医院培训课件：《病历书写基本规范》

病历书写基本规范培训

金堂县第二人民医院质控科2010年原卫生部印发《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）本规范自2010年3月1日开始实施金堂县第二人民医院质控科病历文书质量反应了医务人员的综合素质，同时，反应了医疗机构的管理水平和技术水平。1.科研教学、管理提供科学依据；2.医保支付凭证；3.医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；

一、病历文书书写的重要性质控科

二、书写基本要求基本概念病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急）诊病历和住院病历。病历书写：医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写总体要求客观、真实、准确、及时、完整、规范金堂县第二人民医院金堂县第二人民医院质控科

基本要求1.使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划“=”在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采取刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通畅、标点正确。3.一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录金堂县第二人民医院质控科书写权限要求1.病历应当按照规范的内容书写，并有具有权限的医务人员签名。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（本院按实习生管理规定执行）金堂县第二人民医院质控科知情告知要求

对需取得患方书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。※患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；※患者因病无法签字时，应有其授权的人员签字；※为抢救患者，在法定代理人或被授权的人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字；※因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知近亲属，有患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。金堂县第二人民医院质控科三、住院病历书写内容及要求住院病历内容住院病案首页入院记录病程记录特殊检查（特殊治疗）同意书病危（病重）通知书手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影像检查资料病理资料等金堂县第二人民医院质控科入院记录的要求及内容（1）

入院记录指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

分为：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录；※入院记录或多次入院记录应在当患者入院后24小时内完成；※24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；※24小时入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成金堂县第二人民医院质控科入院记录的要求及内容（2）

入院记录一般项目完整：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间(要求精确到分钟）、病史陈述者。

主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

现病史与主诉相关，能反映本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按照时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、病后治疗经过及结果、睡眠饮食等以便情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等；

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。注意：对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。金堂县第二人民医院质控科入院记录的要求及内容（3）

既往史是指患者过去的健康和疾病状况。包括既往一般的健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史。其他包括：个人史、婚育史、月经史、家族史（漏项突出）。辅助检查：应分类按照检查时间顺序记录结果，如在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称及检查号书写入院记录医师签名金堂县第二人民医院质控科病程记录的要求及内容（1）

病程记录——指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等金堂县第二人民医院质控科病程记录的要求及内容（2）

（一）首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。（二）日常病程记录是指住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。病例特点拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）诊疗计划病危患者随时书写病重患者至少2天记录一次病情稳定患者，至少3天记录一次由经治医师或值班医师书写由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，有经治医师签名金堂县第二人民医院质控科病程记录的要求及内容（3）

（三）上级医师查房记录—上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录主治医师查房记录首次时限：入院48小时内内容：查房医师姓名专业技术职务补充的病史和体征诊断依据与鉴别诊断的分析诊疗计划日常查房时限：视病情，至少一周一次内容：查房医师姓名专业技术职务对病情的分析和诊疗意见等时限：首次入院后72小时内。日常查房院内规定一周至少一次，病情变化随时书写。病危要求入院当天查房。科主任或副主任医师查房记录金堂县第二人民医院质控科病程记录的要求及内容（1）其他内容（四）疑难讨论记录（五）交接班记录（六）转科记录（24小时）（七）阶段小结（每月，超30天需大查房记录）（八）抢救记录（抢救结束后6小时内）（九）有创诊疗操作记录（操作完成后及时）（十）会诊记录（院内规定普会24小时内，急会诊10分钟内）（十一）术前小结（十二）术前讨论记录（十三）麻醉术前访视记录（十四）麻醉记录（十七）手术清点记录（十五）手术记录（术后24小时内）（十九）麻醉术后访视记录（十八）术后首次病程记录（参加手术的医生术后即时）（二十）出院记录（出院后24小时内）（二十一）死亡记录（死亡后24小时内）（二十二）死亡病例讨论记录（死亡后一周内）（二十三）病重（病危）患者护理记录（十六）手术安全核查记录金堂县第二人民医院质控科知情告知相关内容（1）手术同意书（术前诊断、手术名称、术中术后可能出现的并发症、手术风险、患方签署意见并签名，经治医师和术者签名等。术中变更手术方式需再次征得家属同意并签字。麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗同意书病危病重通知书医患沟通记录（入院沟通入院、转科后24小时内，病情变化随时沟通，患方签署意见和签名，沟通医师签名金堂县第二人民医院质控科医嘱的要求和内容指医师在医疗活动中下达的医学指令，分长期医嘱单和临时医嘱单；医嘱的内容及起始、停止时间（具体到分钟）应当由医师书写；医嘱下达：内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，医嘱不得涂改；医嘱取消：红笔标注“取消”并签名；口头医嘱：一般情况下不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。金堂县第二人民医院质控科入院后1小时内患者必须对患者进行诊疗。入院8小时内完成首次病程记录，时间精确到分钟。入院24小时内完成入院、再次或多次入院记录，记录时间精确到分钟。入院记录中患方病史确认签字需在入院后24小时内完成。首次医患沟通记录应在入院24小时内完成。首次主治医师查房记录应在患者入院48小时内完成。首次副主任医师查房记录应在入院72小时内完成。四、院内病历书写时限及要求金堂县第二人民医院质控科输血记录要求在输血后即时记录。抢救记录应在抢救结束后6小时内如实补记。手术记录应在手术结束后24小时内由手术者完成，特殊情况下可由一助完成。有创诊疗操作记录应在操作结束即刻记录。入院不足24小时出院或死亡的，可以书写24小时内入出院记录和24小时入院死亡记录。出院和死亡记录应在患者出院或死亡后24小时内书写金堂县第二人民医院质控科普会诊记录一般在48小时内完成。死亡讨论记录要求在患者死亡后一周内完成。住院时间大于30天的要及时书写阶段小结、全科大查房记录。转入记录应由转入科室医师于入科室24小时内完成。术后首次病程记录应在术后即刻完成。病历打印要求：稳定病人满页打印，病危病重病人书写后立即打印输血相关记录：输血相关记录包括，输血前评估记录，输血记录，输血后效果评价记录3个，需在病程记录中按输血前、中、后3个环节书写，输血医嘱查对执行人员双签字。金堂县第二人民医院质控科序号2016年单否乙级项目内容2013年单否乙级项目内容1入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完成入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成2无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者无完全民事行为能力的患者填写成病史陈述者3无体格检查无体格检查4无专科体格检查（按专科要求）无专科体格检查5未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录未能在规定时间内（8小时）完成首次病程记录6首次病程记录无鉴别诊断首次病程记录无鉴别诊断7首次病程记录无诊疗计划首次病程记录无诊疗计划8抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》9无病危（重）通知书无病危（重）通知书四、住院病历评分标准中的单否乙级、丙级项目金堂县第二人民医院质控科10病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录病危、病重、疑难病人无主任（副主任）医师或科室主任查房记录11入院48小时内无主治医师首次查房记录入院48小时内无主治医师首次查房记录12未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录未在规定时间（6小时）内完成抢救病人的抢救记录13无交（接）班记录或交（接）班记录在在规定时间内完成（接班记录24小时）无交（接)班记录或交(接)班记录未在规定时间内完成14转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入转出记录15会诊病人无会诊记录（会诊）会诊病人无会诊记录（会诊单）16输血病人无输血前相关九项检查丙改乙级17无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）无新生儿患者出院记录18病情较重的患者或难度较大的手术（根据本院具体规定）无术前讨论病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论序号2016年单否乙级项目内容2013年单否乙级项目内容金堂县第二人民医院质控科19无按规定手术应经过审批或授权的记录无按规定手术应经过审批或授权的记录20手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主任未审批新增21急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记录新增22手术风险评估表未在术前完成新增23出院记录无出院诊断无出院诊断24出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24小时内完成出院记录未在患者出院后24小时内完成+死亡记录未在患者死亡后24小时内完成25放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书新增26非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书新增27无特殊检查、特殊治疗同意书无特殊检查、特殊治疗同意书序号2016年单否乙级项目内容2013年单否乙级项目内容金堂县第二人民医院质控科28无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书29无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告30在病历中摹仿或代替他人签字或违规涂改病历在病历中摹仿或代替他人签名+违规涂改病历31无临时医嘱单或无术后医嘱无临时医嘱单+无术后医嘱32病历记录缺页病历记录缺页33医疗记录与护理记录不一致新增34未按照相关医保政策要求执行新增取消1.出院诊断填写错误；2.血型填写错误；3.传染病漏报；4.未描述既往病史；5.病重患者未在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录；6.病历书写错误有医疗纠纷的隐患。2013年31条+新增7条序号2016年单否乙级项目内容2013年单否乙级项目内容金堂县第二人民医院质控科序号2016年单否丙级项目2013年单否丙级项目1首页空白首页空白；2无入院记录无入院记录；3非执业医师书写入院记录无上级医师签字新增4首次病程记录无诊断依据首次病程记录无诊断依据；5抗菌药物使用不符合要求（无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物）抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌素；6抢救病人无抢救记录抢救病人无抢救记录；7输血病人无输血治疗知情同意书或签字乙改丙级8实习医生书写的病程记录无本院执业医师审阅、修改并签字实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员的审阅、修改并签名；9新生儿性别错误新生儿性别错误金堂县第二人民医院质控科10