省城市市政公用事业经营许可申请表

XXXX省城市市政公用事业

经营许可申请表

企业名称：

填表日期：年月日

山东省建设厅制

填表说明

一、本表用于市政公用事业经营许可申请。

二、本表应使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、企业应如实逐步填写，不得有空项。

四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、%保留一位小数外，

其余均为整数。

五、表中带□位置用J选择填写。

六、本表在填写时如需加页，一律使用A4(21OX297mm)型

纸。

七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照；

企业章程；企业法人代表和安全、技术、经营、财务负责人的任职

文件、职称证、身份证；企业经营、管理、服务规章制度，安全管

理制度，事故应急预案和事故抢险抢修预案；企业拥有的工程技术

和经济管理人员的职称证书、社会保险凭证，企业关键和需持证上

岗人员上岗证书、社会保险证明；专业机构出具的企业验资报告；

为保证企业正常运行，保证产品和服务质量所必须配备的检测仪器、

设备，抢修机械的购置凭证；根据行业特点，需要出具的其他证

件、资料。”的顺序分册装订。

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，

本企业此次填报的《XXXX省城市市政公用事业经营许可申请表》及

附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是

真实有效果的。我知道虚假的声明与资料是严惩的违法行为，此次

资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及

其他有关部门依据有关法律法规给予处罚。

（公章）

企业法定代表人：（签名）

年月日

一、企业基本情况

企业名称

企业注册地址

省地区（市）县（区、市）

企业详细地址

街（路、乡、镇）号（村）邮政编码

营业执照注册号

企业类型建立时间年月日

联系电话传真

法定代表人职务职称

企业经理职务职称

技术负责人职务职称

企从业人员年末人数人；年末离退休人员人

业

从业人员年平均人数人；其中：管理人员人

从

工

业有中专以上学历人总数人

程

人

有职称人员人技其中：中级职称人

员

术

状

其中：中级职称人人高级职称人

况

员

高级职称人聘用退休技术人员人

注册资本万元实收资本万元

资产总额万元国有资本万元

固定资产万元法人资本万元

企流动资产万元个人资本万元

业负债总额万元港澳台商资本万元

财净资产万元外商资本万元

务企业总收入万元固定资产折旧额万元

生利润总额万元劳动者报酬万元

产所得税万元生产税净额万元

经

净利润万元营业利润万元

营

净资产收益率%资产负债率%

状

生产经营用固定资产原值万元资本保值增值率%

况

生产能力吨/日公交车辆台数标台

设

劳动生产率人/吨人车比人/车

备

服务人口万人公交线路条数条

管网长度公里公交线路长度公里

上年供水（污水、万吨上年总营运公里

垃圾处理）量里程

注：1.企业填报数据以企出［最新年度统计及财务报表为准;2.企业类型按工商营业执照内容填写。3.本表所

有数据不得有空项,

如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。

企业简介

注；本简介可复制加页

三、企业组织机构框图

四、企业经理简历

姓名性别出生年月

职务职称最高学历

像片

何时/何校/何专业毕业

管理资历年电话移动电话

由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职

工

作

简

历

本人签字：年月0

注：工作简历从参加工作开始连续填写。

五、企业技术负责人简历

姓名性别出生年月

职务职称最高学历

像片

何时/何校/何专业毕业

管理资历年电话移动电话

由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职

工

作

简

历

本人签字：年日

注：工作简历从参加工作开始连续填写。

六、企业财务负责人简历

姓名性别出生年月

职务职称最高学历

像片

何时/何校/何专业毕业

管理资历年电话移动电话

由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职

工

作

简

历

本人签字：年月日

注：工作简历从参加工作开始连续填写。

七、企业经营负责人简历

姓名性别出生年月

职务职称最高学历

像片

何时/何校/何专业毕业

管理资历年电话移动电话

由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职

工

作

简

历

本人签字：年月0

注：工作简历从参加工作开始连续填写。

八、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单

序号姓名学历职称身份证号码毕业时间/院校专业

注：1.本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写。2.本名单可复制另页。

九、持证上岗人员名单

序号姓名身份证号码专业级别证书编号

注：本表可复制加页。

十、企业申请经营许可类别、等级和行政主管部门审批意见

本企业申请口供水口污水处理口垃圾处理□公交级企业经营许可

法定代表人签字：（公章）

年月日

县（市）级建设行政主管部门审查意见

经审查，该企业申