诊断学笔记课件

最全诊断学笔记

01、基本检查法

第一节视诊

一、基本概念

视诊是以视觉观察患者全身或局部表现的诊断方法。

1、视诊可评价患者的营养状态，营养不良的患者表现眼窝下陷、颊部

消瘦、皮肤松弛、消瘦，见于慢性消耗性疾病患者，如肿瘤、结核、甲

亢等疾病。

2、体型对诊断某些疾病有参考意义，如无力型者常见于结核病、胃十

二指溃疡患者。超力型患者有患高血压、冠心病的趋向。

3、特殊体位反应某些疾病的表现，如大量心包积液患者常端坐呼吸并

躯干向前倾斜以减轻心脏受压的症状；肾或胆绞痛患者在床上辗转不安

或翻滚；全腹膜炎患者取屈膝仰卧，使腹肌松弛以达到降低腹内压减轻

疼痛。

4、观察步态、姿势，有无跛行等对脊柱、四肢、肌肉和神经系统疾病

的诊断可提供一些可靠的线索。

5、有时仅靠视诊可发现某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息状态，

充血性心衰的劳力性呼吸困难，严重感染的急性发热病容，严重循环衰

竭的肢端发绢、发凉和出汗等。

第二节触诊

一、浅部触诊法

有序的检查整个腹部，正常时腹肌柔软，如果腹肌强直，是由于腹膜炎

症，腹膜受激惹腹肌痉挛所致，当腹肌高度紧张时可呈板状腹，见于全

腹膜炎；局限性腹肌紧张可见于阑尾炎或胆囊炎等。

二、深部触诊法

深部触诊法

主要用于检查腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。

触诊方法

嘱患者平卧、屈膝、张口平静呼吸，医生以一手或两手重叠，由浅入深，

逐渐加压以达深部。

1、深部滑行触诊法

该法常用于腹腔深部的包块和胃肠病变的检查。

2、双手触诊法

用于肝、脾、肾及腹腔肿物的检查。

3、深压触诊法

以拇指或并拢的2~3个手指逐渐深压以探测腹腔深部病变的部位，或

确定压痛点，如阑尾压痛点及胆囊压痛点等。检查反跳痛时，即在压痛

点深压的基础上迅速将手抬起,并询问患者是否疼痛加剧或观察是否出

现痛苦表情。

4、冲击触诊法

此法仅用大量腹水患者肝脾的触诊。

第三节叩诊

一、叩诊方法

根据叩诊的手法与目的不同可分为间接与直接叩诊法两种，以间接叩诊

法使用最广。

轻叩法用于确定心、肝相对浊音界；中度叩诊法用于确定心、肝的绝对

浊音界；

重叩诊法用于距体表约7cm左右很深的病变部位。

2、直接叩诊法

该法适用胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者，如胸膜增厚、粘连

或大量胸腔积液或腹水等。

二、叩诊音

被叩击的组织或脏器因致密度、弹性、含气量以及与体表距离的不同，

叩诊时可产生的声音亦不同，临床上可分为清音、过清音、鼓音、浊音

和实音

第五节嗅诊

酸性汗味多见于发热性疾病如风湿热及长期服用解热镇痛药物的患者；

痰液具恶臭往往见于肺脓肿或支气管扩张，

恶臭脓液多见于气性坏疽或厌氧菌感染；

呕吐屋酸臭提示幽门梗阻，呈粪臭提示肠梗阻。

大便腥臭多见于痢疾患者；

呼气带刺激性蒜味见于有机磷中毒，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒,

氨味见于尿毒症患者，腥臭味见于肝昏迷。

02、一般检查

生命征包括有体温、脉搏、呼吸与血压。

体温的测量方法

口测法为36.3~37.2

肛测法为36.5-37.7

腋测法为36-37

发育与体型

成人发育正常的指标包括：

①头的长度为身高的1/7~1/8;

②胸围为身高的1/2;

③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；

④坐高等于下肢的长度。

成年人的体型可分为以下3种。

1.无力型

2.正力型

3.超力型

营养状态

营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，好坏可作

为鉴定和疾病程度的标准之一。

营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育

情况进行综合判断。最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度,

其最适宜的部位在前臂曲侧或上臂背侧下1/3。

营养状态的分级：

1.良好

粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实,

指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。

2.不良

皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松驰无力，指甲粗糙无

光泽、毛发稀疏肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和骼骨嶙峋突出。

3.中等

介于上述两者之间。

营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。

1.营养不良

由于摄食不足或（和）消耗增多引起。当体重减轻至低于正常的10%

时称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。

2.营养过度

体内中性脂肪积聚过多，主要表现为体重增加，当体重超过标准体重的

20%以上者称为肥胖。

意识状态

凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识

障碍。根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、澹妄、昏睡以

及昏迷。

语调与语态

语调是指言语过程中的音调。如喉部炎症、结核和肿瘤引起的声音嘶哑,

脑血管意外引起的发音困难，喉返神经麻痹引起音调降低和语音共鸣。

语态是指言语过程的节奏。异常时表现为语言节奏紊乱，出现语言不畅,

快慢不均，音节不清，见于震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等。

面容与表情

由于疾病的困扰，病人常有异常的面容和表情。某些疾病尚可出现特征

性的面容和表情，对疾病的诊断具有重要价值。

1.急性面容：多见于急性感染性疾病。

2.慢性面容：多见于慢性消耗性疾病。

3.贫血面容

4.肝病面容

5.肾病面容

6.甲状腺功能亢进面容

7.粘液性水肿面容：甲减病人。

8.二尖瓣面容；风心二狭。

9.肢端肥大面容

10.伤寒面容

11.苦笑面容：破伤风

12.满月面容：Cushing及长期应用糖皮质激素。

13.面具面容：震颤麻痹及脑炎。

体位

体位是指患者身体所处的状态。常见的体位有以下几种。

1.自主体位

身体活动自如，不受限制。

2.被动体位

患者不能自己调整或变换身体的位置。

3.强迫体位

患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。

步态

间歇跛行：见于高血压和动脉硬化患者。醉酒步态见于酒精、巴比妥中

毒和小脑疾病。

皮肤

颜色

1•苍白

贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足。

2.发红

毛细扩张、血流加速、红细胞增多。

3.发绢

皮肤呈青紫色，以口唇、耳廓、面颊及肢端容易见到。见于还原血红蛋

白增多或异常血红蛋白血症。

4.黄染

皮肤呈黄色，主要见于黄疸，亦可见于摄入过多胡萝卜素者（如过与黄

疸的区别是胡萝卜素所致黄染部位多在手掌、足底、前额及鼻部位，无

巩膜黄染；而含黄色素药物所致黄染亦可有巩膜黄染，但与黄疸的区别

在于巩膜黄染是以角膜周围最明显。

5.色素沉着

生理情况下，身体的外露部分，以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛

门周围等处皮肤色素较深。如这些部位的色素明显加深，或其他部位出

现色素沉着，则提示为病理征象。

6.色素消失

临床上常见的色素脱失有白痂、白瘢及白化症。

湿度

观察皮肤有无出汗或干燥。夜间睡后出汗为盗汗，多见于结核病。手脚

皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。

弹性

皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。检

查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起,

松下后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢为弹性减退。

皮疹

皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。

检查皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发生顺序、分布部

位、形态大小、颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。

临床上常见的皮疹有以下几种。

1.斑疹

表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮面。斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形

红斑。

2.玫瑰疹

为一种鲜红色园形斑疹，直径2~3mm,检查时拉紧皮肤或以手指按压

可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。伤寒、副伤寒的特

征。

3.丘疹

除局部颜色改变外，病灶凸出皮面。药疹，麻疹、湿疹。

4.斑丘疹

在丘疹周围有皮肤发红的底盘。猩红热、风疹、药疹。

5.尊麻疹

为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所

致。

脱屑

注意观察皮肤有无脱屑，以及皮屑的类型等。米糠样多见麻疹，片状多

见猩红热，银白色脱屑见于银屑病。

皮下出血

皮下出血分为以下几种，小于2mm称为瘀点，3~5mm称为紫瘫，大

于5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。皮疹受压

时一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时

可感到稍高于皮面，且表面光滑。

皮下出血见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物

或药物中毒等。

蜘蛛痣与肝掌

皮肤小动脉未端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。

分布区域

上腔静脉分布区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等部位。

产生原因

一般认为与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或

肝硬化。此外慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红，加压后褪色,

称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣相同。

水肿

皮下组织的细胞及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。凹陷性水肿指局

部受压后可出现凹陷；非凹陷性水肿指局部组织虽然有明显肿胀，但受

压后并无明显凹陷，如粘液性水肿和象皮肿（丝虫病）。根据水肿的轻

重，可分为轻、中、重三度。

轻度

主要见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织

轻度下陷，平复较快。

中度

全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的的组织下陷,

平复缓慢。

重度

全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外,

胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。

皮下结节

检查皮下结节时，应注意其部位、大小、硬度、活动度、有无压痛等。

淋巴结

浅表淋巴结的分区及引流范围。

检查浅表淋巴结时，其顺序为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区，颌下

区，亥页下区，颈后三角、颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，

胭窝等。

颈部淋巴结

让被检查者头稍低，并偏向检查侧。

颈深淋巴结

上群多收集鼻咽部淋巴液，下群收集咽喉、气管、甲状腺淋巴液。

锁骨上窝淋巴结

左侧多收集食管、胃等器官的淋巴液（Virchow淋巴结，常为转移标志）,

右侧多收集气管、胸膜、肺等器官的淋巴液。患者坐位或卧位，头部稍

前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅入深触摸至锁

骨后深部。

腋窝淋巴结

收集躯干上部、乳腺、胸壁等处的淋巴结。以右手检查左侧，左手检查

右侧，先检查左侧，滑动触诊，依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再

翻掌向外，同时》等病人外展上臂下垂，触诊腋窝夕M则壁。同法检查右侧。

滑车上淋巴结

左手扶托患者左腕部，屈肘90。，以小指抵在肱骨内上牌上，右手的食、

中、无名指并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行、横行触摸。同法检

查右侧。

腹股沟淋巴结

腹股沟淋巴结分为两组，一组与腹股沟平行，一组与股动脉平行，以右

手横向、纵向触摸左右两侧腹股沟部位的淋巴结。

浅表淋巴结的检查内容

发现肿大淋巴结时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度，

局部皮肤有无红肿、疤痕及屡管等。

浅表淋巴结肿大的临床意义

局灶性淋巴结肿大

非特异性淋巴结炎

淋巴结结核

恶性肿瘤淋巴结转移

全身性淋巴结肿大

可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、

慢性白血病等。

03、头颈部检查

小颅

即小儿因门过早闭合，

方颅

为前额左右突出，头顶平坦呈方形，

脑积水颅

为额、顶、颗及枕部突出膨大呈圆形，颜面相对较小。（落日现象：双

目下视，巩膜外露）

眼眉

外1/3过于稀疏见于黏液性水肿和垂体功能减退，过于稀疏或脱落注意

麻风。

眼睑下垂

单侧见于蛛网膜下腔出血、脑脓肿、白喉、脑炎、外伤引起的动眼N

损伤。

眼球突起

双侧见于甲亢，+Stewell（瞬目减少）、Graefe（眼球下转时上睑不

能下垂）、Mobius9（集合运动减弱）Joffory（上视无额纹）。

眼球下陷

双侧见于重度脱水，单侧见于Honer综合征和眶尖骨折。

角膜边缘出现黄色或棕褐色色素环，外缘清晰，内缘模糊，见于肝豆状

核变性。

检查耳时要注意外耳，中耳和乳突，乳头处有无红肿，压痛，因乳突化

脓性炎症在严重时可继发脑脓肿或脑膜炎。

上颌窦，额窦，筛窦，蝶窦的位置和的检查方法

注意口腔粘膜，有无麻疹的Kopl汰斑（第二磨牙颊粘膜处出现帽针头

大小的白色斑点），口腔粘膜有无兰黑色色素沉着，见于Addison病。

鼻咽，口咽和喉咽的位置及口咽检直方法

头部后仰，口张大，发啊音，医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交

界处迅速下压，在照明配合下可清楚地看到软腭，软腭弓，扁桃体和咽

后壁，

扁桃体肿大分三度

不超过咽腭弓者为I度；

超过咽腭弓者为H度;

达到或过咽后壁中线者为印度。

注意口腔气味，尤其是对于重症病人，如糖尿病酮中毒时，呼出烂苹果

味，尿毒症病人可发生尿味，肝坏死者可有肝臭味，有机磷农药中毒口

腔中能闻到大蒜味。

颈部检直

1、颈前三角和颈后三角的划分

颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域，颈后

三角为胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘

2、检直病人颈部的姿势与运动

颈部活动包括直立，伸出和转动是否自如，有无头部向T则偏斜（斜颈）。

让病人作颈部自由活动，疼痛则见于炎症、颈肌损伤、肥大性脊椎炎、

结核等。

3、颈部淋巴结

尤其是锁骨上淋巴结有无肿大，应注意大小，硬度，活动度，这是肺癌

和胃癌等肿瘤最易转移的部位。还要注意颈前、颈后有无淋巴结肿大或

气体的囊肿。

4、颈部血管

包括颈部静脉的搏动强弱，一般说来在立位或坐位时颈静脉未能见及,

若取30~45的平卧位静脉充盈度超过正常水平，提示静脉压增高，见

于右心衰竭，心包积液，上腔静脉阻塞综合征。

在安静时出现增强的颈动脉搏动，可见于主动瓣关闭不全，甲亢、高血

压等。

对颈静脉还要注意有无搏动，在三尖瓣关闭不全时可出现颈静脉搏动，

应注意颈动脉搏动和颈静脉搏动鉴别，颈静脉搏动一般只要轻压其搏动

便可消失。

5、甲状腺分峡部和侧叶

一般不能见及，检查时嘱病人作吞咽动作，可见甲状腺随吞咽上下浮动，

还要触震颤,在甲状腺机能亢进时可能触及震颤，且可闻及收缩期杂音。

04、胸部检查

第一节胸部的体表标志

骨骼标志

1、胸骨角

又称Louis角。由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别

与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志；标志支

气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界；相当于第5胸椎的水平。

2、脊柱棘突

是后正中线的标志，以第七颈椎棘突最为突出：其下为胸椎的起点，常

以此处作为计数胸椎的标志。

3、肩胛下角

为肩胛骨的最下角。两上肢自然下垂时，肩胛下角平对第7或第8肋骨

水平，或相当于第8胸椎的水平，故可作为后胸部计数肋骨的标志。

4、肋脊角

为第12肋骨和脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在的区域。

5、腹上角

为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横

膈的穹隆部。正常约700~1100,其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所

在区域。

体表划线

前正中线、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、

肩胛线、后正中线

胸部常用的凹陷和分区

1、腋窝

为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。

2、胸骨上窝

为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。

3、锁骨上窝

为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。

4、锁骨下窝

为锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。下界为第3肋下缘。

5、肩胛上区

为肩胛冈以上的区域。

6、肩胛下区

为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。

7、肩胛间区

为两肩胛骨内缘之间的区域。

第二节胸壁、胸廓与乳房

胸壁

1、静脉

正常胸壁静脉不易显现，当上腔或下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈

或曲张。

2、皮下气肿

胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。以手按压皮下气肿的皮肤,

可出现捻发感或握雪感，听诊可闻及类似捻发音。

3、胸壁压痛

可见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折及白血病患者。

4、肋间隙

吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张

力性气胸、严重肺气肿；亦可见于胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心

脏明显肿大者。

胸廓

正常胸廓

正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓前后径较左右径为短,

两者比例约为1：1.5。

异常胸廓

1、扁平胸

为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及

瘦长体型者。

2、桶状胸

为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，见于严重肺气肿，老年或矮胖

体型者。

3、佝偻病胸

为佝偻病所郅的胸廓改变。多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，

漏斗胸，鸡胸。

4、胸廓一侧变形

胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性肺气肿。一

侧平坦或下陷常见于肺不张，肺纤维化。广泛性胸膜增厚和拈连等。

5、胸廓局部隆起

多见于心脏明显肿大，心包大量积液，主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤，肋

软骨炎和肋骨骨折等。

6、脊柱畸形引起的胸廓变形

严重的脊柱前凸，后凸或侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋间隙增宽

或变窄。常见于脊柱结核等。

乳房

视诊

包括对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝等。

触诊

一般由外上象限开始，左侧沿顺时针，右侧沿逆时针方向进行，最后触

诊乳头。注意硬度和弹性、压痛及包块等物理征象。

乳房的常见病变

急性乳腺炎和乳腺肿瘤等。乳头出血常见于导管内良性乳突状瘤，乳头

分泌物由清亮变为绿色、紫色常见于慢性囊性乳腺炎。

第三节肺和胸膜检直

肺和胸膜的检查，一般应包括视、触、叩、听四个部分。其中以听诊最

为重要。

一、视诊

内容包括：呼吸运动、呼吸频率、节律及深度的变化。

1、呼吸运动

正常男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。肺炎、严重肺

结核、胸膜炎等肺或胸膜疾病时，可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸运动增

强；而阑尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度肿大、腹腔内巨大肿瘤

以及妊娠后期等情况时，则腹式呼吸减弱，胸式呼吸相对加强。

三凹征

上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收

缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向

内凹陷，称为三凹征。因吸气时间延长，又称为吸气性呼吸困难，常见

于气管阻塞，如气管异物。下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气

用力，引起肋间隙膨隆，呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难，常见于

支气管哮喘、阻塞性肺气肿。

2、呼吸频率、节律和深度的变化

正常成人静息状态下呼吸频率为16〜18次/分呼吸与脉搏之比为1:

4,节律均匀整齐，深浅适宜。当病理状态下，可出现呼吸频率、节律

和深度的变化。如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒时可表现为潮式

呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）和间停呼吸（Bi。ts呼

吸）；严重代谢性酸中毒时出现Kussmaul呼吸;胸部发生剧烈疼痛时

可出现抑制性呼吸；神经衰弱，精神紧张或抑郁症患者常有叹息样呼

吸。间停呼吸提小预后不良。

二、触诊

包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感

胸廓扩张度

即呼吸时的胸廓动度。T则胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气

胸、胸膜增厚和肺不张等。

语音震颤

其强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。

语音震颤减弱或消失，主要见于：

(1)肺泡含气量过多，如肺气肿；

(2)支气管阻塞，如阻塞性肺不张；

(3)大量胸腔积液或气胸；

(4)胸膜高度增厚粘连；

(5)胸壁皮下气肿。

语音震颤增强，主要见于：

(1)肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；

(2)接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。

胸膜摩擦感

指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙,

呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩

擦感。

三、叩诊

有间接叩诊和直接叩诊法两种。

1、叩诊音分类

有清音、鼓音、过清音、浊音和实音。

2、正常胸部叩诊音

正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺脏的含气量的多少，胸

壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。一般前胸上部较下部为浊；右肺

上部较左肺为浊；背部较前胸部位为浊；右腋下受肝脏的影响叩诊稍浊；

而左腋前线下方有胃泡的存在，叩诊呈鼓音，又称为Traube\\\\\\\\'s

鼓音区。

3、肺界的叩诊

肺上界：即肺尖的上界，又称为峡，正常为肺上界变窄

Kronig5cmo

或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变和萎缩；增宽常

见于肺气肿。

肺前界

正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。

肺下界

两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线

第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。病理情况下，肺下界可降低或

上升。

肺下界的移动范围

即相当于呼吸时膈肌的移动范围，正常人为6~8cm。一般腋中线和腋

后线上的移动度最大。

肺下界移动度减弱见于：

(1)肺组织弹性消失，如肺气肿；

(2)肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；

(3)肺组织炎症和水肿。胸腔大量积液、积气及胸膜广泛增厚粘连时

肺下界及其移动度不能叩得。

4、胸部异常叩诊音

正常胸部的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩

诊音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改变。

四、听诊

包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。

异常呼吸音

(1)异常肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音减弱或消失；肺泡呼吸音增强；

呼气音延长；断续性呼吸音和粗糙性呼吸音。

(2)异常支气管呼吸音，即如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸

音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音，常由肺组织实变、肺

内大空腔和压迫性肺不张等因素引起。

(3)异常支气管肺泡呼吸音，常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺

炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。

啰音

按性质不同可分为下列几种：

(1)湿啰音，又称水泡音，系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物

时，形成的水泡破裂所产生的声音；或为小支气管壁因分泌物黏着而陷

闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。其特点为：为呼吸音

外的附加音，断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气时或吸气终末较

为明显，部位恒定，性质不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减

轻或消失。按音响强度可分为响亮性和非响亮性；按呼吸道腔径大小和

腔内渗出物多少可分为粗、中、细湿啰音和捻发音。

(2)干啰音，其特点为：持续时间长，吸气呼气相均可听到，以呼气

相明显，性质、强度及部位均易变，数量上在瞬间可有明显增减。可分

为高调(哨笛音)和低调(鼾音)两种。

语音共振

可分为以下几种：支气管语音、胸语音、羊鸣音和耳语音。

胸膜摩擦音

最常听到的部位是前下侧胸壁，常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸

膜肿瘤及尿毒症等患者。

05、心血管检查

-、视诊、触诊、叩诊心脏

基本概念

靴型心

左心室增大时，心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴型。常见于

主动脉瓣病变或高血压性心脏病。

二尖瓣型心

当左心房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第2、3肋间浊音界增大，心腰

更为丰满或膨出，心界型如梨。常见于二尖瓣狭窄，故称为二尖瓣型心。

视诊

心前区隆起

胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋骨与肋间的局部隆起，为心脏增大，

尤其是右氧巴厚挤压胸廓所致。常见于先心病法洛四联症，肺动脉瓣狭

窄或风湿性二尖瓣狭窄；

心尖搏动

正常心尖搏动

位于第五肋间，左锁骨中线内0.5~1.0cm,直径2.0~2.5cm。

心尖搏动移位

心尖搏动向左移位，甚至略向上，为右心室增大；心尖搏动向左向下移

位，为左心室增大的表现；当左、右心室均增大时，心尖搏动向左下移

位，但常伴心浊音界向两侧扩大。

负性心尖搏动

心脏收缩时心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。见于粘连性心包炎或心包

与周围组织广泛粘连；重度右氧巴大致心脏顺钟向转位，使左心室向后

移位也可引起负性心尖搏动。

心前区异常搏动：

剑突下搏动

可能是右心室收缩期搏动，也可能为腹主动脉搏动产生。鉴别搏动来自

右心室或腹主动脉的方法有二种。一是深吸气后搏动增强为右心室搏动,

减弱则为腹主动脉搏动；二是用手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方,

右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。

心底部异常搏动

胸骨左缘第2肋间收缩期搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压；胸骨

右缘第2肋间收缩期搏动多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。

胸骨左缘3、4肋间搏动

多见于右心室搏出的压力负荷增加所致的右心氧巴大。

触诊

心尖搏动

用触诊确定心尖搏动的位置比视诊更为准确。触诊感知的心尖搏动冲击

胸壁的时间即心室收缩期的开始，有助于确定S1。心尖区抬举性搏动

为左室肥厚的体征。

•震颤

震颤是触诊时手掌感到的一种细小的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震

颤类似，又称猫喘。为心血管器质性病变的体征。一般情况下触诊有震

颤者，多数也可以听到杂音。临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性

病变。常见于某些先心病及狭窄性瓣膜病变。而瓣膜关闭不全时较少有

震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可扪及震颤。

心包摩擦感

在心前区以胸骨左缘第4肋间为主，于收缩期与舒张期可触及双相的

粗糙摩擦感。收缩期、前倾体位或呼气末更为明显。是由于急性心包炎

时心包纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的

振动传至胸壁所致。

叩诊

顺序

先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm

处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间；右界先叩出肝浊音界，然后于

其上一肋间由外向内，逐一向上叩诊，直至第2肋间。

心浊音界改变及其意义

靴形心，梨形心，普大心，烧瓶状心界。

心脏移位

大量胸水或气胸使心浊音界移向健侧，肺不张与胸膜增厚使心浊音界移

向病侧，大量腹水使膈肌抬高，心脏横位，心界向左增大。

心脏本身病变：

左室增大

心浊音界左下增大，心腰加深，似靴型。常见于主动脉瓣病变或高血压

性心脏病。

右室增大

轻度增大时，相对浊音界无明显改变，显著增大时，心界向左扩大。常

见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。

双室增大

心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大心。常见于扩张型心

肌病。

左房增大合并肺动脉段扩大

心腰丰满或膨出，心界如梨型。常见于二尖瓣狭窄，又称为二尖瓣型心。

听诊

心脏瓣膜听诊区

二尖瓣区

位于心尖搏动最强点，又称心尖区。锁骨中线上第5肋间向内0.5~lCMo

肺动脉瓣区

在胸骨左缘第二肋间。

主动脉瓣区

在胸骨右缘第二肋间。

主动脉第二听诊区

在胸骨左缘第三肋间。

三尖瓣区

在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。

听诊顺序：

从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊

区和三尖瓣区。

听诊内容

包括心率、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音。

心率

每分钟心搏次数。正常成人心率范围为60-100次/分。

(1)心动过速

成人心率超过100次/分，婴幼儿超过150次/分。

(2)心动过缓

心率低于60次/分。

心律

心脏跳动的节律。

(1)窦性心律不齐

指吸气时心率增快，呼气时减慢，一般无临床意义。

(2)期前收缩

是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间隙。

(3)心房颤动

心律绝对不规则，第一心音强弱不等和心率快于脉率，称脉搏短细，常

见于二尖瓣狭窄，冠心病和甲状腺功能亢进，少数原因不明称特发性。

心音

按其在心动周期中出现的先后，依次命名为第一心音(S1)，第二心

音(S2),第三心音(S3)和第四心音(S4)。正常情况下只能

听至I」S1,S2;在青少年可闻及S3;S4多数属病理情况。

(1)S1

即心室收缩的开始，主要由于二尖瓣和三尖瓣的关闭(二前三后)瓣叶

突然紧张产生振动所致。

(2)S2

标志心室舒张的开始，主要由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半

月瓣(主前肺后)突然关闭引起瓣膜振动所致。

(3)S3

出现在心室快速充盈期之末，距第二心音后约0.12-0.18S,主要由于

心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索

和乳头肌突然紧张、振动所致。听诊特点：音调低钝而重浊，持续时间

短(约0.04S)而强度弱,在心尖部及其内上方仰卧位较清楚

(4)S4

出现在心室舒张末期，约在第一心音前0.1S(收缩期前)，其产生与心

房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张振动有关。病理情况下如听到,

则在心尖部及其内侧较明显，低调，沉浊而弱。

心音改变及其临床意义

(1)心音强度的改变

除胸壁厚度、肺含气量多少等心外因素，影响心音强度主要因素还有心

室收缩力、心排血量，瓣膜位置和瓣膜的活动性及其与周围组织的碰击

(如人工瓣与瓣环或支架的碰撞)等。

S1增强

常见于二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲状腺功能亢进和完全性房室传导阻

滞。

S1减弱：常见于二尖瓣关闭不全、P-R间期延长、心肌炎、心肌病、

心肌梗塞和左心衰竭以及主动脉瓣关闭不全。

S1强弱不等

常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。

S2增强

常见于高血压、动脉粥样硬化、肺心病、左向右分流的先心病和左心衰

竭。

S2减弱

常见于低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全。

(2)心音性质改变

心肌严重病变时，第一心音失去原有的低钝性质且明显减弱，第二心音

也弱，S1与S2极相似，可形成“单音律"。当心率增快，收缩期与

舒张期时限几乎相等，S1、S2均减弱时，听诊类似钟摆声，又称"钟

摆律"或"胎心律"，提示病情严重，如大面积急性心肌梗塞和重症心

肌炎等。

(3)心音分裂

S1或S2的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为

两个声音既称心音分裂。

S1分裂

当左右心室收缩明显不同步时，s1的两个成分相距0.03S以上时，可

出现S1分裂。常见于心室电或机械活动延迟使三尖瓣关闭明显迟于二

尖瓣，如完全性右束支传导阻滞，右心衰竭，先天性三尖瓣下移畸形、

二尖瓣狭窄或心房粘液瘤。

S2分裂

临床较常见，可有下列情况：

生理性分裂

青少年常见，深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血

时间延长，左右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延迟，因而出现

S2分裂。

通常分裂

是临床上最为常见的S2分裂，见于肺动脉瓣关闭明显延迟，如完全

性右束支传导阻滞，肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等，或主动脉瓣关闭时

间提前如二尖瓣关闭不全和室间隔缺损等。

固定分裂

指S2分裂不受吸气、呼气的影响，S2分裂的两个成分时距较固定，

见于先心病房间隔缺损。

反常分裂

又称逆分裂，指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时

变宽。见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄或重度高血压。

额外心音

指在正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同。多数为病理性,

大部分出现在S2之后即舒张期。

舒张期额外心音:

奔马律

系在s2之后出现的响亮额外音,当心率快时与原有的S1、S2组

成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律，是心肌严重损害的体征。

按其出现的时间早晚可分三种：

1）舒张早期奔马律

最为常见，是病理性的S3,又称第三心音奔马律，是由于心室舒张期

负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退以致心室舒张时，血液充盈引起

室壁振动。听诊部位，左室奔马律在心尖区或其内侧，右室奔马律则在

剑突下或胸骨右缘第5肋间。其出现提示有严重器质性心脏病如心力衰

竭、急性心肌梗塞、重症心肌炎与心肌病等严重心功能不全。

2）舒张晚期奔马律

又称收缩期前奔马律或房性奔马律，发生于S4出现的时间，实为增强

的S4,在心尖部稍内侧听诊最清楚，其发生与心房收缩有关，多数是

由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，以致心房为克服心室的充盈

阻力而加强收缩所产生的异常心房音，多见于阻力负荷过重引起心室肥

厚的心脏病，如高血压心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄和冠心病

等。

3）重叠型奔马律

为舒张早期和晚期奔马律重叠出现引起。两音重叠的形成原因可能是P

一R间期延长及明显心动过速。如两种奔马律同时出现而没有重叠则听

诊为4个心音，称舒张期四音律，常见于心肌病或心力衰竭。

开瓣音

又称二尖瓣开放拍击声，出现于心尖内侧第二心音后0.07s，听诊特点

为音调高、历时短促而响亮、清脆、呈拍击样。见于二尖瓣狭窄时，舒

张早期血液自左房迅速流入左室时，弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然

停止所致瓣叶振动引起的拍击样声音。开瓣音的存在可作为二尖瓣瓣叶

弹性及活动尚好的间接指标,还可作为二尖瓣分离术适应证的重要参考

条件。

心包叩击音

见于缩窄性心包炎者，在S2后约0.1s出现的中频、较响而短促的额

外心音。为舒张早期心室急速充盈时，由于心包增厚，阻碍心室舒张以

致心室在舒张过程中被迫骤然停止导致室壁振动而产生的声音，在心尖

部和胸骨下段左缘最易闻及。

肿瘤扑落音

见于心房粘液瘤患者，在心尖或其内侧胸骨左缘第3、4肋间，在S2后

约0.08—0.12s,出现时间较开瓣音晚，声音类似，但音调较低，且随

体位改变。为粘液瘤在舒张期随血流进入左室，撞碰房、室壁和瓣膜,

瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。

(2)收缩期额外心音：

收缩早期喷射音

为高频爆裂样声音，高调、短促而清脆，紧接于S1之后约0.05—0.07s,

在心底部听诊最清楚。其产生机制为扩大的肺动脉或主动脉在心室射血

时动脉壁振动以及在主、肺动脉阻力增高的情况下，半月瓣瓣叶用力开

启或狭窄增厚的瓣叶在开启时突然受限产生振动所致。肺动脉收缩期喷

射音在肺动脉瓣区最响，可见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中

度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损和室间隔缺损等。主动脉收缩期喷射音在

主动脉瓣区听诊最响，见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉

瓣关闭不全与主动脉缩窄等。

收缩中晚期喀喇音

为高调、短促、清脆如关门落锁的Ka-Ta样声音。多数由于二尖瓣在收

缩中晚期脱入左房，引起"张帆"样声音。因瓣叶突然紧张或其腱索的

突然拉紧所致，临床上称为二尖瓣脱垂。出现在S1后0.08s者称为收

缩中期喀喇音，0.08s以上者称为收缩晚期喀喇音。收缩中、晚期喀喇

音合并收缩晚期杂音称二尖瓣脱垂综合征。

(3)医源性额外音

主要由人工瓣膜音和人工起搏音两种。

心脏杂音

是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内

产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。

(1)杂音产生的机制

具体机制有血流加速、瓣膜开放口径或大血管通道狭窄、瓣膜关闭不全、

异常血流通道、心腔异物或异常结构和大血管瘤样扩张。

杂音的特性与听诊要点：

1)最响部位和传导方向

杂音在某瓣膜听诊区最响则提示该瓣膜有病变。杂音的传导方向都有一

定规律，如二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音

向颈部传导。

2)心动周期中的时期

不同时期的杂音反映不同的病变。可分为收缩期杂音、舒张期杂音、连

续性杂音、收缩期及舒张期均出现但不连续则称双期杂音。还可根据杂

音在收缩期或舒张期出现的早晚而进一步分为早期、中期、晚期或全期

杂音。一般舒张期杂音和连续性杂音均为病理性器质性杂音，而收缩期

杂音则有器质性和功能性两种可能。

3）丽

由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同。一般而言，功能性杂

音较柔和，器质性杂音较粗糙。临床上可根据杂音的性质，推断不同的

病变。

4）强度与形态

即杂音的响度及其在心动周期中的变化。强度一般采用Levine6级分级

法，主要指收缩期杂音，对舒张期杂音的分级也可采用此标准，亦可分

为轻、中、重三级。

常见的杂音形态有5种：

①递增型杂音：如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音；

②递减型杂音：如主动脉瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音；

③递增递减型杂音：如主动脉瓣狭窄的收缩期杂音；

④连续型杂音：如动脉导管未闭的连续性杂音；

⑤一贯型杂音：如二尖瓣关闭不全的收缩期杂音。

5）体位、呼吸和运动对杂音的影响。

（3）杂音的临床意义

根据产生杂音的部位有无器质性病变可区分为器质性杂音与功能性杂

音。功能性杂音包括无害性杂音、生理性杂音以及有临床病理意义的相

对性关闭不全或狭窄引起的杂音；相对性关闭不全或狭窄引起的杂音局

部无器质性病变，它与器质性杂音又可合称为病理性杂音。功能性杂音

多见于收缩期，

杂音出现的时期和部位

收缩期杂音

二尖瓣区：

①功能性

见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。

②相对性

见于左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心

病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等。

③器质性

主要见于风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等，杂音为粗糙、

吹风样杂音。

主动脉瓣区

①器质性

见于主动脉瓣狭窄。杂音为喷射性，响亮而粗糙，向颈部传导，常伴有

震颤，目A2减弱。

②相对性

见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。杂音柔和，常有A2

亢进。

肺动脉瓣区

①生理性

多见于青少年及儿童。

②相对性

见于肺多血或肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对狭窄。

③器质性

见于肺动脉瓣狭窄。

三尖瓣区

①相对性

多见于右心室扩大的病人如二尖瓣狭窄伴右心衰竭、肺心病心衰。

②器质性

极少见。

其它部位

常见的有胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，提示

室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病。

舒张期杂音

二尖瓣区

①器质性

见于风湿性二尖瓣狭窄。

②相对性

主要见于较重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张容量负荷过高，使二

尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称AustinFlint

杂音。

主动脉瓣区

可见于各种原因的主动脉瓣关闭不全。杂音呈舒张早期开始的递减型柔

和叹气样的特点，常向胸骨左缘及心尖传导，于前倾坐位、主动脉瓣第

二听诊区最清楚。

肺动脉瓣区

多见于肺动脉扩张导致相对性关闭不全。杂音呈递减型、吹风样、柔和

常合并P2亢进，称Graham杂音。常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉

高压。

三尖瓣区

见于三尖瓣狭窄，极少见。

连续性杂音

常见于先心病动脉导管未闭。杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整

个收缩与舒张期，其间不中断。在胸骨左缘第2肋间稍外侧，常伴有震

颤。

心包摩擦音

指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致

在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。音质粗糙、音调高、搔抓样、很

近耳，与心搏一致。发生在收缩期与舒张期，屏气时仍存在。见于各种

感染性心包炎，也可见于风湿性病变、急性心肌梗塞、尿毒症、系统性

红斑狼疮等。

第六节血管检瓷

血管检查包括脉搏、血压、血管杂音和周围血管征

脉搏

1）脉率

正常人脉率为60-100次/分，婴幼儿、儿童较快，老年人较慢。心房

颤动或频发期前收缩时，脉率可少于心率，称脉搏短细。

2）脉律

正常人脉律规则，少数可出现窦性心律不齐。心房颤动、期前收缩、房

室传导阻滞时，脉律不规则。

3）紧张度与动脉壁状态

脉搏的紧张度与血压高低有关。检查时发现槎动脉硬而缺乏弹性似条索

状或结节状，提示动脉硬化。

4）强弱

脉搏增强且振幅大，称洪脉。见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关

闭不全等。脉搏减弱而振幅低，称细脉。见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄

与休克等。

5）脉波：

水冲波(waterhammerpulse)

脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢

进、先心病动脉导管未闭和严重贫血。

迟脉(pulsetardus)

升支上升缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也慢。见于主动脉瓣狭窄。

重搏脉(dicroticpulse)

重搏波增大，使一次心搏引起的脉波似2次。见于肥厚型梗阻性心肌病

及长期发热使外周血管紧张度降低患者。

交替脉(pulsusalternans)

节律规则而强弱交替的脉搏。常见于高血压心脏病、急性心肌梗塞和主

动脉瓣关闭不全

奇脉(paradoxicalpulse)

吸气时脉搏减弱，甚至不能扪及，又称"吸停脉"，见于心包压塞或心

包缩窄。

无脉(pulseless)

即脉搏消失。见于严重休克及多发性大动脉炎。

血压

血压标准:

血压水平的定义和分类（18岁以上成人）

血压变动的临床意义

低血压

凡血压低于90/60-50mmHg时称低血压。见于休克、心肌梗塞、急

性心脏压塞等。

双侧上肢血压差别显著

双上肢血压差别超过lOmmHg以上。见于多发性大动脉炎或先天性动

脉畸形等。

上下肢血压差异常

正常下肢血压高于上肢血压达20-40mmHg,如下肢血压低于上肢见

于主动脉缩窄，胸腹主动脉型大动脉炎等。

脉压改变

当脉压＞4OmmHg,为脉压增大。见于甲状腺功能亢进，主动脉瓣关

闭不全等。若脉压＜3OmmHg,则为脉压减小，见于主动脉瓣狭窄，

心包积液及严重衰竭病人。

动态血压监测

三、血管杂管及周围血管征

1.静脉杂音

颈静脉营营声属无害性杂音，肝硬化门静脉高压引起腹壁静脉曲张时,

可在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。

2.动脉杂音

甲状腺功能亢进时甲状腺侧叶可闻及连续性动脉杂音；多发性大动脉炎

的狭窄病变部位可听到收缩期杂音；肾动脉狭窄时在上腹部或腰背部闻

及收缩期杂音；肺内动静脉屡在胸部相应部位有连续性杂音；冠状动静

脉屡则在心前区出现表浅柔和的连续性杂音或双期杂音。

3.周围血管征

包括水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征，主要见

于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等。

06、腹部检查

视诊

腹部外形

弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大卵巢囊肿等；局部膨隆见于

肿块或肿大的脏器等；腹部凹陷如舟状者见于恶病质及严重脱水；局限

性凹陷见于手术瘢痕收缩。

腹部呼吸运动

男性和小儿以腹式呼吸为主；腹式呼吸运动减弱见于腹膜炎症、腹水、

急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠，消失见于急性腹膜炎或膈麻痹。

腹壁静脉

腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻，通过血流方向鉴别。下

腔阻塞时，脐以下方向朝上，上腔阻塞时，上腹壁或胸壁浅静脉方向朝

下。

胃肠型和胃肠蠕动波

幽门梗阻者上腹部可见胃型或胃蠕动波；肠梗阻可见肠型或肠蠕动波

上腹部搏动

可见于正常较瘦者；病理情况见于腹主动脉瘤、右室肥大、肝血管瘤

腹壁其它情况

皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部和腹部体毛

听诊

肠鸣音

正常人为4-5次/分钟超过10次/分钟为肠鸣音活跃，见于急性肠炎、

胃肠道出血；同时伴响亮、高亢、金属音为肠鸣音亢进，见于机械性肠

梗阻；肠鸣音少于正常为肠鸣音减弱，老年性便秘、腹膜炎、电解质紊

乱、胃肠动力低下，梗阻持续存在亦可导致；持续听诊3-5分钟未听到

肠鸣音，且刺激腹部仍无肠鸣音，为肠鸣音消失；故要求听诊至少3-5

分钟，见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻。

血管杂音

腹主动脉瘤可听到收缩期杂音；肾动脉狭窄可于脐左右处听到收缩期吹

风样杂音；肝癌肿块压迫肝动脉或腹主动脉，可听到收缩期吹风样杂音；

腹壁怒张静脉可听到连续的静脉嗡鸣音。

摩擦音

脾梗塞，肝脾周围炎，可在深吸气时于各相应部位听到摩擦音

搔弹音

可协助测定肝下缘、微量腹水及扩张的胃界

叩诊

肝叩诊

(1)肝上界叩诊

由右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。

正常人位于第肋间，正常肝浊音区(右锁骨中线)为当触

59-llcmo

及肝下缘时，应叩肝上界明确肝脏是否真正肿大。

(2)肝下界叩诊

肝下界与结肠、胃等空腔脏器重叠，叩诊准确性差。

(3)肝区叩击痛

可见于肝脓肿、肝炎

胃泡鼓音区叩诊

位于左前胸下部，呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致；此区缩小或消

失见于脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大及急性胃扩张或

溺水患者

脾叩诊

正常在左腋中线9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为

4-7cm

肾叩诊

正常无肾叩击痛，当肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时,

可有不同程度叩击痛。

膀胱叩诊

一般从脐下叩至耻骨联合上方，了解膀胱充盈度。

移动性浊音叩诊

根据游离腹水随体位转换而发生浊音区的改变，用来检查有无腹水的存

在,一般在1000ml以上才能扣出。

触诊

(1)腹壁紧张度

正常腹壁柔软，紧张度增加见于腹膜炎、血腹、大量腹水；

(2)压痛及反跳痛

正常人无压痛及反跳痛，当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛,

若累及壁层腹膜即可引起反跳痛，腹膜炎三联征包括腹肌紧张度增加、

压痛及反跳痛。

(3)肝脏

正常人肋下不能扪及，少数人可触及肝下缘，但不超过肋下1cm,剑

突下小于3cm,质软光滑无压痛。肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿、

肝淤血等。应注意肝大小、质地、压痛、表面形态、边缘、搏动及摩擦

感；

(4)胆囊

正常人不能触及，如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高

的包块，随呼吸上下移动，即为肿大的胆囊，见于胆囊炎(Murphy征

阳性)、癌及结石。壶腹癌引起的胆囊肿大无压痛，称为Courvoisier

征阳性。

(5)脾脏

脾肿大的测量法，临床将脾肿大分为轻、中、高三度。轻度肿大时，脾

下界在左肋下2cm以内；中度肿大时，超过2cm至脐水平以上；超过

脐水平线或前正中线为高度肿大；

(6)肾脏

采用双手触诊法，小儿或消瘦者可触及右肾下极。肾、输尿管压痛点:

季肋点一腹直肌外缘与肋弓交点处，相当于肾盂位置；上输尿管点一脐

水平线上腹直肌外缘；中输尿管点一器前上棘水平腹直肌外缘，相当于

输尿管第二狭窄处；肋脊点一背部第12肋骨与脊柱的夹角的顶点；肋

腰点—背部第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点。肾及尿路炎症或结石病

变时，上述各点可有压痛。

(7)腹部包块:

a.正常腹部可触及的包块

腹直肌肌腹及腱划；腰椎椎体及吸骨岬；乙状结肠粪块；横结肠；盲肠；

b.异常包块

扪及除上述外的异常包块，需注意包块位置、大小、形态、质地、压痛、

搏动、移动度及与腹壁、皮肤的关系

(8)液波震颤

有大量腹水，超过3000-4000ml,才能查出

(9)振水音

胃内有多量液体和气体存留时可出现，正常人在餐后或饮食大量液体时

可有上腹振水音，病理状态见于幽门梗阻或胃扩张。

腹部包块

腹部包块的常见原因：

(1)实质脏器的病理性肿大：如各种原因所致的肝、脾、肾、胰及淋

巴结肿大；

(2)空腔脏器的扩大；

(3)炎症性肿块；

(4)良恶性肿瘤；

(5)寄生虫

腹部各区常见的包块：

(1)上腹部常见的包块

胃癌、胰腺癌及囊肿、肝左叶癌；

(2)左上腹部常见包块

主要是肿大的脾、肾和横结肠脾曲及胰腺尾部的癌肿；

(3)右上腹部常见包块

肝、胆囊、右肾肿大及结肠肝曲的癌肿；

(4)脐部常见的包块

有结核性腹膜炎所致的粘连性包块，肠系膜淋巴结结核或肿瘤，横结肠

包块及蛔虫团等；

(5)左下腹常见包块

乙状结肠癌肿，血吸虫病，左侧卵巢或输卵管包块；

(6)右下腹常见包块

盲肠、阑尾的炎性病变、脓肿、肿瘤及右侧卵巢或输卵管包块;

(7)下腹部常见包块

膨胀的膀胱及膀胱肿瘤，妊娠子宫及子宫肿瘤

腹部常见病变的主要症状和体征

1.胃、十二指肠溃疡：

(1)上腹痛的特点

部位、性质、节律和季节性及伴随症状；

(2)体征；

(3)并发症

出血、穿孔、幽门梗阻和癌变P169

2.急性腹膜炎：

(1)分类

弥漫性与局限性，继发性和原发性，无菌性和感染性；

(2)症状与体征

突然发生的持续性剧烈腹痛，恶心、呕吐及发热等毒血症症状，严重时

有休克，体查发现患者呈急性危重病容，表情痛苦，被迫采取仰卧位,

两下肢屈曲，呼吸频速表浅，腹式呼吸明显减弱或消失，腹壁运动受限，

有积液时，腹部膨隆。皮肤弹性减退，脉搏频速而无力，腹肌紧张，腹

壁压痛和反跳痛。有胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失，有积液时可叩出

移动性浊音。肠鸣音减弱或消失。

3.肝硬化

症状与体征—消化道及全身症状，无特异性，体查发现患者面色灰暗，

缺少光泽，皮肤、巩膜多有黄疸，面、颈、上胸部可见毛细血管扩张或

蜘蛛痣及肝掌，男性患者可见乳房发育，腹部膨隆，呈蛙腹，可见腹壁

静脉曲张，脐疝。脾肋下可扪及，液波震颤阳性。腹水移动性浊音阳性。

脐周或剑突下有时可听到静脉营营音。

4.急性阑尾炎

症状一早期为上腹痛或脐周痛，数小时后，出现定位清楚的右下腹痛；

体征一右下腹McBurney点（阑尾点）有显著而固定的压痛和反跳痛

5.肠梗阻

症状—腹部剧烈的阵发性绞痛，呕吐。高位梗阻呕吐早。低位梗阻呕吐

出现晚，可出现粪臭味，可出现腹胀，排气排便停止；体征—痛苦表情，

脱水貌，呼吸急促，脉快，甚至休克，腹膨隆，腹壁紧张，有压痛。绞

窄性肠梗阻有反跳痛。机械性肠梗阻可见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃、

亢进，伴金属音；麻痹性肠梗阻无肠型，肠鸣音减弱或消失。

07、脊柱与四肢

(-)生理弯曲度

立位

侧面观察：四个弯曲，似"S"生理弯曲。

背后观察

无侧弯。

(二)病理性变形：

1.脊柱后凸

脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背.

脊柱后凸多发生于胸段脊柱。

常见原因：

佝偻病

多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时

弯曲可消失。

结核病

多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段。椎体破坏、压缩，棘突明显

向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核，如肺

结核、肠结核、淋巴结核。

强直性脊柱炎

多见于10~40岁人群，高峰20~30岁，男：女5:1,常发生在胸段

上半部，脊柱胸段成弧形（或弓形）后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位

时亦不能伸直。100%伴有既能关节病变。

其他

如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组，青少年胸段

下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。

2.脊柱前凸

脊柱过度向前凸出性弯曲。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，

臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髓关

节结核及先天性毓关节后脱位。

3.脊柱侧凸

脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。

姿势性侧凸的原因：

A.儿童发育期坐、立姿势经常不端正。

B.一侧下肢明显短于另一侧。

C.椎间盘突出症。

D.脊髓灰质炎后遗症。

器质性侧凸

脊柱器质性侧凸

特点

改变体位不能使侧弯得到纠正。

病因

佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或胸廓的畸形。

脊柱的活动度：

(-)正常活动度

正常人脊柱有一定活动度，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较

小。

（二）活动受限

脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：

1颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。

2颈椎、腰椎骨质增生。

3颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。

4颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。

5腰椎间盘突出。

脊柱压痛与叩击痛

（—）压痛（tenderness）

骨性标志

第七颈椎棘突为骨性标志。

脊柱压痛（+）

提示脊椎结核、椎间盘、脊椎夕M分或骨折。

椎旁肌肉压痛（+）

腰肌纤维炎、劳损。

（二）叩击痛：

叩击痛（+）

脊椎结核，脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。

第二节四肢与关节

四肢及关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关

节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。

—.四肢

（-）形态异常

1.匙状甲

又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、

干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍。多

见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。

2.杵状指（趾）

手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指

（趾）节明显增宽增厚，指（趾）甲从根部到末端呈拱形隆起，使指（趾）端背

面的皮肤与指（趾）甲所构成的基底角等于或大于180°

机理

肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。

常见病

呼吸系统疾病

支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。（举例）

某些心血管疾病

发绢性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。

营养障碍性疾病

吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。

锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。

3肢端肥大症

在青春发育成熟之后（骨髓端已愈合）发生垂体前叶功能亢进，如垂体前

叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨甑

已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生,

肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。

4.足内、外翻

正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻达35。。

若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固

定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及

脊髓灰质炎后遗症。

5.骨折与关节脱位

骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或

听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、

内翻、外展或旋转功能发生障碍。

6.肌肉萎缩

某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力，为肌肉萎缩现象。

常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤，双下肢的部分或全部

肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进

行性肌萎缩。

7.下肢静脉曲张

多见于小腿，主要是下肢的浅静脉（大、小隐静脉）血液回流受阻所致。

特点

静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部

皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。

常见

从事站立性工作或栓塞性静脉炎。

8.水肿

全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。

双下肢非压陷水肿：甲低。

单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻如血栓性静脉炎，淋巴液回流受阻

如丝虫病。

关节

关节是骨骼的间接连接。

关节常由关节面、关节软骨、关节囊、关节腔组成,关节腔内有少量

滑液，

病变时：红、肿、热、痛，关节明显膨大变形、功能障碍，触之有波

动感，提示关节腔积液，膝关节腔积液时检查浮雕试验阳性。

一）形态异常

腕关节形态异常

①腱鞘滑膜炎

腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎、关节结核。

②腱鞘囊肿

腕关节背面或横侧，为园形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂