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文档简介
营养和体力活动健康调查
1.我已阅读上述内容，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解，同意参与本
研究*［单选题］*
。同意
。不同意（请跳至第问卷末尾，提交答卷）
2.您与孩子的关系［单选题］*
。母亲
。父亲
。祖母/外祖母
。祖父/外祖父
。其他*
3.您是否为孩子的主要看护人［单选题］*
。负责儿童的饮食起居且持续照顾时间达半年以上
。是
。否
第一部分一般情况问卷
（一）儿童基本情况
5.儿童姓名［填空题］*
6.儿童性别［单选题］*
。。男
。。女
7.儿童出生日期（公历）［填空题］*
8.儿童民族［单选题］*
。汉族
。少数民族（请具体注明）*
9.儿童居住地［单选题］*
。城市
。乡镇
10.儿童是否为独生子女［单选题］*
。是（请跳至第11题）
。否
H.家中一共孩子，排行第［填空题］
（二）儿童健康情况
12.儿童是否患有先天性疾病？［单选题］*
。是，请具体说明*
。否
。不清楚
13.过去半年儿童患过以下哪些疾病？［多选题］*
□无
□口腔疾病（如口腔炎、齿龈炎、舌溃疡或疼痛等）
□营养不良/发育迟缓（体重增长不良/消瘦/身高生长缓慢）
□贫血（食欲不振/乏力/不爱活动/易疲乏）
口维生素D缺乏症、佝偻病（易摔跤/骨折/X型腿）
□维生素A缺乏症（皮肤/眼睛干燥/频眨眼）
□锌缺乏症（异食癖：咬指甲、衣物、啃玩具、吃头发、墙灰、泥土、沙石等）
口耳道炎症
口消化道类疾病（如便秘、腹泻、腹痛、肠胃炎等），次伴年:
口上呼吸道感染，次/半年*
□其他，请具体说明*
口不清楚
14.您孩子是否对什么食物过敏？［单选题］*
。是，过敏的食物名称*
。否（请跳至第15题）
15.食物过敏症状［多选题］
口无症状
□皮肤症状（如皮疹）
口消化道症状（如呕吐、腹泻）
□呼吸道症状（如咳嗽、哮喘）
口体重增长不良
□其他*
16.你认为您孩子现在的体型如何？［单选题］*
。过瘦/太瘦了
。偏瘦/有一点瘦
。标准/不胖不瘦
。偏胖/有一点胖
。过胖/太胖了
。不清楚
17.您觉得您孩子属于下图中哪种体型？
根据您孩子的性别，选择男生或者女生中的一项即可［单选题］*
oA
oB
oC
oD
oE
oF
oG
18.您希望你的孩子可以达到上图中哪种体型？
根据您孩子的性别，选择男生或者女生中的一项即可［单选题］*
oA
oB
oC
oD
oE
oF
oG
19.您在意您孩子的体型吗？［单选题］*
。非常不在意
。不在意
。无所谓
。在意
。非常在意
20.对于您孩子的体型，您希望［单选题］*
。维持现状
。再瘦一些
。再胖一些
。无所谓
21.您的孩子放学后或周末参与户外活动的频率［单选题］*
0>5次倜
。3〜4次/周
ol~2次/周
。几乎不运动
22.为了让孩子达到满意的体型，您是否曾经或正在要求您的孩子采取下列措施？
［多选题］*
□锻炼
□少吃肉
口少吃米饭
口不吃早餐
□不吃晚餐
□减少食物摄入量
口吃减肥药
□增加食物摄入
口吃补品
□都没有
□其他*
（三）家庭基本情况
23.您家常住人口__人
常住人口：指全年经常在家或在家居住6个月以上［填空题］*
24.您家庭的结构类型［单选题］*
。核心家庭：父母和儿童组成的家庭。
。主干家庭：祖父母/外祖父母、父母及儿童组成的家庭。
。联合家庭：祖父母/外祖父母、父母、父母的兄弟姐妹（已婚）及儿童组成的家
庭，或者父母、父母的兄弟姐妹（已婚）及儿童组成的家庭。
。单亲家庭：离婚者与儿童组成的家庭。
。残缺家庭：儿童的父母一方或双方去世的家庭。
。留守家庭：儿童与其外祖父母/祖父母一起居住。
25.家中未成年人（除了本儿童）有一人，家中卧病在床/严重疾病者—一人
未成年指未满18周岁［填空题］*
26.家庭每年总收入［选择题］［单选题］*
。5.0万及以下
o5.0-
o9.9万元
olO.O-
。14.9万元
。15万元以上
。不清楚/不知道/不想说
27.儿童父亲民族［单选题］*
。汉族
。少数民族（请具体注明）
28.儿童父亲年龄一一岁［填空题］*
29.儿童父亲文化程度［单选题］*
。小学及以下
。初中
。高中/中专/
。技校
。大专
。本科及以上
30.儿童父亲职业［单选题］*
。机关、事业单位管理者
。中大型企业工作人员（非业主身份）
。私营企业
。医疗卫生人员
。教育工作者
。专业技术人员
。办事人员（机关、事业单位）
。个体工商户
。商业服务业员工
。非农业户口的产业工人
。城市农民工
。农业劳动者（农林牧渔）/农村打工
。学生
。离退休
。城市无业、失业、半失业者
。其他*
31.儿童母亲民族［单选题］*
。汉族
。少数民族（请具体注明）
32.儿童母亲年龄—一岁［填空题］*
33.儿童母亲文化程度［单选题］*
。小学及以下
。初中
。高中/中专/
。技校
。大专
。本科及以上
34.儿童母亲职业［单选题］*
。机关、事业单位管理者
。中大型企业工作人员（非业主身份）
。私营企业
。医疗卫生人员
。教育工作者
。专业技术人员
。办事人员（机关、事业单位）
。个体工商户
。商业服务业员工
。非农业户口的产业工人
。城市农民工
。农业劳动者（农林牧渔）/农村打工
。学生
。离退休
。城市无业、失业、半失业者
。其他*
（四）儿童照顾者情况
35.儿童有几个照顾者？［单选题］*
。1个
。2个
。3个及以上
36.儿童的主要照顾者（负责儿童的饮食且持续照顾时间达半年以上）［单选题］*
。母亲（请跳至第41题）（请跳至第40题）
。父亲（请跳至第41题）（请跳至第40题）
。爷爷
。奶奶
。外公
o外婆
。保姆
。其他*
37.儿童主要照顾者性别：［单选题］
。男。女
38.儿童主要照顾者年龄—一岁［填空题］
39.儿童主要照顾者文化程度［单选题］
。小学及以下
。初中
。高中/中专/
。技校
。大专
。本科及以上
40.儿童主要照顾者职业［单选题］
。机关、事业单位管理者
。中大型企业工作人员（非业主身份）
。私营企业
。医疗卫生人员
。教育工作者
。专业技术人员
。办事人员（机关、事业单位）
。个体工商户
。商业服务业员工
。非农业户口的产业工人
。城市农民工
。农业劳动者（农林牧渔）/农村打工
。学生
。离退休
。城市无业、失业、半失业者
。其他*
（五）家长健康状况
41.您每天几点入睡？［填空题］*
填写要求如：21点［填空题］*
42.您每天睡眠时间是几小时？［填空题］*
包括晚上和白天。［填空题］*
43.在过去7天的周末中，您每天进行各种类型体育锻炼的时间？
小时分钟［填空题］*
（第一个空填写范围为0-24,第二个空为0-60）［填空题］*
44.在过去7天的工作日中，您每天进行各种类型体育锻炼的时间？
小时分钟［填空题］*
（第一个空填写范围为0-24,第二个空为0-60）［填空题］*
45.在过去7天的周末中，您每天看电视，电子阅读、使用手机和电脑等的时间？
小时分钟［填空题］*
（第一个空填写范围为0-24,第二个空为0-60）［填空题］*
46.在过去7天的工作日（周一到周五）中，您每天看电视，电子阅读、使用手机和
电脑等的时间？
小时分钟［填空题］*
（第一个空填写范围为0-24,第二个空为0-60）［填空题］*
47.在过去7天中，您每天处于静坐的时间大约？包括在单位和家中，坐着工作、
坐着或躺着看电视、玩手机、看书、拜访亲戚、乘车等静坐的时间。
小时分钟［填空题］*
（第一个空填写范围为0-24,第二个空为0-60）［填空题］*
48.对于体力活动，您自己的态度是［单选题］*
。很不喜欢。不喜欢不确定/不知。喜欢。很喜欢
道
49.您会鼓励孩子多进行中高强度的体力活动吗？［单选题］*
。从不。有时。大部分时间。所有时间
50.您和孩子一起中高强度运动的频率是［单选题］*
。从来不。有时候。经常。几乎每天
51.父母有规律地参加运动，孩子也会更多参加锻炼，您的看法是［单选题］*
。不确7E/不知才日左
。完全同意。同意生。不同息。完全不同意
道
52.您是否曾经/正在为了帮助孩子调整体型而督促孩子增加体力活动？［单选题］*
。是。否
53.您会制止孩子长时间静坐吗？［单选题］*
。从不。有时。大部分时间。所有时间
54.对于久坐行为，你自己的态度是？［单选题］*
。不确；£/不知上内
。很不喜欢。不喜欢、法。昌欢。很喜欢
道
55.您会支持在家中和孩子一起进行园艺活动吗？［单选题］*
。从不。有时。大部分时间。所有时间
56.您会和孩子一起准备饭菜吗(如选择食材、洗菜、择菜等)？［单选题］*
。从不。有时。大部分时间。所有时间
57.您会和孩子一起吃午餐吗？［单选题］*
。从不。有时。大部分时间。所有时间
58.您会和孩子一起吃晚餐吗？［单选题］*
。从不。有时。大部分时间。所有时间
第二部分饮食与营养量表
(-)食物频率问卷
59.过去一周在家进食早餐次数——，过去一周在学校进食早餐次数——过去一周
在餐馆进食早餐次数—一（点外卖的次数也属于此项）（请填写数值，进餐次数最
小为“0”，最大为"7"。）［填空题］*
60.过去一周在家进食午餐次数一—过去一周在学校进食午餐次数一—过去一周
在餐馆进食午餐次数—一（点外卖的次数也属于此项）（请填写数值，进餐次数最
小为“0”，最大为"7"。）［填空题］*
61.过去一周在家进食晚餐次数—,过去一周在学校进食晚餐次数——过去一周
在餐馆进食晚餐次数—一（点外卖的次数也属于此项）（请填写数值，进餐次数最
小为“0”，最大为"7"。）［填空题］*
62.请回忆在过去1个月里，您的孩子是否吃过以下食物，并估计这些食物的次数
及摄入的量。*［矩阵单选题］*
每天
每月
从未每月每周每周每周每天每天3次
<1
吃过1-3次1-2次3-4次5-6次1次2次及以
次
上
精制米面
（米饭、面
OOOOOOOOO
条、馒
头、面包）
豆类及其
制品（黄
OOOOOOOOO
豆、青
豆、豆
浆、豆腐
等）
坚果类（花
生、核
桃、开心OOOOOOOOO
果、杏仁
等）
畜肉类
（猪、牛、OOOOOOOOO
羊等）1
禽肉类
（鸡、鸭、OOOOOOOOO
鹅等）
鱼虾蟹贝
类（水产OOOOOOOOO
品）
蛋类（鸡
蛋、鸭
蛋、鹅OOOOOOOOO
蛋、鹤鹑
蛋等）
奶类及其
制品（牛OOOOOOOOO
奶、酸奶
等）
零食小吃
OOOOOOOOO
类
冰激凌OOOOOOOOO
蜂蜜OOOOOOOOO
甜食（蛋
糕、饼
干、巧克
OOOOOOOOO
力、甜面
包、糖果
膨化/油炸
食品（薯
片、薯OOOOOOOOO
条、方便
面等）
麻辣小食
品（豆干、
OOOOOOOOO
凤爪、辣
条、豆皮）
含糖饮料
（碳酸饮
OOOOOOOOO
料、奶
茶、茶饮
料、含乳
饮料如营
养快线等）
鲜榨果蔬
OOOOOOOOO
快餐
（KFC、麦
OOOOOOOOO
当劳、炸
鸡等）
63.请回忆在过去1个月里，您的孩子的是否吃过叶类蔬菜（小白菜、生菜、菠菜、
空心菜等），并估计您摄入叶菜蔬菜的次数。［单选题］*
。从未吃过
。每月＜1次
。每月1~3次
。每周1~2次
。每周3~4次
。每周4~5次
。每天1次
。每天2次
。每天3次及以上
64.请您根据图片上的示例，估计您孩子每次吃叶类蔬菜的克数。*
小白菜100g
［填空题］
65.请回忆在过去1个月里，您孩子是否吃过瓜果类蔬菜（丝瓜、黄瓜等），并估计
您孩子摄入瓜果类蔬菜的次数。［单选题］*
。从未吃过
。每月＜1次
。每月1~3次
。每周1~2次
。每周3~4次
。每周4~5次
。每天1次
。每天2次
。每天3次及以上
66.请您根据图片上的示例，估计您孩子每次吃瓜果类蔬菜的克数。
黄瓜50g
丝瓜50g［填空题］*
67.请回忆在过去1个月里，您孩子是否吃过根茎类蔬菜（胡萝卜、山药等），并估
计您孩子摄入根茎类蔬菜的次数。［单选题］*
。从未吃过
。每月＜1次
。每月1~3次
。每周1~2次
。每周3~4次
。每周4~5次
。每天1次
。每天2次
。每天3次及以上
68.请您根据图片上的示例，估计您孩子每次吃根茎类蔬菜的克数。
白萝卜(655g)
胡萝卜(179g)
山药(110g)［填空题］*
69.请回忆在过去1个月里，您孩子是否吃过鲜豆类蔬菜(四季豆、豆角、豌豆
等)，并估计您孩子摄入鲜豆类蔬菜的次数。［单选题］*
。从未吃过
。每月＜1次
。每月1~3次
。每周1~2次
。每周3~4次
。每周4~5次
。每天1次
。每天2次
。每天3次及以上
70.请您根据图片上的示例，估计您孩子每次吃鲜豆类蔬菜的克数。
豆角（49g）
荷兰豆（50g）［填空题］*
71.请回忆在过去1个月里，您孩子是否吃过茄果类蔬菜（茄子、番茄、柿子椒
等），并估计您孩子摄入茄果类蔬菜的次数。［单选题］*
。从未吃过
。每月＜1次
。每月1~3次
。每周1~2次
。每周3~4次
。每周4~5次
。每天1次
。每天2次
。每天3次及以上
72.请您根据图片上的示例，估计您孩子每次吃茄果类蔬菜的克数。
茄子（50g）［填空题］*
73.请回忆在过去1个月里，您孩子是否吃过水深类蔬菜（藕、慈姑、草芳、菱角、
菱白等），并估计您孩子摄入茄果类蔬菜的次数。［单选题］*
。从未吃过
。每月＜1次
。每月1~3次
。每周1~2次
。每周3~4次
。每周4~5次
。每天1次
。每天2次
。每天3次及以上
74.请您根据图片上的示例，估计您孩子每次吃水深类蔬菜的克数。
莲藕（生233g）［填空题］*
75.请回忆在过去1个月里，您孩子是否吃过菌藻类蔬菜（海带、紫菜、蘑菇、木耳
等），并估计您孩子摄入茄果类蔬菜的次数。［单选题］*
。从未吃过
。每月＜1次
。每月1~3次
。每周1~2次
。每周3~4次
。每周4~5次
。每天1次
。每天2次
。每天3次及以上
76.请您根据图片上的示例，估计您孩子每次吃菌藻类蔬菜的克数。
平菇(50g)
金针菇(51g)
木耳(泡发后88g)
海带（泡发后25g）［填空题］*
77.请回忆在过去I个月里，您孩子是否吃过仁果类水果（苹果、梨、枇杷、山楂、
柿子、山竹等），并估计您孩子摄入仁果类水果的次数。［单选题］*
。从未吃过
。每月＜1次
。每月1~3次
。每周1~2次
。每周3~4次
。每周4~5次
。每天1次
。每天2次
。每天3次及以上
78.请您根据图片上的示例，估计您孩子每次吃仁果类水果的克数（请填写一个完整
水果的重量，不需计算可食部）。
苹果(230g)
山竹(103g)［填空题］*
79.请回忆在过去I个月里，您孩子是否吃过柑橘类水果(橘子、柚子、橙子等),
并估计您孩子摄入柑橘类水果的次数。［单选题］*
。从未吃过
。每月＜1次
。每月1~3次
。每周1~2次
。每周3~4次
。每周4~5次
。每天1次
。每天2次
。每天3次及以上
80.请您根据图片上的示例，估计您孩子每次吃柑橘类水果的克数。
柚子(104g)［填空题］*
81.请回忆在过去1个月里，您孩子是否吃过核果类水果(桃、李子、杏、枣、龙
眼、荔枝等)，并估计您孩子摄入核果类水果的次数。［单选题］*
。从未吃过
。每月＜1次
。每月1~3次
。每周1~2次
。每周3~4次
。每周4~5次
。每天1次
。每天2次
。每天3次及以上
82.请您根据图片上的示例，估计您孩子每次吃核果类水果的克数。
荔枝（29g/个）
冬枣（大一-28g；中一-23g）［填空题］*
83.请回忆在过去1个月里，您孩子是否吃过浆果类水果（草莓、葡萄、桑意、蔓越
莓、蓝莓等），并估计您孩子摄入浆果类水果的次数。［单选题］*
。从未吃过
。每月＜1次
。每月1~3次
。每周1~2次
。每周3~4次
。每周4~5次
。每天1次
。每天2次
。每天3次及以上
84.请您根据图片上的示例，估计您孩子每次吃浆果类水果的克数。
葡萄(19g)
桑意(3g)［填空题］*
85.请回忆在过去1个月里，您孩子是否吃过热带水果(香蕉、芒果、椰子、菠萝
蜜、菠萝、榴莲等)，并估计您孩子摄入热带水果的次数。［单选题］*
。从未吃过
。每月＜1次
。每月1~3次
。每周1~2次
。每周3~4次
。每周4~5次
。每天1次
。每天2次
。每天3次及以上
86.请您根据图片上的示例，估计您孩子每次吃热带水果的克数。
香蕉(192g)
四个菠萝蜜（约100g）［填空题］*
87.请回忆在过去1个月里，您孩子是否吃过瓜类水果（西瓜、哈密瓜、甜瓜、香瓜
等），并估计您孩子摄入瓜类水果的次数。［单选题］*
。从未吃过
。每月＜1次
。每月1~3次
。每周1~2次
。每周3~4次
。每周4~5次
。每天1次
。每天2次
。每天3次及以上
88.请您根据图片上的示例，估计您孩子每次吃瓜类水果的克数。
哈密瓜
图1:50.8g
图2:62.5g
哈密瓜1/8（平均55g）［填空题］*
89.请回忆在过去1个月里，您孩子是否吃过以下膳食补充剂，并估计这些膳食补
充剂的次数。［矩阵单选题］*
每天
,每月
从未每月每周每周每周每天每天3次
<1
吃过1-3次1-2次3-4次5-6次1次2次及以
次
上
钙OOOOOOOOO
铁OOOOOOOOO
锌OOOOOOOOO
镁OOOOOOOOO
多种矿物
OOOOOOOOO
质
鱼肝油
（VA和OOOOOOOOO
VD）
维生素AOOOOOOOOO
维生素BOOOOOOOOO
维生素COOOOOOOOO
维生素DOOOOOOOOO
维生素EOOOOOOOOO
叶酸OOOOOOOOO
多种维生
OOOOOOOOO
素
多种维生
素+多种OOOOOOOOO
矿物质
DHAOOOOOOOOO
益生菌ooooooooo
90.近3个月里，您孩子是否还吃了以上表格没有提及的膳食补充剂？［单选题］*
。是，名称和频次*
。否
（二）主要看护人对蔬菜水果的知信行
91.您是否了解过《中国居民膳食指南》的内容？［单选题］*
。不了解
。了解一点
。了解大部分内容
。非常了解
92.您认为9~12岁的学龄儿童每天需要摄入多少克蔬菜?［单选题］*
。100〜250克
。150〜300克
O200-350克
O250-400克
93.您认为9~12岁的学龄儿童每天应该摄入多少种克水果呢？［单选题］*
。100g〜200g
。150g〜250g
o200g-300g
o250g-350g
94.我们每天摄入的深色蔬菜应占总体蔬菜摄入量的多少以上呢？［单选题］*
ol/5
ol/4
ol/3
ol/2
95.维生素C的主要食物来源是［单选题］*
。新鲜的蔬菜和水果
。肉类
。乳及乳制品
。豆类
96.以下哪种蔬菜的淀粉含量较高呢？［单选题］*
。菠菜
。土豆
。蘑菇
。茄子
97.以下哪种水果的糖分含量较高呢？［单选题］*
。芒果
。柠檬
。西瓜
。桃子
98.请问以下说法是否正确？［矩阵量表题］
若正确则选择“是”，若不正确则选择“否”，若无法确定，则填写“不确定”［矩阵单选
室而1*
是否不确定
蔬菜和水
果的营养
价值一
样，孩子OOO
不吃蔬菜
只吃水果
也可以。
蔬菜和水
果是维生
素和矿物OOO
质的重要
来源
浅色蔬菜
的维生素
OOO
含量比深
色蔬菜的
局
新鲜水果
和果汁的
营养价值
一样，可。OO
以用果汁
代替新鲜
水果。
市售的蔬
菜泥和果
泥可以代
OOO
替新鲜的
蔬菜和水
果
膳食补充
剂可以代
替蔬菜和
水果补充。。。
必要的维
生素和矿
物质
99.您获取营养知识的主要途径是［多选题］*
□亲人朋友
□科普书籍
□网络
□广播电视
□其它
100.主要看护人对蔬菜水果的喂养态度［矩阵单选题］*
完全不同意基本不同意中立基本同意完全同意
(1)蔬菜和
水果是我
们日常饮
OOOOO
食中必不
可少的一
部分。
(2)蔬菜和
水果可以OOOOO
相互替代
(3)烹调方
式会影响
蔬菜水果OOOOO
的营养价
值。
(4)每种蔬
菜和水果
OOOOO
的营养价
值是不同
的。
(5)父母对
蔬菜水果
的喜好会
影响孩子OOOOO
对蔬菜水
果的选
择。
(6)新鲜果
汁的营养
价值没有OOOOO
新鲜水果
的演］。
101.主要看护人促进蔬菜水果的喂养行为［矩阵单选题］*
完全不同意基本不同意中立基本同意完全同意
(1)我尽量
保证我的
孩子每天
OOOOO
都能吃一
定量的蔬
菜和水果
(2)我会向
孩子展示OOOOO
我非常喜
欢吃蔬菜
和水果
(3)如果我
的孩子不
喜欢吃某
种蔬菜(或
水果)，我
OOOOO
今后会继
续尝试给
他准备这
种蔬菜(或
水果)
(4)我会选
择营养损
失较少的
OOOOO
烹调方式
来烹饪蔬
(5)我会经
常鼓励我
的孩子多OOOOO
吃蔬菜和
水果
(6)我会因
OOOOO
为我的孩
子不吃蔬
菜或水果
而责备他/
她
（三）家庭食物环境
102.您的家中是否常备以下食物？［矩阵单选题］*
是否
新鲜水果OO
新鲜蔬菜OO
乳制品OO
坚果OO
甜食OO
含糖饮料OO
膨化/油
OO
炸食品
麻辣小食
OO
品
103.您是否会把以下食物放在孩子容易拿到的地方？［矩阵单选题］*
是否
新鲜水果OO
新鲜蔬菜OO
乳制品OO
坚果OO
甜食OO
含糖饮料OO
膨化
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