临床急性上消化道出血抢救药物选择及注意事项

临床急性上消化道出血抢救药物选择及注意事项上消化道出血（UGIB）是指屈氏韧带以上消化道发生的出血。由于病因、治疗方式和预后的不同，通常将UGIB分为静脉曲张出血（VUGIB）和非静脉曲张出血（NVUGIB）。NVUGIB占急性UGIB的80%～90%，常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、胃十二指肠糜烂、糜烂性食管炎、贲门黏膜撕裂及动静脉畸形，其他原因有Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤、医源性「如黏膜下剥离术（ESD）、内镜下黏膜切除术（EMR）、息肉切除术后出血」等。VUGIB即食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）。

对于明确需急诊治疗的「危险性出血」患者，启动「紧急评估→紧急处置→二次评估→急诊临床治疗→预后评估”的3次评估，2次治疗诊治流程。由此可见，药物治疗是急性UGIB救治中的重要环节。对于初次发病、原因不详以及既往病史不详者，在生命支持和容量复苏的同时采取经验性联合用药，即静脉应用生长抑素联合质子泵抑制剂（PPI），大多数患者经此治疗可迅速控制出血。当高度怀疑EVB时，在上述基础上联用血管升压素及抗生素。明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案。抑酸剂治疗UGIB期间维持胃内高pH（>6.0）有助于形成稳定的血凝块、防止进一步出血。当pH<5.9时凝血系统无法发挥作用，血小板也无法聚集。临床常用的抑酸剂为PPI和组胺受体拮抗剂（H2RAs）。PPI的抑酸效果优于H2RAs，推荐危重患者在内镜检查前应用PPI，给药方式为80mg静脉推注或滴注，q12h；或80mg静脉推注后，再以8mg/h静滴，持续72h或至内镜治疗开始，以改善出血灶的内镜下表现，避免内镜下止血的需要。内镜检查时如发现溃疡出血，止血成功后，应根据内镜下溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，应该根据再出血风险决定后续PPI给药方案。高出血风险如Forrest分级Ⅰa-Ⅱb级的溃疡、内镜止血效果不佳和（或）合并服用抗血小板药物或NSAID者应给予静脉大剂量PPI——即首剂80mg静脉推注，然后持续72小时以8mg/L的速度连续静脉输注，并可适当延长大剂量PPI疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，2次/d，3～5d，此后口服标准剂量PPI至溃疡愈合。

止血成功后早期除静脉大剂量PPI外，国外指南/共识还推荐采用间歇性高剂量用药，即PPI口服或静脉给予PPIs2～4次/d，剂量40mg/d，但我国指南/共识未提出相关建议。关于大剂量PPI给药后的维持方案，2021ACG及2019国际共识工作组（ICG）的推荐意见也与中国指南有所不同——继续口服PPI（埃索美拉唑40mg，每天2次）至满14d，然后口服PPI每日1次。低出血风险对于低危（Forrest分级Ⅱc/Ⅲ级）患者，可采用常规剂量PPI治疗，如艾司奥美拉唑40mg静脉输注，2次/d。降低门静脉压力药物包括生长抑素及其类似物、血管加压素及其类似物。生长抑素（奥曲肽）在紧急干预时与PPI联合使用，可提高内镜止血率，内镜介入后确诊为EVB的患者需继续使用，疗程2～5d，降低内镜治疗后近期再出血率，无EVB证据则停用。生长抑素用法:

首剂250μg静脉注射后，继以250μg/h持续静脉输注。近年的结果显示，以500µg/h持续静脉滴注生长抑素，在降低危险性UGIB患者死亡风险方面优于普通剂量给药。难以控制的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复250µg或500µg冲击剂量快速静脉滴注，最多重复3次。奥曲肽用法:

首剂50μg静脉注射后，继以50μg/h持续静脉输注。血管加压素及其类似物包括垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等。血管加压素收缩血管作用过强，会产生心脏和外周血管缺血表现的不良反应，因此其临床应用受限。特利加压素是合成的血管升压素类似物，可持久有效地降低肝静脉压力梯度，减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小。

如果生长抑素或奥曲肽控制出血失败，可考虑联合使用特利加压素，但联合用药疗效有待进一步验证。特利加压素用法:

起始剂量为1～2mg/4h，缓慢静脉注射，首剂可加倍，出血停止后可改为1mg/12h。一般维持5d，以预防早期再出血。全身给予止血药物由于疗效尚未证实，且有血栓形成风险，急性上消化道出血应慎用止血药物，包括氨甲环酸、血凝酶，经口服或胃管局部使用凝血酶、云南白药、硫糖铝或冰去甲肾上腺素盐水。内镜下喷洒和（或）注射止血药物当药物治疗无法有效地止血时，内镜下局部药物可作为暂时控制出血的有效治疗手段。如缺乏内镜专家到场的情况，或者尽管尝试了内镜止血，仍然继续出血的情况，均可以考虑药物喷洒或局部注射治疗。与静脉用药比较，内镜下局部用药效果更确切，安全性更好。一般联合热凝或机械止血方法，进一步提高对局部病灶的止血效果。

喷洒的药物可选择凝血酶、巴曲酶、TC-325等。常用的注射药物有无水乙醇、去甲肾上腺素。无水乙醇注射基于组织脱水和无水乙醇固定的原理，是在治疗过程中将0.1～0.2mL无水乙醇局部注射到离出血血管1～2mm的几个部位。出血血管周围黏膜的颜色改变为白色或深棕色表明止血适当。为避免穿孔，每次注射总量不应超过2～3mL。去甲肾上腺素注射最常用的方法是用1：10000的去甲肾上腺素生理盐水溶液予以局部黏膜下注射。促胃动力药建议UGIB患者在内镜检查前静脉滴注红霉素。红霉素是大环内酯类抗生素，除抗菌作用外，可直接作用于胃肠道平滑肌产生收缩作用，从而促进胃肠蠕动和排空。2021年ACG指南推荐UGIB患者内镜检查前20～90min静脉滴注红霉素250mg，加快消化道内积血或血凝块排空，进而改善内镜显影，提高诊断阳性率、减少二次内镜检查的需要。但应注意，伴有低钾血症、QT间期延长以及室性心律失常的患者禁忌使用红霉素，否则有发生室颤和心脏骤停的风险。抗生素肝硬化伴急性静脉曲张出血患者常存在胃黏膜和食