重症监护室护理常规

重症监护室护理常规

-ICU接收病人护理

（一）用物准备

1.床单位的准备：麻醉床寸带约束带尿瓶或引流袋。

2.一起准备：呼吸机（全套）心电监护仪（电

极片有动脉穿刺

者准备动脉传感器及动脉测压管）输液泵微量泵吸

痰装置

简易呼吸器呼吸囊氧气湿化瓶（氧气管及湿化液）

血气

分

析仪血糖仪。

3.治疗车的准备：各种血管活性药物各型注射器输液器

输

血器三通静脉延长管静脉连接管治疗巾相应型号

吸

痰器吸痰器连接管肝素盐水（含肝素10~100u）

二联瓶

棉签相应型号血气药片血糖药片。

（二）接病人前的检查

1呼吸机：调各项呼吸机参数，检查管道是否通

畅，是否漏气，

及时处理潜在问题。接模拟肺备床旁，试用运转正常。

2心电监护仪：连接是否紧密，工作是否正常。

3中心吸引及氧气装置：连接是否紧密，工作是否正

常。

4其它：检查各种仪器是否校正，运转是否正常。

二接病人的程序

1病人转入ICU,接呼吸机，观察呼吸机潮气量与预设

是否一

致。

2、接心电监护仪，观察、记录各项参数。

3、有动脉穿刺置管者，连接动脉测压

管路，对零，记录监测值。

4、需检测CVP者，接中心静脉测压管，对零，记录监测

值。

5、寸带固定气管插管，并测量插管外露长度，听诊呼吸

音,记

录。

6、观察神志变化（测量瞳孔直径'对光反射情况等）

0

7、铜麻醉医师或者护送医护人员交接病人病情及治疗、

护理重

点，了解当前用药情况及配置方法，整理各静脉用药通

路，查

看管路是否通畅。有深静脉置管者，将血管活性药物移至

中心

静脉置管处。

8、病情允许的翻身查看病人全身皮肤情况，如有异常应

登记并

与转入科室签字交换。检查末梢循环

状况，温度低者注意保暖。

9、各种引流管按医嘱连接相应引流袋，妥善固定。

10、、及时据实准确记录。

三、ICU转送病人护理

1、遵医嘱病人准备转科时，做好转送准备。

2、电话通知相应科室，做好准备，如：床单位、监护

仪、微量

输液泵等。

3、通知患者家属并做好解释工作。

4、根据病人情况准备转运需要的用物，如氧气

袋、床旁输液架、

氧气管或面罩，抢救药物和器材等。

5处理转科医嘱，填写相应记录，检查并整理病历。

6整理床单位及病人私人物品，联系电梯转运病人。

7转送途中需有医护人员陪护。

8到达病区后，与医生一起向相应科室医护人员交接病

人。交

接内容；病人的主要病情各种管道用药情况皮肤情况

需注意的问题病历。

9交接时发现有特殊情况应有详细记录并双方签字，如褥

疮。

10整理床单及庆典永无返回病房。

11整理各种设备一起并相应给与清洁消毒，床单位进

行终末

%%|/=>=

洎用。

12填写危重病人记录本中病人转出时间。

四心电监测护理

1心电监护仪保持清洁干燥，定时充电，定时检查。

2电极片位置必须贴置正确,避开胸壁伤

□,肌肉较厚的部位，

定时更换。按导联线所示接好电极，并保持接触良好。

3保持监测图形的质量，尽量减

少交流电的干扰，避免电极松

脱。

4监测图像多选择P波明显，QRS波较大的

波形。常规选择

II或V导联。

5若出现异常心电图：室上速频发或多源性室早，室颤

房

室传导阻滞ST段改变等，应随时录图描记，立即报告

医生。

6根据病情记录心电监测情况。

五CVP监测护理

1测压操作规范化，零点与心脏同一水平。

2每次操作严格遵守无菌操作规程，防止感染。

3根据医嘱准备测量，并及时记录在案。有特殊变化，即

报告

医生。

4咳嗽抽搐用力对抗呼吸机时均影响CVP值，应在安

静

5~10分钟再测。

5保持测压通路畅通。

6测压通路尽量避免与血管活性药物或急救药物同路，

以免测

压同时药物输入中断一起病情波动。

7根据CVP值调控输血和输液的速度饮水量。

六心肺复苏术后护理

1备好各种抢救器械和药品，以备再次心肺复苏。

2积蓄严密监测心电血压呼吸等变化2~3日，发现异

常

及时报告和处理。

3降温：降低体温可降低颅内压和脑代谢。以32°C为

宜，不

得低于32℃o以免诱发室颤。可用冰帽冰袋物理降温

或加用

人工冬眠。对于抽搐和躁动者，适当镇静止痉，防止脑水

肿的

发展。

4适当约束并加床栏防止意外。

5持续给氧，保持呼吸道通畅，预防肺部感染，应用抗

生素。

6保持静脉输液通畅，根据患者的尿量CVPBP等调节

输

液速度。准确记录24小时出入量，必要

时留置导尿管，防止急

性肾功能衰竭。

七心脏电复律后护理

1严密监护和观察患者的心律心率呼吸血压直到苏醒

病

情稳定。

2必要时给予氧气吸入

3观察患者的面色神志及肢体活动情况，以及皮肤是否

灼伤。

4卧床休息厂2天。给予高热量高维生素易消化的饮

食，

保持大便通畅。

5按时给予口服奎立丁0.2g,每6~8小时1次，并

观察其药

物的副作用。对于有栓塞史者，宜给予抗凝治疗2周，以

防新

生成的血栓于转复时脱落。

八血管活性药物护理

1、配药时应严格执行无菌操作，按医嘱配药，并做好记

录。

2、配药时的简便算式：所需药量二病人的

公斤体重*3,加NS

或5%GS至50ml,则为1mI/Hr=1ug/kg/mino

3、保持静脉通畅。以中心静脉输入为

主，用微量电子注射泵语

速注入。尽量避免从外周静脉输入，一旦外渗，应立即更

换注

射部位，并作局部封闭注射，防止组织坏死。

4、尽量单独通路输入，不与输液合

用同一通道，以免因改变输

液速度而造成血压的骤升、骤降。

5、必须在药物即将注射完前通知医生，遵医嘱配好药物

备用，

以免因暂停用药物造成血压波动，甚至危及生命。

6、更换药物时应关闭三通开关，更换药物并固定妥善

后方可打

开三通开关，以免因更换过程中不慎注入药物，导致血压

的波

动或心律失常。

7、注意药物的配伍禁忌

8、见光分解的药物，需现配现用，避光处理。如硝普钠

竺壬

5rTrj

每6小时更换一次。

9、根据医生指示调节输入速度，不得自行调节或停

用。如遇病

情变化，需立即调速时，应于调速后立即通知医生。

九、动脉导管应用护理

(-)插管部位选择：常规选择槎动脉、尺动脉、股动

脉、足

背动脉。

（二）有创动脉监测步骤

1、动脉插管连接压力传感器，并与监测仪连接可直接测

得动脉

收缩压、舒张压、平均压。

2、测压时压力传感器应与右心房放在同一水平，将三通

转到传

感器解冻大气后，按监测仪清零键，至压力显示为零，再

将三

通键调回原位，即可显示动脉血压。

注意：直接动脉测压与无创血压监测数值有一定的差距,

必要时可测无创血压对比。

（三）动脉导管及穿刺部位护理

1、动脉压力套装及临街管路冲洗用肝素盐水，应定期更

换，一般

不应超过24小时。

2.每日检查穿刺部位有无感染情况，并消毒，更换敷

料。

3观察穿刺侧肢体有无缺血情况。

4循环稳定，临床不需要时应尽早拔除。

（四）漂浮导管护理

1s换能器与心脏在同一水平，每次测压前校正零点。

2、保持Swan-Ganz导管各腔通畅。

3、固定好Swan-Ganz导管，防止移位或脱出。

4、测PCWP时，应缓慢

充气，充气量小于1.5ml测PCWP后

应

把气囊内气体放掉，若气泡破裂不能再测PCWP应标明，

不应再

打气以防气栓。

5、Swan-Ganz导管应保证位置正确并每小时记录PA、

PCWP、

CO、S02、CVP等参数一次。

6、预防感染，每日局部消毒一次，每日更换敷料，使用三

天后视

病情尽早拔除。

7、使用血管活性药物时，分药物种类使用不同的通路，更

换另类

药物时将原药液抽出。

8、拔除导管时，需医生在场，监测ECG条件下拔除，同

时注意观察心律的变化。

9、拔管时严格无菌操作，局部压迫止血10~15分钟，观

察无出

血后贴无菌敷料。

十、输液泵护理

(-)操作要求

1、接电源，打开开关；

2、按输液法将输液器排气；

3、打开输液泵泵门，将输液管置于输液泵内，关上输液

泵泵门；

4、根据医嘱要求，调节设定时间、液量、速度；

5、观察滴速与实际进液量是否正常，按时记录进液量；

6、及时发现和处理输液泵的故障(空气栓塞、阻塞、低

压等)

J■

7、爱护使用，并注意保养。

(-)报警故障的排除

1、气泡报警：首先关闭输液器，在确保输液器呈关闭状

态后，再

把输液泵的门打开，把输液管中的气泡弹至小壶，确保输

液管中

充满液体。

2、电源报警：低电压报警有可能是电源未接上，首先确

认电源是

否接好，确认电源插头插入插销板内。

3、总量完成报警：标明已输入的液体量达到设定总量，

如需继续

输液，应重新设置总量。

4、机器故障报警：应通知专业人员进行维修。

5、堵塞报警：标明输液管路由堵塞现象，应及时查找堵

塞原因。

十一、微量泵护理

(-)操作要求

1、'接上电源打开开关；

2、排气后将注射器置于微量泵内，固定；

3、根据医嘱要求调解每1小时入量；

4、严密观察微量泵功能是否正常，按时记录进液量；

5、及时发现和处理微量泵的故障(空气栓塞、阻塞、

低压等)

6、爱护使用，并注意保养。

(-)报警故障的排除

1、堵塞报警：应查找输液管路是否堵塞，解除报警。

2、输液量完成预警：表明注射器内液体即将完成，准备

更换。

3、输液量完成报警：表明注射器内液体完成，需要新更

换。

4、电源电压报警：有可能电源未接上，应确认电源插头

插入插销

板内。

十二、电除颤器护理

（一）适应症

1x室颤。

2、急救初期，没有时间分析心律失常性质时。

3、血流动力学改变的室性心动过速。

（-）操作步骤

1、判断是否有特殊情况，包括：患者敷有外用药，装有起

搏器或

植入心脏除颤器等。

2.患者仰卧，仪器一般放在患者的左侧进行除颤操作。

3、接通电源，将旋钮放置开机状态，选择合适的除颤瓦

数，成人

首次除颤选择150〜200W/秒，儿童根据体重，按KG（体

重）

X3设定首次除颤电流强度。

4、安放电极板，迅速将导电糊均匀涂抹在电极板上，并放

置在正

确部位。

5、电击除颤，按“电击”键前通知所有的人员离开床

旁，然后按

动电钮，一次除颤完成。

6、注意除颤后的心律情况，若未转复，可选择

300W/秒或360W/

秒再次电击除颤。

7、机器用后，应擦净电极板上的电击膏，拔下电源备

用。

（三）保养方法

1、保持机器表面清洁，定期维护。

2、及时补充导电糊，充电以备急用。

（四）注意事项

1、严禁随便开启、充电、避免误伤。

2、无特殊情况下该机只在本科室使用。

3、合理放置严禁拆卸。

4、使用后及时归位。

十三、机械通气（呼吸机）的使用

（-）目的：纠正缺氧和C02储留，改善通气。

（二）适应症:主要应用于各种原因引起的呼吸衰

竭、呼吸停止

和麻醉期间呼吸道管理病人。

（三）机械通气治疗前的准备

1、备好呼吸机管道及供氧设备。

2、做好必要的解释和沟通。

（四）护理

1'专人开户，班班交接呼吸机参数、病人的生命体征等。

2、严密观察呼吸机运转情况，发现异常及时处理。

3、明确各报警的意义和处理的方法。

4、保持呼吸道通畅，适时吸痰，防止痰液形成淤滞，引

起危机

现象发生。

5、做好病人的生活护理。

6、预防感染：

（1）吸痰器每日清洗一次，每周消毒一次。

(2)分泌物应及时吸尽，吸痰后气道内按医嘱滴入

药物。

(3)及时倒去呼吸机集水罐和螺纹管内的积水，避免

流入

气道。

(4)每日进行口腔护理和鼻腔护理。

(5)呼吸机管道每周更换。

7、人工气道固定及粘贴需牢固，并根据病情适当的约束

病人，

避免脱管和拔管。

8、鼓励病人锻炼自己的呼吸肌，为早日脱机作准备。

9、准备记录特护记录和出入量等。

(五)机械通气效果的监测和评估

1'监测病情变化，以了解机械通气的效果。

(1)观察神志以判断缺氧和二氧化碳潴留是否纠正。

(2)每1小时观察1次生命体征和听呼吸音。

(3)观察皮肤颜色的变化。

(4)观察人机协调的情况，出现人机不协调应认真分

析原因，及

时处理。

(5)判断插管和气管切开套管的位置。

(6)观察血气分析的结果，电解质、出入液量。

(7)评估患者心理状态，有无焦虑或恐惧及其程度。

2、观察呼吸机的工作状态是否正常并做好记录，比

较呼吸机

各参数调节与医嘱要求是否一致；观察呼出气的监测

指标。

（六）用机械通气系统

1x保证气源。

2、保证呼吸机各管道通畅，连接紧密不漏气，不扭曲，

不脱落，不阻塞。

3、检查湿化器中蒸播水的量及温度，及时调整。

4、熟悉呼吸机的特点和性能，正确分析各种报警的原因

并及时处

理，若报警不能迅速解除，而患者情况危急，应将呼吸机

与患者

分离，用手法挤压皮囊通气。

5、做好呼吸机的消毒和保养工作。

（七）提供患者心理社会支持：尊重和亲近患者、细致

解释、语

言鼓励和精神安慰均可起到增强患者自信心和保证通气效

果的作

用。

（八）防止和处理并发症

（九）拔管

1、拔管时机：患者达如下指标时可尝试拔管；可耐受撤

机，而无

焦虑、疲劳、低氧征象；病人存在咳嗽、吞咽反射。

2、拔管前准备：

（1）准备拔管所需器材：氧气'面罩'吸引装置。

（2）确定患者：清醒、无镇静剂作用遗留；了解拔管程

序。

（3）拔管程序：

a.解释；

b.器材准备；

c.在拔管前检查患者基本生命体征及氧合情况;

d.患者取坐位以胸廓运动，如可能患者可下床取坐位；

e.彻底吸引气管内导管和口咽部分泌物；

f.解除气管内导管固定带；

g.气管内导管气囊放气；再次吸尽气道内分泌物；

h.鼓励患者咳嗽，同时拔除导管；

i、予以面罩吸氧；

k.床旁保留插管器材以备再插管；

I.口腔清洗；

m.告知患者可能有暂时声音和吞咽困难；

n,鼓励患者咳嗽，可用排痰器。

十四'人工气管（ETT）有关的护理

（-）人工气管的种类：经口气管内导管、经鼻气管内

导管、

气管造口管。

（二）人工气管的位置及固定方法：

1、时常检查气管内导管上的标记：22+/-2cmo

2、用听诊器检查患者肺部以确定两边肺的人气量正常及

相同。

3、X线肺片以确定导管的位置。

4、为防止ETT移位，应该用胶布或绳子把ETT固定。

5、每次改换患者体位时，用手固定患者口中或鼻中的

ETT,以

防止脱落。

6、过长外露的ETT部分应被剪短,以减

少死腔及减低ETT对声

带所造成的刺激或损伤。

(三)人工导管气囊(ETTcuff)压力

1、、ETTcuff的压力保持在

18mmHg(25mmHg)以下，以防止

气管内壁受压坏死。

2、其中一种方法是：用最低容积阻塞法,

以最小的气体容积去避

免过度的气囊充气。

3、每天至少应检查气囊压力1次。

4、8岁以下患儿一般均用没有气囊的ETT。

(四)人工气管内吸痰

1)时机的选择

(1)常规性和必要性。

2)2)病人评估：

a.看'听'感觉；

b.胸部听诊；

C.观察气道压力；

d.生命体征；血压、脉搏等。

2.吸痰程序

(1)口罩。

(2)洗手

(3)戴无菌手套。

(4)选择适当号码的吸痰管

（5）无菌技术。

（6）吸痰时间＜10〜15So

（7）吸痰期间注意观察病情变化，如遇血氧饱和度（

Sp02）

下

跌的情况，应立即停止吸痰，给氧气。

（8）吸引口腔。

（9）丢弃使用过的导管。

（10）洗手

（11）记录

十五、分析动脉血气（ABG）的六个步骤

（一）、首先分析PH值，以确定是酸中毒或是

碱中毒。

（二）、然后分析HC03&C02以确定是酸中毒

还是碱中毒。

（三）再看看剩余碱（BE）以确定哪个是主要成因，哪

个是代偿。

（四）检查Pa02&S02以确定动脉血氧合是否足够。

（五）结合ABG报告及病者之病历、临床体征，以帮助分

析。

（六）做出诊断。

十六、简易呼吸器的使用

（一）简易呼吸器的用途

1'紧急抢救。

2、呼吸机故障、断电是替代。

3、膨肺。

操作方法

1、将病人仰卧，去枕头，头后仰。

2、清楚口腔与喉中等任何可见的异物。

3