意力转移到考虑是否有效上来。如果一段时间后无效，就要考虑病人是否执行了矫正指令，然后考虑病人执行是否正确的问题。在治疗过程中，要求病人继续完成行为日记和行为图表。以此为依据，判断治疗的进展情况和确定治疗的终止时间。如果确实无效，可改选另一种方法。例如肌肉疼痛病人采用放松训练无效时，可改用生物肌电反馈法，如果成功，病人可形成新的行为反应模式，心身症状将会减轻或消失。为防止复发，可通过保持定期随访来实施维持期的矫正治疗。随着疗效的巩固，可逐渐延长随访的间隔，直至终止治疗。用松弛训练法治疗头痛，症状缓解乃至消失后，还必须坚持1~2年的维持治疗，才能避免复发。继续维持治疗的计划必须事先与病人共同制定，并嘱病人严格按计划实施，而不能等症状复发以后再来考虑这个问题。评估不是一次性的，也不是局限在治疗的初期，而是贯穿在整个过程中。行为治疗的适应症神经性障碍，如焦虑、恐怖、强迫等。人格障碍的适应性不良反应。药物依赖、酒精依赖。精神分裂症等病人的获得性适应不良行为。精神发育迟滞的行为问题。心身疾病。其他获得性适应不良性习惯，如口吃、拔毛、拔指甲、夜尿等。行为治疗的方法系统脱敏法(systematicdesensitization)是行为矫正治疗中研究最多的方法，适用于恐怖症病人以及一些行为障碍者，如口吃、强迫症、心理生理障碍和某些性问题等，一般来说，如果能够确定引起焦虑的诱因，而这种焦虑又可引起适应不良性行为的话，就可以采用此法。基本方法是让病人按事先设计的恐怖事件分级表逐级地暴露脱敏，直至最后消除恐怖，并结合放松训练和想象技术。也就是说在治疗开始前，先同病人一起制订一个与恐怖有关的导致焦虑境遇等级表，在治疗中将习得的放松状态和导致焦虑的境遇进行联系，即用放松状态来抑制焦虑反应，这一过程又称交互抑制。因此，系统脱敏包括三个步骤，即放松训练、划分焦虑等级和两者的配合训练。放松训练：放松训练可以产生与焦虑反应相反的生理效果，如心率减慢、外周血流增加、呼吸平稳和神经肌肉松弛。系统脱敏中最常用的是渐进性肌肉放松技术，即让病人身体上的主要肌群按照一个固定的顺序先紧张后放松的过程来进行，由头颅开始逐步往下放松。在进行放松训练时，要求治疗室环境整洁安静、光线柔和，周围没有噪声干扰，让病人安静舒适地靠在沙发或坐在椅子上。训练开始时最好由护士直接用口头指导语，同时做示范，为病人提供模仿的信息，这样可以根据情况，主动控制训练的过程。病人在治疗室接受放松训练后，回家还要继续练习，可用录音磁带播放指导语，每日练习1~2次，每次20分钟。划分焦虑等级：找出与病人焦虑恐惧情绪有关的各种刺激、事件或情境。确定引起病人焦虑的所有诱因（刺激源），并将这些诱发条件列出来，让病人指出对各种刺激、事件感到焦虑、恐怖的主观感受程度。这样就可以把各种可能引起不同程度的焦虑反应的刺激或事件进行详细地划分，并从弱到强按顺序排列成不同等级的脱敏表。在等级表中，包含的刺激或事件不宜过多，一般10个左右。例如一位猫恐怖症的病人的焦虑情景可以是这样的：听人谈论猫、看一幅猫的图片、看移动的猫的画面、观看10米外静止的真实的猫、观看5米内静止的真实的猫、观看10米外活动的猫、观看5米内活动的猫、接近猫、用手触摸猫、抱起猫。在此等级表中，引起病人焦虑程度量最轻的是听人谈论猫。引起焦虑程度最严重的是抱起猫。通常要求病人将这一等级表设计得尽可能的准确和详细。暴露脱敏：让病人在深度放松状态下，逐步按等级次序进行脱敏训练。首先从焦虑等级最轻的第一级开始逐级脱敏，最后到最严重的一级脱敏，脱敏成功以后，治疗即宣告完成。治疗可以采用想象系统脱敏，也可用现实情境系统脱敏。在想象脱敏中，病人学会放松训练并进行焦虑等级分析以后，通过治疗者向病人描述其焦虑等级的某一刺激或事件，让病人生动逼真地想象自己身临等级表上的某一个情景，并体验焦虑和恐惧，从而完成对接触每一组情境产生焦虑的去条件化。去条件化的过程是从轻到重一步步进行的。一般来说，在进入下一情境以前，病人对现在给予的情境应该只有很轻微的焦虑，而每一情境的想象可能需要重复数次才能使焦虑降到轻微水平，预期的结果是当病人能够生动地想象身临等级表中诱发焦虑程度最高或最重的情境时仍然非常镇静，那么在身临现实生活中的情境时，就可以很少再发生焦虑。现实脱敏是让病人直接接触或进入导致焦虑的现实刺激或情境，让病人体验焦虑和恐惧。反复多次以后，病人逐渐适应该情境，如此逐级反复直至焦虑恐惧完全消除为止。在实施治疗过程中，选用哪一种方式要以病人的具体情况而定，有的病人只对现实刺激或情境感到焦虑恐惧，而对想象中的刺激或情境没有焦虑或焦虑程度很轻，这种情况下采用想象脱敏，效果就不理想。然而想象脱敏方式比较容易实施，也比较容易被病人接受，是经常被采用的一种方式。但是，要获得满意的可靠的疗效，还需要经过现实脱敏的实施程序，如果病人直接接触或进入现实刺激或情境也不再感到焦虑与恐惧，方可认为疗效稳固。在实际治疗中也可将两种方法结合起来，在想象脱敏取得初步疗效、病人信心和接受治疗的主动性增加时，进行现实脱敏。广场恐怖症和幽闭恐怖症治疗多采用现实脱敏。应当强调不应该强迫病人过早进入高焦虑的情境，因为这样做可能会造成病人逃避，并且产生更严重的恐怖症状，反而会强化了回避行为和失去已经取得的疗效。典型病例：男，56岁，心电图检查发现左束支传导阻滞，病人焦虑紧张，担心突发心肌梗死，因而不敢独自乘电梯、不敢去商店购物、不敢到医院做心电图检查。经常出现脸色发白、胸闷、心慌、双腿发抖。治疗告之病人这是一种心理障碍，能够治愈，同时教会病人渐进性肌肉放松训练，定出焦虑等级，分步进行现实脱敏。陪同病人出家门，上街道；陪同病人乘电梯；让病人与陌生人乘电梯，治疗者先上2楼等候病人，逐步让病人自己乘电梯上3楼；陪同病人到医院做心电图检查，陪同进入商店，让病人独自到商店购物。逐步使病人适应曾经导致焦虑与恐惧的现实情境。经过三个月治疗，病人完全恢复正常。快速暴露法/满灌法(flooding)快速暴露法的基本方法是鼓励病人接触引起恐怖或焦虑的情境，一直坚持到紧张感消失。治疗的原则是让病人较长时间想象恐怖的观念或置身于严重情境之中，从而达到消除恐惧的目的。这种方法见效迅速而被广泛运用于临床。适用于各类恐怖症以及有特定情境惊恐发作和强迫症动作者。治疗开始时，必须决定现实的治疗目标，并取得病人的同意。治疗前要告诉病人必须努力配合，暴露于恐怖情境中可能会出现一些不舒服症状，但不会有任何危害。因此，要求病人不要有任何回避意向。只要在恐怖情境中坚持下去，焦虑感就会减轻。每次成功的暴露之后，通常应和病人讨论，把进步归功于病人的努力，对病人的合作表示赞扬。随着暴露成功次数的增加，病人的自信心逐渐增强，对恐怖情境的应对能力也会不断提高，症状也将日益减轻直至完全消退。在每次治疗间期都应为病人布置适当的家庭作业，以促进病人自我训练，巩固已经取得的疗效。典型病例：男，29岁。1年来在公共汽车上有惊恐发作，感到恶心、心悸、有濒死感。数次发作后，便开始回避乘车，除非有其妻子陪伴。该男子的诊断是广场恐怖症。根据行为分析，对该病人的治疗目标是单独上车。在满罐法开始前，要让病人明白他能够在公共汽车上坚持下去，并告诉他起初会感到有些紧张，但学会对付紧张本身就是治疗的一部分。为使治疗有个良好的开端，治疗者陪同病人乘车。但是，二者的座位要有一定的距离，非紧急情况不能接触，这样乘坐1小时后下车。再次鼓励病人单独乘车1~2小时。及时加以赞扬和勉励，强调重复训练的重要，病人很快恢复正常。典型病例：女，20岁。3年来每日用3块肥皂洗手达100多次，起因是听说接触癌症病人后，便会传染上癌，并可传染给家人，为了减少这种可能，便开始过度洗涤，认为只有这样才能消灭传癌的东西。当洗涤满意时，感到轻松愉快。因此，这种洗手实际上已经成为一种可以减轻焦虑的仪式性动作。诊断为强迫症。经过行为分析，确定治疗目标是没有仪式性动作的洗手、接触病人类似的患病部位、为家人准备饭菜。为了控制环境因素的影响，让病人住院。治疗先从控制仪式性动作入手，规定每天只能用1块肥皂，结果洗手的次数和花费的时间明显减少。接着，让病人碰那些许多人接触过的东西，如门把手等，而且不让病人马上洗手。征得病区内一位乳房癌切除术后病人的同意，护士决定用示范法促进暴露，先让病人观看护士如何接触手术伤口，接着碰自己的身体和周围物品，然后请病人照样做。经过40多次的暴露治疗，强迫症状消退，恢复了正常的生活和工作，每月只用1块肥皂，并能够为父母准备饭菜，外出不再有被传染的恐怖，1年后随访疗效巩固。逐级暴露法(gradedexposure)尽管快速暴露法的疗效不错，但有许多病人难以接受，如近期内曾经有冠状动脉血栓形成者、在高焦虑情境下发生心律失常者、心理素质过于脆弱者、有强烈焦虑反应的严重心肺疾病病人等。逐级暴露法正好适用于这些病人，它可避免突然发生强烈的焦虑反应，其基本过程与快速暴露法相似，不同的是焦虑情境是通过由轻到重逐步进行，但又不像系统脱敏，没有特别的放松训练，且治疗往往是在实际生活环境中进行，不做想象训练。典型病例：男，65岁，离休。糖尿病史30年，反复头晕、耳鸣1年，10天前排便后突感头昏、耳鸣，伴胸闷、心悸，测血压195/120mmHg，心电图示右束支传导阻滞，予以降低血压和扩张冠状动脉治疗后血压控制良好，但胸闷症状未改善而由急症室转至病区。入院体检心率82次/分，心律齐，血压142/70mmHg，呼吸18次/分；实验室检查血糖7.9mmol/L，胸片、CT、B超结果均正常，心向量图、Holter、ECG示右束支传导阻滞，入院诊断为糖尿病2型和高血压，排除高血压性心脏病和冠心病，予以降压、降糖和改善冠脉血供的方案治疗。病人入院后始终双目紧闭、僵挺着身体躺在床上、拒绝更换体位和被动翻身、不愿进食、不愿交谈、不能脱离氧气、不能离开家人和医务人员，家属十分紧张，昼夜找医务人员多达30多次，因此，考虑病人除有躯体疾病外，尚有恐怖性障碍。分析症状产生的原因可能有以下几方面：自身疾病因素，如高血压、胸闷、心悸等的亲身体验，导致病人对死亡的恐惧，那种濒死感是病人出现头晕、耳鸣、心悸等的首要原因；其次是病人对诊断的过分敏感和紧张不安的个性特征是出现心理问题的基础；再次1年前的离休对病人来说是重大的生活转折事件，注意力由外部世界一下子转向自身，一人在家独居，惧怕万一发病，突然死亡无人知晓；病人住院期间家属异常紧张，病人稍有不适立即呼唤医务人员，对病人起到消极暗示的作用，护士对病人实施的每项护理措施，家属都要干涉，在床旁强调病人病情危重，不能动病人等等，家属的不配合和对疾病的过分夸张给病人造成更大的心理压力，强化了病人的恐惧感。制定护理目标，从引起恐惧的最小项目开始，依次为睁眼、翻身、坐、站立和行走；递减供氧量、脱离氧疗，直至恢复正常人生活，时间2~4周。争取病人开口说话，鼓励暴露想法，是实施护理的第一步。要使病人开口，必须具有足够的耐心，每天坚持，利用与病人接触的任何机会，即使不回答、无反应也不放弃，使谈话贯穿整个护理过程中，并向家属了解病人的兴趣，当了解病人对养花、京剧、相声有特殊爱好时，嘱病人每天听一段京剧或相声，让学过花卉艺术的护士与病人从种花展开话题，引起病人开口说话。动员家属轮流陪伴和探望，向家属说明病人躯体疾病稳定，目前症状乃心理因素所致，不必过分惊慌。将护理目标告知家属，强调家属的言行对病人的影响，希望予以配合。经过这些准备工作后，进入了暴露脱敏阶段，即将病人置身于引起恐惧的情境之中。成功与否，取决于病人的自信心和合作程度，取决于制订的护理目标是否客观实际。从病人的病情来看，睁眼相对于翻身、坐、站、走来讲是引起恐惧的最小刺激量。因此，首先指导病人练习睁眼，开始时病人一睁眼就流泪，护士在旁解释乃久未睁眼，只要坚持练习，逐渐会适应的。5天后，病人不再因畏光而流泪了。接着鼓励病人活动四肢，嘱其自然放松，先由护士和家属帮助被动活动，在此基础上协助、指导和鼓励病人练习床上翻身、扶坐，经过坚持不懈的锻炼，2周后终于能够独立完成这一系列动作，给予充分肯定，表扬病人对护理工作的配合。病人信心十足，经过1周的扶站、扶走后，实现了独立行走的目标。与此同时进行的是消除对氧气的依赖，实施脱氧的第1天，将氧流量从3升/分减至1升/分，观察无不适反应，次日将鼻导管插入深度从4cm减至1.5cm，第3天关闭氧气流量表，与病人约定当晚停用氧气，如有不适可呼叫护士，病人一夜无恙，第4天脱离了对氧气的依赖，解除恐惧感，全身情况好转，从不愿进食到每天进食300克，护士走近病床，病人主动招呼，汇报锻炼的成绩。厌恶疗法/去条件反射法治疗(aversiontherapy)适用于酒精依赖、药瘾、性变态（同性恋、恋物癖、窥阴癖等），也能用于消除某些获得性不良行为。厌恶治疗的原则是在某一特殊行为反应出现时，同时或随后给予一种厌恶刺激（如电击、催吐等），经过反复训练，使不良行为与不愉快体验建立条件联系，从而使不良行为得到抑制和消退。常用的有经典条件反射法、惩罚法和回避训练法。厌恶刺激有电刺激、化学刺激和生动描绘对病人有害的不愉快的情景。经典条件反射法将引起不良行为的条件刺激与厌恶刺激配对，如将病人喜欢的酒类颜色、气味与电刺激相配对，反复训练，以形成对酒类的厌恶感。惩罚法在不良行为之后紧跟着施加惩罚，如当病人向杯中倒酒准备饮用时，使其小指产生一个强烈的电抽搐，并且一直延续到病人将酒倒掉才停止。回避训练法当病人回避不良行为时，也可避免有害刺激，如戒酒硫应用后，饮用少量的酒也会产生严重恶心和呕吐。厌恶疗法对治疗某些适应性不良行为确有一定效果。但对不同意使用这种方法的病人疗效很差。因此，治疗前应向病人说明采用这类疗法的理由，可能出现的不适应，以取得病人的同意和合作。由于采用了惩罚性刺激，治疗者必须注意医德问题，不能因此而对病人造成伤害。同样的原则可用来处理希望纠正同性恋行为的病人，可采用照片、幻灯等，将同性与异性各10张彩色照片，依次逐张给病人看，同性照片呈现10秒钟，如果病人继续观看不放，则其前臂会得到一个强烈的电刺激；异性照片每张呈现12秒钟，不给予电刺激，如果要求再看，可以再次呈现。如此反复训练，对于有治疗要求的同性恋病人有一定帮助。也可用阿扑吗啡肌肉注射形成恶心、呕吐反应作为厌恶刺激，也能取得治疗效果，但对没有治疗要求者无效。操作性行为改造(positivereinforcementandextinction)根据操作条件反射原理，运用强化方法，当出现适应性行为时给予奖励，出现异常行为时不予奖励，或者予以忽略，从而使适应性行为增强，异常行为减弱或不再出现，称正性强化与消退法。适用于神经性厌食、精神分裂症病人的获得性不良行为和精神发育不全病人的异常行为。典型病例：女，47岁，精神分裂症病人，有过多穿衣的不良行为。住院9年，每天坚持要穿几层衣服，包括围巾、毛巾和裙子，这些衣服重达11.3kg。Ayllon（1963年）决定以食物为强化手段，在饭厅门口放一台磅秤，要求病人进入饭厅用餐前必须先称体重，如果体重超过预先规定的重量，病人就不许进餐厅用餐。第一次治疗要求病人体重减少10.4kg，才被允许入餐厅吃饭。病人因不愿脱掉多余的衣服而有几顿饭未吃，但坚持要病人执行，不久病人逐渐按要求脱掉多余的衣服，数月后治疗结束时，病人穿着正常，衣服重量仅为1.4kg。典型病例：女，17岁，神经性厌食，认为自己太胖，平时注意节食，近来每见食物立即厌恶反胃以至完全拒食。住院体检除消瘦、衰弱外，无异常。最初3天仍然拒食，给予输液治疗。在交谈中了解到病人有想见父母的愿望和爱拉小提琴，即与病人约定，如果每餐能吃一小碗饭，就让父母来探望；如果每天午餐多吃一碗饭，可以拉1小时的小提琴。达到要求后，向病人提出更高的要求，并增大正性强化，即如果病人一日三餐均吃两碗饭，便可回家一整天，既能与父母在一起，又能拉小提琴。经过3个月治疗，病人的饮食量和体重达到正常水平。代币法是正性强化治疗的一个特殊形式，给病人一定数量可以代币的筹码来奖赏病人的适应性行为，如保持整洁、按时起居等。一旦病人出现预期的行为反应时，就可以获得更多的筹码，这些筹码可以换取病人喜爱的东西，如食物、工艺品或参加某种娱乐活动、外出游玩和看电影等。适用于集体环境，如